Dr.
Oscar Jesus Choquecallata Mamani
Las membranas ovulares estn
compuestas por la unin del:
AMNIOS Y CORION
Delimitan la cavidad
amnitica
Estn en intimo contacto
hacia las 15 o 16 semanas
del desarrollo embrionario
MEMBRANAS OVULARES
constituidas
AMNIOS CORION
Origen ECTODERMICO
AVASCULAR 0.06 0.12 mm
0.05 mm Formado por 3 capas:
Formado por 5 capas: 1. RETICULAR
1. EPITELIO 2. MEMBRANA BASAL
2. LAMINA BASAL
3. CAPA
3. CAPA COMPACTA
4. FIBROBLASTICA TROFOBLASTICA
5. INTERMEDIA O VASCULAR
ESPONJOSA
MEMBRANAS OVULARES
FUNCIONES
1. Sntesis y secrecin de molculas
2. Recepcin de seales hormonales
maternas y fetales
3. Homeostasis y metabolismo del LA
4. Proteccin frente a infecciones
5. Preservacin temperatura
6. Proteccin ante traumatismos
abdominales maternos
La RPM se define como la solucin de continuidad
del las membranas ovulares antes del inicio del
trabajo de parto
2.7 17% de embarazos, correspondiendo el
20% de gestaciones pretermino
Segn el tiempo transcurrido y su ubicacin
1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1
2 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PRETERMINO
3 RUPTURA PREVIABLE DE MEMBRANA
4 RUPTURA PROLONGADA DE
MEMBRANA
5 PERIODO DE LATENCIA
6 PERIODO DE INTERVALO
1 2
RPM
RPM BAJA COMPLETA
RPM
RPM ALTA INCOMPLETA
LA RPM ES UN FENOMENO MULTIFACTORIAL
EN LA QUE ESTAN IMPLICADOS DIVERSOS
FACTORES
Colgeno y la elastina
mantencin integridad de la
membrana corioamnitica
Colagenasa actividad ltica
Sistemas enzimticos proteolticos Otros:
Elastasa de neutrfilos,
metaloproteasas,
Cascada de activacin del plasmingeno
gelatinasa,
y metaloproteinasas de la matriz (MMP)
proteoglucanasa y
cisteinaproteinasas.
MECANISMO GENERAL CONDICIONES ASOCIADAS
Vaginosis bacteriana
Infecciones cervico-vaginales
Incompetencia cervical
INFECCION ASCENDENTE
Compromiso inmunitario
DIU
Coito
Embarazo gemelar
Polihidroamnios
SOBREDISTENCION UTERINA
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos
MECANISMO GENERAL CONDICIONES ASOCIADAS
Metrorragia
TROMBOSIS E ISQUEMIA Tabaquismo
DECIDUAL Trombofilia
Hipertensin y diabetes
Desordenes del tejido conectivo
DEFECTO INTRINSECO DE LAS (Ehlers-Danlos)
MEMBRANAS Deficiencias nutricionales
Procedimientos invasivos
TRAUMA Traumatismos abdominales
Accidentes
INFECCION MATERNA
Factor etiolgico primordial en la patognesis de
RPM
Los microorganismos mas frecuentes son:
Neisseria gonorreae
E. Coli
Estreptococos del grupo B
Estafilococo dorado
Bacterioides sp
Tricomona vaginalis
Chlamydia trachomatis
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma hominis
Liberacin de proteasas
colagenasas y elastasas.
