HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Definicin
Prdida hemtica PROXIMAL al ngulo de Treitz.
Urgencia potencialmente grave.
Causa mas frecuente de hospitalizacin en patologa digestiva.
Incidencia anual: 50-150 casos por 100 000 habitantes.
Mortalidad: edad avanzada, enfermedades concomitantes y
hemorragias recurrentes.
Clasificacin
HDA NO VARICEAL HDA VARICEAL
lcera pptica Complicacin ms severa de Hipertensin
Lesiones agudas de la mucosa Portal
Esofagitis Mortalidad 25 - 30%
Sd. de Mallory-Weiss
Neoplasias
Angiodisplasias
Lesiones vasculares
Etiologa
Etiologa Frecuencia (%)
lcera pptica gastrodudodenal 40-50
Varices esofagogstricas 15-25
Erosiones gstricas y duodenales 10-15
Sndrome de Mallory-Weiss 5-15
Esofagitis 5-10
Tumores 3-4
Angiodisplasia 2-3
Enfermedad de Dieulafoy 1-2
Sndrome de Mallory- Weiss
Una o varias laceraciones longitudinales en la unin esofagogstrica.
Por vmitos, arcadas, tos vigorosa.
Manifestaciones: hematemesis de sangre fresca despus de vmitos
alimentarios y biliosos.
Si el desgarro rompe arteriola submucosa: hemorragia abudante.
lcera o lesin de Dieulafoy
Causa de HDA en 1-4.5% aumenta en mayores de 65 aos.
Manifestaciones: hematemesis de sangre fresca despus de
vmitos alimentarios y biliosos.
Vaso arterial muy superficial de calibre importante que comprime la
mucosa, cuya erosin conlleva a la hemorragia (masiva y recurrente).
Frecuente: estmago (cuerpo y parte alta), duodeno, esfago distal
nfrecuente: intestino delgado y colon.
Hemangiomas
Ectasia vascular
Lesiones vasculares Enfermedad de Osler-Weber-
Rendu
Enf. Osler-Weber-
Hemangiomas Ectasia vascular
Rendu
Poco frecuentes} Estras Autosmica
Son cavernosos congnitas del dominante
Endoscopia:rojo-azul antro Telangiectasias en
Ulceracinhemorragia piel y mucosas
Antro:
estmago en Malformaciones
A-V viscerales
sandia
Resangrado
frecuente
Cuadro clnico Hemorragia?
Antecedentes patolgicos Exploracin fsica
Hematemesis
Hbitos nocivos Melena
Palidez piel y mucosas
Ingesta de frmacos Signos de
gastrolesivos, hiporperfusin
antiagregantes, perifrica
anticoagulantes orales Masas abdominales
Dispepsia Visceromegalias
lcera gastroduodenal Ascitis
Hepatopata crnica Tacto: melenas
Hematoquecia Enterorragia
Situacin
hemodinmica
PA
FC
Diuresis
VALORACIN DIAGNSTICA
En todo paciente con HDA debe evaluarse:
- Grado de repercusin hemodinmica (PA, FC)
- Valoracin de los signos y sntomas de compromiso hemodinmico
(sudoracion, palidez, oliguria, etc.)
En pacientes inestables
Estabilizacin hemodinmica mediante
perfusin de soluciones cristaloides,
expansores de volumen
Correccin de la anemia mediante derivados
hemticos deben ser las primeras medidas
terapeticas
Montero Prez, Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias, Crdoba. emergencias 2002;14:S19-S27
Correccin de la anemia y de las alteraciones de la coagulacin
La indicacin de transfusin
-La comorbilidad de base
-El grado de repercusin hemodinmica
-El riesgo de recidiva
-La existencia de sangrado activo.
Las guas internacionales recomiendan indicar transfusin con una cifra de hemoglobina <
70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l.
Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad CV tienen peor tolerancia a la anemia. En
este caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hb seria tambin
aplicable a los pacientes con hemorragia activa.
Se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin (mediante la utilizacin de plasma
o crioprecipitados)
No hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacion en
pacientes con cociente internacional normalizado (INR) en el rango terapeutico (1,5-3)
Loren Laine, MD and Dennis M. Jensen, MD. Management of Patients With Ulcer Bleeding. nature publishing group. Am J Gastroenterol
2012; 107:345360
Gastroscopia: valoracin diagnstica y teraputica inicial
Medida previa a la gastroscopa
La infusin intravenosa de eritromicina (250 mg ~ 30 min antes de la endoscopia)
debe ser considerado para mejorar el rendimiento de diagnstico y disminuir la
necesidad de repetir la endoscopia.
