Sepsis
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
Definiciones
Sepsis: presencia (posible o documentada) de una
infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin.
Sepsis grave: sepsis sumada a disfuncin orgnica
inducida por sepsis o hipoperfusin tisular
Choque septicmico: hipotensin inducida por sepsis
que persiste a pesar de la reanimacin adecuada con fluidos.
Hipoperfusin tisular inducida por sepsis:
hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado u
oliguria.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Criterios para
SRIS
Dos o ms de los siguientes criterios:
Temperatura central >38 o <36
FC >90 L x min
FR >20 x min o paCO2 <32 mmHg
Leucos >12 000 o <4000 celulas/mm3 o
>10% bandas
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. America College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Criterios de Sepsis grave
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Conceptos
Sndrome de disfuncin multiorgnica
Definido como la presencia de la funcin alterada
orgnica en un paciente con patologa aguda y
que su homeostasis no puede ser mantenida sin
intervencin
Es la va final de tanto SIRS y sepsis.
Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R. Phillip. Dellinger. Vol 36. No. 1.Lippincott Williams & Wilkins.
Definiciones 2015 Critical Care
Sepsis es la disfuncin orgnica potencialmente
mortal causada por una respuesta desregulada del
husped a la infeccin
Choque sptico es el subgrupo de sepsis en el que
profundas alteraciones circulatorias, celulares
y metablicas se asocian con mayor riesgo de
mortalidad que la sepsis sola.
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
Criterios 2015 Critical Care
SEPSIS: Sospecha de infeccin o documentada y un
incremento agudo mayor a 2 puntos SOFA
(representa disfuncin orgnica)
CHOQUE SEPTICO: Sepsis y necesidad de terapia
vasopresora para mantener una PAM 65 mm Hg y
cifras de lactato > 2 mmol/l (>18mg/dl) en
ausencia de hipovolemia
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
qSOFA
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
Factores de
riesgo
Extremos de la vida (<1 ao y >60 aos)
Pacientes inmunocomprometidos
Presencia de enfermedades subyacentes
Uso previo de antibiticos
Resistencia bacteriana hospitalaria
Procedimientos invasivos
Heridas y traumatismos
Adicciones (alcohol y drogas)
Pronstico: PIRO
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto. GPC. Secretara de
Salud. 2008.
Fisiopatolog
a
Interaccin entre el patgeno y la
respuesta inmune
A nivel local:
Respuesta con flujo de neutrfilos activados y
monocitos
Liberacin de mediadores inflamatorios
Vasodilatacin local
Permeabilidad endotelial aumentada
Activacin de las vas de coagulacin
Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013
Microbiologa
Staphylococcus aureus y Streptococcus
pneumoniae son las bacterias aisladas gram
positivas ms comunes.
Escherichia coli, klebsiella spp, y
Pseudomonas aeruginosa son las bacterias
aisladas gram negativas ms comunes.
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013
Focos infecciosos
Neumona (ms comn, 50%)
Intraabdominal
Infecciones de tracto urinario
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013
Manejo de la sepsis severa y choque
septico
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Reanimacin inicial. Objetivos a las
6 hrs
a) PVC 812 mm Hg
b)PAM 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/h
d) SatO2vc 70% o SatO2vmx 65%
Normalizacin del lactato si este estuvo
elevado.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Es importante medir la TA y el lactato?
Tasa de mortalidad en pacientes septicmicos
Hipotensin y lactato 4 mmol/L (46,1%)
Solo hipotensin (36,7%)
Solo lactato 4 mmol/l (30%)
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign:
Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit
Care Med 2010; 38:367374
Deteccin sistmica de sepsis y mejora del
rendimiento
Deteccin rutinaria de pacientes
gravemente enfermos y posiblemente
infectados en busca de sepsis grave para
permitir la aplicacin precoz del
tratamiento de sepsis
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Diagnstico
Cultivos clnicamente apropiados antes del
tratamiento antibitico si no se causan retrasos (>
45 min) en el tx antimicrobiano.
Mnimo dos conjuntos de hemocultivos (en frascos
aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibitico
Candidiasis invasiva como dx diferencial
Estudios de imagenologa de urgencia
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Es importante el manejo antimicrobiano
inmediato?
Administracin de un antimicrobiano efectivo para patgenos
aislados o sospechosos dentro de la primera hora de hipotensin
documentada est asociado a una tasa de supervivencia
del 79.9%.
Por cada hora de retraso en la administracin del
antimicrobiano en las primeras 6 horas est asociado a una
disminucin de la supervivencia del 7.6%.
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock. Kumar, A. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Tratamiento
antibitico
Antibiticos en la primera hora despus del
reconocimiento de choque septicmico y sepsis severa
El tratamiento emprico inicial incluya uno o ms frmacos
de amplio espectro y con buena penetracin tisular.
El rgimen antimicrobiana debe volver a evaluarse
diariamente con miras a una posible reduccin
Tratamiento emprico combinado para pacientes
neutropnicos con sepsis grave, y con Acinetobacter y
Pseudomonas spp.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
No administrar ms de 3-5 das el tratamiento de
combinacin emprica
Reduccin de dosis segn el perfil de sensibilidad, con el
frmaco ms efectivo
La duracin del tx antimicrobiano se puede extender en casos
especficos
Tx antivrico tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o
choque septicmico de origen vrico
No usar antibiticos en estados inflamatorios no infecciosos.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
Ventilacin mecnica, Volumen corriente: 6 ml/kg. Presin inspiratoria final estable 30 cm H2O. PEEP
>5 cm H20. Posicin semifowler para limitar riesgo de aspiracin. Realizar ensayo de respiracin
espontnea para considerar la extubacin, cuando el paciente est estable.
Mnima sedacin posible.
Control de glucosa 180 mg/dl. Cada 1 o 2 horas hasta que sean estables, luego cada 4 horas. Iniciar
manejo si maneja dos valores consecutivos elevados.
Tratamiento de reemplazo renal y HD han de ser equivalentes en pacientes con sepsis grave e
insuficiencia renal aguda.
Evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinmica o de
reducir los requisitos de vasopresores en pacientes con lacticemia inducida por hipoperfusin con pH
7,15.
Prevencin de TVP con administracin diaria de HBPM SC. Si Creat < 30 ml/min, usar dalteparina u
otra heparina de bajo de metabolismo renal. Dispositivos de compresin neumtica intermitente
cuando sea posible.
Prevencin de lcera gastroduodenal aguda con BH2 o IBP
Nutricin. Administrar alimentos orales o enterales, segn se tolere, en lugar de ayunas completas.
Comenzar con dosis baja y progresar. Enteral vs Parenteral.
Campaa para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
A systematic review and meta-analysis of early goal directed therapy
for septic shock. Angus DC. Int Care Med. 2015.
Pronstico
Mortalidad de 20 a 50%
Caractersticas relacionadas:
Respuesta anormal a la infeccin
Sitio y tipo de infeccin
Tiempo de exposicin
Organismo
Desarrollo de choque
Enfermedades concomitantes
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto. GPC. Secretara de Salud. 2008.
A largo plazo?
Pacientes sobrevivientes de sepsis
frecuentemente presentan
discapacidades fsicas, psicolgicas, y
cognitivas con implicaciones
significantes en la cuestin social y de
salud.
Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional
disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010;304(16):1787-1794.