Infeccin
Cervicovaginal o
intrauterina
Vas de infeccin
Ascendente Hematgena Canalicular
Procedimient
(prximos al canal (transplacentaria) (Tubaria)
os invasivos
cervical
Liquido amnitico
Vaginosis
Alteracin del ecosistema vaginal, en la que
existe:
- Multiplicacin notable de grmenes
potencialmente patgenos (Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma)
- Disminucin significativa de Lactobacillus
Un pH vaginal > 4.5
aumenta el triple de riesgo de RPM
Incompetencia cervical
La presencia de dilatacin cervical
con
Gran exposicin de las
membranas a la flora vaginal
Reaccin de tipo cuerpo extrao
por el material de sutura en su
tratamiento
Procedimientos prenatales
especiales
Anmiocentesis (1.2 %)
cordocentesis
Biopsia de vellosidades coriales
(0.7%)
Exploraciones cervicales
aumentan el riesgo de:
estimular la sintesis de PG
Contaminacion bacteriana
Dficit nutricionales
Importante en el metabolismo colageno
Vitamina C
Concentracin adecuada >= 0.6 mg/dl
Esencial en muchos procesos enzimaticos
Maduracion del colageno y produccion de
Cobre
elastina
Zinc Importante en la actividad antimicrobiana y
antiviral en el LA
Tabaquismo
afecta el estado nutricional global
disminuye el A. ascrbico
Altera la inmunidad materna
Favorece la quimiotaxis de neutrofilos
que secretan ELASTASA
INACTIVA Alfa 1 Antitripsina (A1AT)
Coito
- RPM 11 veces mas frecuente en casos
de coito reciente y se ha asociado a
corioamnionitis
- Enzimas proteoliticas seminales
- Transporte intrauterino de bacterias
a traves de los espermatozoides
Parto prematuro previo
riesgo de 2 a 3 veces mayor de presentar
RPM pretrmino que partos previos de
trmino.
DIAGNSTICO
Clnica
Salida de lquido amnitico transvaginal.
Perdida brusca
Aspecto transparente u opalescente.
Altura Uterina es menor que en los controles
previos y las partes fetales se palpan con facilidad
Diagnstico
Exmenes complementarios
Bsico de prenatal
Compresin manual del
Especuloscopa
abdomen materno
Cristalizacin de hojas de helecho
Presencia de LA en el contenido de fondo
de saco vaginal posterior
Sacar muestra de liquido, se extiende en
portaobjeto y se deja secar
Observar al microscopio
pH del fornix vaginal posterior
pH vaginal: 4.5 5.5
pH LA: 7 7.5
viraje a azul en papel de nitrazina,
al ser expuesto a pH > de 7
Evaluacin ultrasonografica
Disminucin del volumen del LA
Importante descartar otras
causas de oligoamnios
Inyeccin intramnitica de colorantes
azul de Evans o ndigo Carmn
Nuevos Mtodos de Diagnostico
AMNISURE
es un ensayo de inmunocromatografa de un
paso
ANTICUERPO ANTIGENO
AMNISURE PAMG-1
Sensibilidad: 99%
Especificidad: 100%
VPP: 100%
VPV: 99%
Cousins et al, Am J Perinat, 2005
Paso Uno: Torunda Vaginal
(5 a 7 cm de profundidad).
Paso Dos: La torunda luego se sumerge en el vial con solvente durante un
minuto.
Paso Tres: La tira reactiva se sumerge en el vial que contiene la sustancia
extrada de la torunda por el solvente.
Paso Cuatro: Remueva la tira reactiva despus de ~5 minutos.
No hay Rotura
S hay Rotura!
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Ubicacin: Columbia U, Dept Ob/Gyn Fecha: principio de ao 2005 Paciente: MR#XXXX Edad gest: 25 sem.
Mujer con 25 semanas de gestacin entra a la Unidad de Partos del Hospital de Columbia. Quejas: contracciones,
secreciones vaginales aumentadas, sospecha de Rotura prematura de membranas fetales pre-trmino (RPMP).
La mujer primero es revisada mediante ultrasonido y diagnosticada con oligoamnios (bajo nivel de lquido
amnitico). La mujer luego es revisada con el procedimiento clnico rutinario de 3 pruebas: Nitrazina (pH),
Cristalizacin, Pooling. La Nitrazina y el Pooling estn positivos, lo que junto con el ultrasonido establecen un
diagnstico positivo para RPMP (Rotura prematura de membranas pre-trmino). Debido a la edad gestacional
temprana, se hospitaliza, y la administracin de antibiticos, tocolticos y corticosteroides es estudiada, con la
induccin de labor de parto ms adelante.
Antes de proceder, los mdicos realizan a la mujer la Prueba de AmniSure para RPM. La prueba Amnisure
resulta NEGATIVA! La discrepancia resultante entre los procedimientos diagnsticos de rutina prevalentes y la
nueva tecnologa AmniSure, inducen a los mdicos a sugerir que la mujer se realice una Amnioinfusin de ndigo de
carmn, que brinda resultados 100% fiables pero es muy invasiva. La mujer accede a realizarse el procedimiento,
el cual resulta negativo, descalificando el diagnstico de RPM!
