Trombocitopenias
Capitulo 19 Equipo #5
Introduccin
Megacariocitos
Discoide, 1-3 micras
7-10 das
160- 280 x 109/L
TPO
IL-6 y 11
SCF
Hemostasia
Produccin insuficiente
VN: 150 450 x 109/L
Aumento destruccin
Distribucin y almacenamiento
inadecuados.
Purpura ?
Por produccin insuficiente
Origen congnito Origen adquirido
Aplasia pura de serie megacariocitica
T. Congnita amegacariocitica
A quimioterapia, radioterapia y otros frmacos
T. Con ausencia de radio A infecciones virales
Asociada al sndrome de Bernard-Soulier A consumo de alcohol
A deficiencia de c. Flico y Vit. B12
Asociada a la mutacin del gen MYH9
A deficiencia de hierro
Asociada al Sndrome De Wiskott-Aldrich A infiltracin de la medula osea
A sndromes mielodisplasicos
A sida
A anemia aplasica adquirida y HPN.
Datos Sntomas Diagnosticar Diferenciar Tratamiento
Hemorragia
intracraneal
Autosmica MO ausencia o TIP o TCPH
Riesgo de
T. Congnita recesiva megacariocitos trombocitopenia T. GR, plaquetas,
Anemia
amegacariocitica Mutaciones gen aloinmunitaria antifibrinoliticos
aplasica,
Grave al 1er da N c-MPL (R-TPO) neonatal y antibiticos.
mielodisplasias
o leucemia.
Ausencia radio
tamao y
Malformaciones T. plaquetas
nm.
10 a 100 x10^9 Estatura corta graves.
Megacariocitos
T. Con ausencia Anormalidades TCPH
Bloqueo seal -
de radio (TAR) Mejora en la faciales, renales refractarios
TPO
infancia y cardiacas. Agonistas TPO
Anormalidades
Alergia a la EPO + IL-6
1q21.1
leche
Trombocitopenia.
Asociada al sndrome de Bernard-Soulier
Factor de Von Willebrand.
Autosmica recesiva GP Ib-IX Trombina
Factores XI y XII
Trombopoyesis
Plaquetas gigantes y disfuncionales. Adhesin plaquetaria
Macrotrombocitopenia 20 x10^9 o normales
DIAGNOSTICO:
Agregacin Ristocetina
TS y PFA 100 prolongados.
Citometra flujo
TRATAMIENTO:
Anticonceptivos orales,
desmopresina, t. plaquetas, factor
VII, agentes antifibrinoliticos,
geolfoam y octtreotida, TCPH y
terapia gnica.
Trombocitopenia.
Asociada a la mutacin del gen MYH9
Anomala de May-Hegglin
22q12-13v
Sndrome de Fechtner, Sebastian y Epstein.
Miosina no muscular
Falta maduracin de las plaquetas
DIAGNOSTICO:
Plaquetas gigantes y cuerpos de Dohle
Agregacin anormalidades
(leucocitos). menores
Megacariocitos normales Respuesta alterada al colgeno.
Trombocitopenia inmunitaria
Lesiones glomerulares
Problemas de audicin
TRATAMIENTO:
Cataratas
Soporte transfusional
Tendencia a sangrados
Desmopresina + ac. tranexamico
Trombocitopenia.
Asociada al Sndrome de Wiskott- Aldrich
Ligada X. Microtrombocitopenia
Def. Linfocitos T
Infecciones recurrentes
Eccema
Riesgo enf. Autoinmunitarias
destruccin plaquetas fosfatidilserina
Trombopoyesis ineficaz < 50 x10^9
Dficit funcional
TRATAMIENTO:
TCPH eleccin grave
Apoyo transfusional con plaquetas
Antibiticos, esteroides, esplenectoma y
terapia gnica.
Aplasia pura de serie megacarioctica
* Trombocitopenia por
supresin Asociada a enfermedades
autoinmunitaria sobre autoinmunitarias y puede
Tto.: Ciclosporina y
megacariocitos preceder al desarrollo de
globulina antitimocito
anemia aplsica o
* Ac contra TPO y su mielodisplasias.
receptor
QT, RT y otros frmacos
Apoyo transfusional con *Tiazidas
* Proporcional a dosis plaquetas y eritrocitos, citocinas * Dietilestilbestrol
* Reversibles (prolongadas) y agonistas de los receptores de
* Factor estimulante de
la TPO
colonias granulocito-macrfago.