51 pacientes recibieron eritromicina y 54 placebo. Un estmago limpio fue encontrado ms
a menudo en el grupo de eritromicina (82% vs 33%; p<0,001). Esta diferencia permaneci
significativa en pacientes con cirrosis. La eritromicina acort la duracin de la endoscopa
(13,7 vs 16,4 minutos en el grupo placebo; p=0,016) y redujo la necesidad de una segunda
endoscopa (6 vs 17 casos; p=0,018). La longitud de la estada hospitalaria y las unidades de
sangre transfundida no difirieron en forma significativa entre los grupos. No hubo
complicaciones.
El tto previo con IBP a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas
endoscopicos. Si la endoscopia se retrasa o no se puede realizar, se recomienda IBP por
va intravenosa para reducir el sangrado mayor (recomendacin condicional).
Frossard JL , Spahr L , Queneau PE. Eritromicina infusin en bolo intravenoso en la hemorragia digestiva alta aguda: un controlado,
aleatorizado, doble ciego. PubMed Medline. Gastroenterologa. 2002 Jul; 123 (1): 17-23.
Endoscopia digestiva alta (EDA):
- Procedimiento ms preciso en el diagnstico etiolgico de la HDA:
Establece la causa con una sensibilidad que vara entre el 90 y el 95% y una
especificidad de casi el 100%.
Proporciona datos pronsticos, basados en la presencia de signos predictivos de
sangrado o de reciente sangrado.
Permite una actuacin teraputica.
Los pacientes con HDA generalmente debe someterse
a endoscopia dentro de las 24 h del ingreso
- En pacientes con sndrome coronario agudo o con sospecha de perforacin puede
ser necesario diferir la endoscopia.
- Endoscopia muy precoz (< 12 h) podria inducir estancias mas cortas y costes mas
bajos y reducir la necesidad de transfusion y la estancia hospitalaria en pacientes
con signos de hemorragia grave.
VALORACIN PRONSTICA
Las mas conocidas son las de
Rockall y la de Blatchford.
La escala de Blatchford utiliza
datos clinicos y de
laboratorio, mientras que la
escala de Rockall incluye
tambien variables
endoscopicas.
Criterios para el alta precoz son:
Ulcera de base limpia o mancha de hematina
Estabilidad hemodinamica
Ausencia de enfermedades graves
Fcil acceso al hospital
Adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.
Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y
mortalidad tras el tratamiento endoscpico son:
a) Clnicos
Edad avanzada, comorbilidad grave y shock Hipovolemico
a) Endoscpicos
Causa del sangrado
Ulceras de tamao superior a 2 cm
Hemorragia activa en al momento de la endoscopia
TRATAMIENTO
Tratamiento endoscpico
El 80% de las HDA cede de forma espontanea.
20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrgica
La probabilidad de recidiva hemorrgica puede predecirse a partir de los
estigmas endoscpicos de alto riesgo descritos por Forrest.
El tratamiento endoscpico reduce significativamente la probabilidad de
recidiva, la necesidad de cirugia urgente y la mortalidad.
Ponce Garca. Tratamiento de las enfermedades Gastroenterologicas.3era Edicin. Elsevier. Asociacin Espaola de Gatsroenterologa.
211:97-107
Tratamiento Medico
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen
una eficacia limitada y son inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en
ningn caso en la HDA no varicosa.
Tras la terapia endoscpica, en pacientes con estigmas endoscpicos de alto
riesgo es necesario administrar IBP por va intravenosa.
Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrgica, la necesidad de
ciruga y la mortalidad.
La dosificacin recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de
perfusin intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.
Tras el tratamiento IV debe administrarse un IBP a dosis estndar por VO
durante, como mn. el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera (4
semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica).
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ngulo de Treitz. El
espectro clnico es amplio debido a que involucra diferentes etiologas y vara desde
una trivial hematoquezia hasta a una hemorragia exanguinante
La HDB representa aproximadamente el 20% de
todos los casos de hemorragia digestiva
La incidencia se estima en aproximadamente 20
casos por 100.000 habitantes cada ao.
Un estudio reciente de base poblacional
realizado muestra que la HDB se asocia a una
mayor mortalidad que la hemorragia digestiva
alta (HDA) (8,8% HDB versus 5,5% HDA), a
hospitalizaciones ms prolongadas y a una
mayor utilizacin de recursos sanitarios que la
HDA.
Barnert J, Messman H. Management of lower gastrointestinal tracdt bleeding. Best Pract Clin Gastrenterol. 2008; 22:295 - 312
ETIOLOGA
En nios y jvenes las causas ms habituales son el
divertculo de Meckel, los plipos juveniles y la enfermedad
inflamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos
los divertculos y la angiodisplasia de colon son las causas
ms comunes.
El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal,
y se estima que slo un 10% se localiza en el
intestino delgado.
Aproximadamente en un 10% de casos no se
consigue establecer el diagnstico de certeza.