Conclusin: AmniSure demostr su capacidad para proveer un diagnstico certero, a tiempo y no invasivo de un
caso complicado de sospecha de RPMP, mientras que los otros mtodos usados de rutina fallaron. Tal capacidad
puede economizar costos significativos de hospitalizacin innecesaria y administracin de medicamentos caros y sin
justificacin.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
FRECUENCIA CARACTERISTICA
Flujo vaginal blanco amarillento,
LEUCORREA Frecuente
infeccioso, asociado a prurito.
Frecuente en 2 mitad del
INCONTINENCIA embarazo, especialmente en
Frecuente
URINARIA multparas (por relajacin perineal
y rectocistocele). Descartar ITU.
ELIMINACIN Fluido mucoso, a veces algo
Frecuente
TAPN MUCOSO sanguinolento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
FRECUENCIA CARACTERISTICA
Prdida brusca de lquido cristalino
ROTURA DE por vagina. Al examen se observa
Infrecuente
QUISTE VAGINAL cavidad pequea en paredes vaginales
(raro).
HIDRORREA Primera mitad del embarazo.
Infrecuente
DECIDUAL Secrecin serosa con o si sangre
ROTURA DE Raro; de espacio virtual entre corion
BOLSA Infrecuente y amnios; se produce por
AMNIOCORIAL delaminacin de este ltimo.
CONDUCTA
Antes de iniciar cualquier esquema de manejo
deben tenerse en cuenta las indicaciones absolutas
para interrumpir el embarazo de una paciente con
RPM
Considerar:
EDAD DEL EMBARAZO
Maduracin pulmonar
VITALIDAD FETAL
PRESENCIA O NO DE INFECCION
CONDICIONES OBSTETRICAS
CAPACIDAD DE LA UNIDAD NEONATAL
EDAD DE 36 O MAS SEMANAS
Interrupcin del embarazo
va vaginal
cesrea
Dependiendo de las condiciones obsttricas
EDAD DE 32 A 35 SEMANAS
1. Maduracin pulmonar e interrupcin del
embarazo a las 48 horas
2. Antibioticoterapia segn criterio mdico
3. Hemograma diario y protena C reactiva
4. Prueba de bienestar fetal.
EDAD DE 28 A 32 SEMANAS
1. Hemograma diario, VES y PCR.
2. Tocolticos segn criterio medico mximo
durante 48 horas para maduracin pulmonar
en ausencia de parmetros infecciosos.
3. Maduracin pulmonar.
4. Interrupcin del embarazo de preferencia por
cesrea (segmento corporal).
5. Control del RN en Neonatologa.
EDAD MENOR DE 27 SEMANAS
1. Mal pronstico.
2. Mismo tratamiento de edad de 28
a 32 semanas.
COMPLICACIONES FETALES
Prematurez e infeccin
Sndrome de dificultad respiratoria
Frecuente en gestaciones < 34 sem
Infeccin neonatal 1 25% de casos de RPM
Asfixia perinatal
Embarazos en los que RPM se produce
Hipoplasia pulmonar antes de las 24 semanas
Deformidades ortopdicas
COMPLICACIONES MATERNAS
CORIOAMNIONITIS
Infeccin intraamniotica
Presencia de grmenes en LA (estril)
Dx Clnico
Fiebre: >38 axilar + 2 de los siguientes criterios
- taquicardia materna
- Leucocitosis >15.000/mm3
- Taquicardia fetal
- Sensibilidad uterina
- LA purulento o de mal olor
Tratamiento
Interrupcin del embarazo
Antibioticoterapia
La administracin de antibiticos debe ser teraputica y no
profilctica
1. Ampicilina IV 1 g/6h
+ Gentamicina 60-80 mg/8 h
Penicilina IV 4-5 millones UI/6h
2. Clindamicina 900 mg/8h IV + gentamicina 60-80 mg/8 h
Cesrea aadir
clindamicina, 900/8h IV o metronidazol 500 mg/8-12 h
para cubrir anaerobios