Infecciones virales
* Sarampin Hepatitis viral aguda o
crnica:
* Supresin directa a los * Rubeola
megacariocitos por * Hiperesplenismo, Ac-
* Varicela
antiplaquetas,
invasin viral. * Dengue citotoxicidad, falta de TPO
* Reaccin cruzada de * EBV heptico.
anticuerpos. * Citomegalovirus * Interfern
* Parvovirus *Agonistas de TPO
Consumo de alcohol
- Supresin directa en MO.
- Esplenomegalia congestiva Retorno a la normalidad la
cuenta de plaquetas al
- Cirrosis (<TPO) suspender ingesta de alcohol.
- Def. c. Flico.
Deficiencia de c. Flico y vit. B12
* Defecto en la produccin
plaquetaria
Las plaquetas pueden mostrar
* Fenmenos autoinmunitarios alteraciones funcionales
asociados con anemia
megaloblstica
Deficiencia de hierro
Coexistencia de anemia
~ Trombocitosis ferropnica y la anemia
megaloblstica.
Infiltracin a mdula sea
* Leucemias
* Linfomas Tto.: enfocado a enfermedad base.
* Ca pulmn
* Ca mama
* Ca de prstata
* Micosis
* Tuberculosis
Sndromes mielodisplsicos
* Plaquetas * Transfusiones
disfuncionales que * Quimioterapia
5% aislada
favorece mas el
50% combinada con sangrado. * Agentes
otras citopenias. hipomentilantes
* Micromegacariocitos
en MO. * TCPH
VIH
* Destruccin por
complejos inmunitarios Esteroides
Plaquetas >50x109/L
* Produccin disminuida Gammaglobulina
* Secuestro esplnico Pocas veces intravenosa
* Consumo (PTT) presentan sangrados
importantes Esplenectoma
* Antivirales (respuesta del 80%)
* Infecciones asociadas
Agonistas del TPO
* Neoplasias asociadas
Anemia aplsica adquirida y HPN
Necesario
mantener HPN: Proliferacin
plaquetas y diferenciacin
AAA: Supresin >10x109/L con disminuida de los Tto.: soporte
por accin de transfusiones. megacariocitos, transfusional y
clulas T adems de Eculizumab
Tto.: Ciclosporina,
activadas consumo durante
globulina
fenmenos
(anti-C5)
antitimocito, TCPH
trombticos.
y agonistas de
TPO.
Pueden ser de origen inmunitario o no inmunitario
Origen Inmunitario
*Purpura trombocitopenica
Trombocitopenia inmunitaria primaria.
idiopatica o inmune(PTI)
Se caracteriza por trombocitopenia aislada con cuentas plaquetarias menores
de 100x10/L y ausencia de otras causas o enfermedades que puedan estar
asociadas.
Actualmente en la TIP hay 5 fases
d)Grave,los
pacientes
a)De e)Refractari
b)Persistent c)Crnica, presentan
reciente a, cuando
e, 3-12 +12meses sintomas de
dx,-3meses se cumplen
meses de dx de dx sangrado
desde el dx dos criterios
que
ameriten tx
1-falla en esplenectoma o tener recada
2-tener una TIP grave o tener riesgo de hematorragia que requiera tx
La patognesis de esta enfermedad se debe a la perdida de tolerancia del
sist. Inmune a Ag propios localizados en la superficie de laqs plaquetas y
megacariocitos.
-linfocitos B
-linfocitos t: Th1, Th2, Th17, T reguladoras
Los pacientes cursan con sangrados Estudios para el dx:
variables relacionados con la cifra -basicos: historia clinica y examen fisico, Bh,
plaquetaria: con cuentas de 30- frotis de sangre periferica, etc
40x10/L, generalmente estn
-otros de potencial utilidad: aspirado de
asintomticos, y con plaquetas de
10x10/L, pueden tener purpura en m.o. biopsia de hueso, Bh con EDTA, etc
piel y mucosas, e incluso sangrados
graves en tubo digestivo, VU o SNC.
