TALLER DE TACTO
RECTAL Y MANEJO
DEL PSA
A.M. Pons Ruiz
Algemesi
Junio 2013
TACTO RECTAL
Exploracin Tacto Rectal
Metologa:
Explicacin de la prueba al
paciente
Se debe efectuar con delicadeza
Empleo de guante
Buena lubricacin del dedo ndice
Vejiga vaca
Posicin del paciente: decubito-
supino posibilidad de explorar
tembien abdomen, uretra,
genitales, perine
SETA CON LIMA
til para evaluar el tamao prosttico y ayuda a descartar alteraciones prostticas:
la presencia de cncer prosttico o prostatitis.
Se debe valorar:
Tono esfnter anal.
Sensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas.
Tamao glandular: el crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medio prosttico.
El tacto rectal tiende a subestimar el tamao de la prstata.
La determinacin se realiza segn 4 tamaos I/IV (20-29cc), II/IV (30-49cc), III/IV (50-80cc)
y IV/IV (>80cc).
Consistencia: en condiciones normales fibroelstica, homognea en toda su superficie, si
encontramos algn punto de consistencia ptrea sospechar patologa tumoral.
Lmites: se pueden acotar con nitidez los lmites de la glndula, en caso contrario
sospechar patologa tumoral.
Movilidad: en condiciones normales discretamente mvil, si se encuentra fija sospechar
proceso neoplsico.
Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides...
SETA CON LIMA
SEnsibilidad: dolor a la palpacin.
TAmao: castaa (<30gr pequea/>30gr
grande)
CONsistencia:
- fibroelstica: eminencia tenar
- ptrea: nudillo
LImites: simetra, surco entre lbulos
MOvilidad: normalidad mvil
MANEJO DEL PSA
QUE ES EL PSA?
PSA es una proteasa srica producida casi exclusivamente por las
clulas epiteliales de la prstata
La prstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el
conducto glandular slo una pequea proporcin pasa a la
circulacin
El mecanismo por el que el PSA llega circulacin no se conoce
claramente pero puede estar asociado con trastornos de la estructura
normal y obstruccin de acinos y conductos de la glndula
Por lo tanto existen varias situaciones en las que se pueden alterar los
niveles de PSA (prostatitis, HBP, eyaculacin, CaP, ITU)
VALORES DELPSA
Habitualmente se considera como normal los valores por debajo de 4
ng/ml, aunque no hay un punto de corte para que el PSA elimine por
completo la posibilidad de encontrar un cncer de prstata entre los
considerados valores normales (25% CaP tienen PSA< 4; valor alto d PSA
no significa CaP)
PSA Riesgo de biopsia positiva
00,5 ng/mL 6,6%
0,61 ng/mL 10,1%
1,12 ng/mL 17,0%
2,13 ng/mL 23,9%
3,14 ng/mL 26,9%
Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a
todo varn mayor de 50 aos por un evidente efecto de sobrediagnstico
y sobretratamiento.
Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su
interpretacin.
Los valores normales varan con la edad. Los hombres de edad avanzada
presentan cifras de PSA ligeramente ms altas que los hombres ms jvenes.
Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga ms de
50 aos (o antes, a los 40-45 aos, si hay antecedentes familiares de CaP).
El nivel alto de este antgeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de
desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prosttico y no es
especfico de CaP.
Otros cuadros clnicos, adems del cncer, pueden hacer que los niveles del PSA
se eleven: la HBP y la prostatitis.
Un PSA > 10 obliga a la realizacin de una biopsia
guiada por ecografa.
Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y
velocidad del PSA (VPSA).
Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP.
Pero un cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere
malignidad y obliga a practicar una biopsia.
Un aumento del PSA>0,75 ng/ml/ao, tambin sugiere
CaP.
Los hombres ya diagnosticados de cncer de prstata,
que presentan una velocidad de PSA > 2,0 ng/ml/ao,
tienen 9,8 veces ms probabilidades de morir de cncer
de prstata que los que presentan una velocidad de
PSA < 2 g/ml/ao.
PSA > 20: probabilidad de existencia de metstasis.
Factores que modifican los valores de PSA
De forma significativa No significativo
Prostatitis Tacto rectal
Retencin de orina Eyaculacin
Masaje prosttico (recomiendan 24-48
Biopsia hs abstinencia sexual)
Cateterismo uretral
HBP
CaP
Nuevo concepto: PSA nadir
Cifra de PSA para control evolutivo patologa.
Valor de PSA mas bajo tras una intervencin quirrgica o
medica.
Suele ser la mitad del valor inicial previo a la intervencin y se
debe medir tras 3-6 meses de esta.
Sobretodo se refiere a intervencin quirrgica y tratamiento
mdico con inhibidores de la 5AlfaReductasa (dutasterida).
La variacin de el PSA nadir es ms sensible y predictivo que el
primer valor que tuviera el paciente previo a la intervencin
medica o quirrgica.
Ejemplo: paciente intervenido con PSA nadir 2.3 que > 2.8 mas
predictivo que el paciente tuviera un PSA 1 absoluto de 10.
Ej: pacientes tratados con I5AR (dutasterida)
En los pacientes tratados con inhibidores de 5ARs las cifras de PSA se
reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo
tanto se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en estos pacientes
para conocer la cifra real de PSA. La cifra obtenida mantiene la
sensibilidad y especificidad del PSA.
Posteriormente, y de forma regular, se recomienda monitorizar los
valores de PSA (6-12 meses). Cualquier aumento confirmado del
nivel ms bajo de PSA durante el tratamiento, podra indicar la
presencia de cncer de prstata o la posibilidad de un
incumplimiento del tratamiento y se debe evaluar cuidadosamente,
incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad
en hombres que no se encuentren en tratamiento con el frmaco.
UTILIDAD DEL PSA
No solicitar valores de PSA como norma general (no screening):
varones entre 50-65 aos que presenten sintomatologa de tracto
urinario inferior (STUI).
Pacientes mas jvenes (40-45) con antecedentes familiares de
primer grado de CaP incluso asintomticos (screening).
(mayor riesgo si CaP antes de los 60 aos, dos o mas familiares 1grado afectados o tres generaciones seguidas)
Pacientes de raza afroamericana (triplican el porcentaje de CaP).
Pacientes con STUI: PSA como indicador de volumen prosttico
1.5 ng/ml se corresponde con vol. prosttico de 30cc, es un factor
de progresin de la HBP y puede ser til para decidir algunos
tratamientos. Por esto se usa el PSA en el diagnostico de la HBP.
No se recomienda el uso del PSA sin un tacto rectal que lo
acompae.
DETECCION PRECOZ DEL CaP
No despistaje poblacional con cifras de PSA en
varones asintomticos sin AF.
Informar sobre riesgos y beneficios de medida del
PSA y solicitar consentimiento informado.
Varones mayores de 75 aos con una esperanza
de vida < 10 aos no se recomienda realizar
estrategia diagnostica precoz.
Deteccin precoz en pacientes de alto riesgo:
- varones con AF 1grado CaP (riesgo mayor si CaP
antes de los 60 aos, 2 o mas familiares de 1
grado afectados o tres generaciones
consecutivas)
- varones afroamericanos (empezar a los 45 aos)
QUE DEBEMOS TENER EN
CUENTA CUANDO
VALOREMOS UNA CIFRA DE
PSA EN UN PACIENTE?
1. Importancia
fundamental del tacto
rectal
2. Edad del paciente
3. Volumen de la
prstata (por
ecografa, si est
disponible, o por
tacto rectal)
4. PSAs previos.
5. Situaciones especiales
