PRESENTACION DE
CASO CLINICO
CURSO: MEDICINA INTERNA DERMATOLOGIA
ALUMNO: SUAREZ FALLA EDUARDO
Datos del paciente
Cama: N 124
Nombre: Maria Caceda de Vasquez
Edad: 81 aos
Sexo: Femenino
Casada, de secundaria completa, Ama de Casa
Naci en Chepen y reside en Nvo Chimbote (1ero de Mayo)
fecha de ingreso a Hospitalizacin: Jueves: 31/08/17
Fecha de entrevista: 5/09/17; Hora: 12: 10pm
Molestia principal: Vomitos (Post Comidas) y Escleras amarillas.
PACIENTE REFIERE QUE HACE 2 MESES (Ingreso) presenta vmitos
despus de las comidas, acompaado de dolor en hiponcondrio y
flanco derecho al sentarse o inclinarse, adems intermitentemente
presenta coloracin amarilla en los ojos durante ese tiempo
Sus familiares refieren que la pcte orina cargado, acompaado de
malestar general y perdida de apetito y peso (3kg aprox. Durante ese
tiempo)
Por lo cual los familiares deciden traerla de EMG al HREGB.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos: Inmunizaciones: SI (niez)
1. COLELITIASIS ( 2 aos) Adultez (no refiere)
QUIRURGICOS
1. COLECISTECTOMIA ( 1 7m)
Transfuciones, RAM, CSR, HN:
No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE
Signos vitales
Fc: 88
Fr:16
T: 36.5
Pa: 110/700
Peso: 57kg
Talla 1.60m
Imc: 22.3
REVISION POR SISTEMAS
1. Examen general: pcte areg, areh, aren, ventilando espontneamente .
2. SIST. TEGUMENTARIO : Normotermico, Ictrico; TCSC: no present edemas
3. SIST. LINFATICO: No se visualizan, ni se palpan adenomegalias.
4. CRANEO: Normocefalico, simtrico
5. CARA: Ojos: Escleras Ictericas (+++/+++), fotoreactivas e isocoricas; Nariz y Boca: Conservados.
6. CUELLO: mvil, cilndrico, sin presencia de adenomegalias.
7. AP. RESPITATORIO: BP del MV en ACP, no Rales.
8. AP. CV: RCRR, NO SOPLOS, No se palpa choque de punta
9. ABDOMEN: Globuloso, B/D, RHA (+), Dolor a la palpacin superficial y profunda en
Hiponcondrio y Flanco derecho
10. Urogenital: PPL (-) , PRL (-)
11. MUSCULO ESQUELETICO: Tono y fuerza muscular conservado
12. SIST NERVIOSO: LOTEP ECG (15puntos) (RV: 5pt, RO= 4p, RM= 6p), no signo de focalizacin.
ANALITICA LABORATORIAL
QS. DIA: 31/08/17
1. GLUCOSA: 131mg/dl
2. UREA: 22mg/dl
3. CREATININA: 0.4mg/dl
4. TGO: 520 U/L; TGP: 440 U/L; HIPERTRANSAMINEMIA
5. BT: 12.8mg/dl, BD: 6.6mg/dl, HIPERBILIRRUBINEMIA pred. D
6. FA: 691 U/L
7. PT: 6.5 ; Alb: 3.3
HEM.
1. Hb: 13.5 g/dl
2. Hto: 42%
3. Leu: 9600 mm3 ; S: 76%, L: 21% VN:
4. Plaq.: 230 000 mm3 TGO: Hasta 34
UROANALISIS TGP: hasta 36
1. C: Ambar Transparente; D: 1.030 FA: hasta 125
2. GLUCOSA (-), Prot. (+), Pig. Bil (+), Nitritos (-), Cetonas (-). BT: 0.1 1.2
BD: 0 0.30
3. Cel. Epiteliales: Leu: 2 3 x C; Hb: 0 1 xC; No Germenes.
ANALITICA LABORATORIAL (seguimiento)
DIA: 2/09/17
Quimica Sanguinea AGA
BT: 13.4mg/dl pH: 7.45
BI: 5.7 mg/dl pCO: 38.4
TGO: 166 U/L
HCO3: 26.5
TGP: 75 U/ L
Na: 138 mmol/L
Prot. T: 6.7
Alb: 2.8 K: 3.97 mmol/L
FA: 593 U/L Ca: 1.22 mmol/L
LDH: 362 Cl: 99 mmol/L
MARCADORES TUMORALES
ALFA FETOPROTEINA (APP) SUERO: 3.90ng/mL VN: <9.5
Ag CARCINO EMBRIONARIO (CEA): 5.30 ng/mL VN: <5.8
CA 19-9: 783 U/ml VN: <37
CA 19-9 se comporta como una determinante Ag asociado a:
o CANCER GASTROINTESTINAL
o CANCER DE PANCREAS
>130 U/ml (60-92%) aparecen segn el grado de diferenciacin y
extensin tumoral.
20% Hepatitis, 30% de Cirrosis, 20% Colelitiasis aumentan este
marcador.
PRUEBAS DE IMAGEN
Informe ecogrfico (2/09/17) Informe Tomogrfico (5/09/17)
1. Esteatosis heptica. 1. Lesiones qusticas de probable
2. Quiste heptico simple. origen biliar en ambos lbulos
hepticos
3. Pared gstrica engrosada.
2. COLEDOCOLITIASIS, condiciona
4. Meteorismo incrementado. SD obstructivo Biliar
5. Dilatacin de vas intra y 3. Pequeo Quiste en glndula
extrahepticas. suprarrenal del Lado izquierdo.
Problemas de salud
1. SD ICTERICO
2. HIPERBILIRRUBINEMIA
3. HIPERTRANSAMINEMIA
4. AUMENTO DE MARCADOR TUMORAL CA 19-9
HIPOTESIS DIAGNOTISCA
NM DE VIAS BILIARES
Plan teraputico hospitalario
Reposo en cama con cabecera 30
Dieta blanda
Cfv c/8h
Dextrosa al 10% x 1000
Clna 20% 2 amp
Ranitidina 50mg ev c/8h
Metoclopramida 10mg EV c/8h