El tx se recomienda si los pacientes tienen cuentas plaquetarias de 30-
50x10, y puede ser dividido en:
Tx de primera lnea:
-IgG IV: V.i. respuesta
-Corticoesteroides:
de 80% pero de corta
Prednisona, 0.5-
-Ig anti-D: V.i. en duracin, incremento
2mg/kg/dia (70%) o
dosis de 75 g/kg se de plaquetas rpido,
Dexametasona
recomienda a px Rh+, dosis de 1-2 g/kg por
40mg/dia por 4 das
sin esplenectoma da durante 1 o 2
en 1-4 ciclos(50% a
das, otra es de
86%)
400mg por 5 das
Tx de emergencia: pacientes con trombocitopenia
grave que requieren tx qx, o aquellos que presentan un
sangrado inminente o activo en SNC, tracto GI o VU
-Transfusin de
plaquetas: -Metilprednisolona: -Otros Tx: alcaloides
plaquetas y dosis altas de 1g/dia de la vinca,
sangrados con por 1-2 dias, sola o vincristina,
mnimos efectos en combinacin con antifibrinoliticos y
secundarios; se IgG IV o transfusin esplenectoma de
puede asociar a la de plaquetas. emergencia.
administracin IgG
IV.
Tx de segunda lnea:
El objetivo de estos Tx es mantener las cuentas plaquetarias en cifras
seguras y hemostticas.
-Esplenectoma; despues de 6 meses del dx, recomendada en adultos, 80%
de pacientes responden, deberan ser vacunados.
-Rituximab: en nios y adultos 375mg/m2 1vez por semana durante 4
semanas
-Quimioterapia combinada: ciclofosfamida, prednisona y vincristina.
-Campath 1-H
-Trasplante de clulas progenitoras
-Agonistas de los receptores de TPO
-Romiplostin: via subcutanede forma semanal, dosis de 1 a 10g/kg
-Eltrombopag: v.o. de 25.50 a 75g diarios
TIP durante el embarazo
Frecuencia de 2 en 1000 embarazadas, puede causar
trombocitopenia moderada o grave en los primeros trimestres,
puede exacerbarse en esta etapa y mejorar despus del parto,
debe distinguirse de preeclampsia, sx de HELLP o PTT.
Los tx pueden complicar
el embarazo o desarrollo
fetal, si no hay sangrado y
la cifra plaquetaria +
30x10/L se recomienda
solo la observacion.
Primera lnea de tx.
-Prednisona: de forma inicial una dosis de 10-20mg/dia manteniendo
plaquetas + de 50x10/L y con esto se puede tener un parto por va
vaginal
-IgG intravenosa: se una si las plaquetas son -10x10/L y no hay respuesta
con esteroides con una dosis de 400mg/kg/dia por 5 dias o 1g/kg/dia
por dos dias.
-Globulina anti-D intravenosa: es recomendado en pacientes no
esplenectomizadas y con grupo Rh+ con dosis de 50 a 75 g/kg es
seguro durante segundo y tercer trimestre.
Opciones de tx para pacientes con falla ala primera
linea de tx.
-Metilprednisolona
-Azatioprina
-Ciclosporina A
-Rituximab
-Esplenectoma
-otros agentes
La modalidad del parto ser determinado por indicaciones obsttricas
No se recomienda la medicin de las plaquetas fetales para predecir la
trombocitopenia neonatal
La frecuencia de la purpura neonatal es de 8.9 a 14.7%
La hemorragia intracerebral en neonatos es de 0 a 1.5%
Asociado a Lupus Eritematoso Generalizado
Multifactorial
Hiperesplenismo
20-40% de los Supresion de MO
casos Sindrome urmico hemolico
Tx para el LEG
Anticuerpos contra plaquetas
Trombocitopenia
grave es rara y Trombocitopenia
letal: Tx es controlar la Corticoides e grave:
Hemorragia en actividad del LEG inmunosupresores Rituximab, igG
tubo digestivo, IV, esplenectomia
SNC o pulmonar
Asociada al sndrome
antifosfolipido
Leve- 90/95%
20-40%
Grave 5-10%
Tratamiento inmunosupresor:
La trombocitopenia no Aumento de plaquetas
Destruccion directa de
previene fenmenos Disminucion de Ac
plaquetas
tromboticos antiplaquetarios
Asociada a H.
pylori
Trombocitos Asociada a Malignidad
inmunitaria
Trombocitopenia inmunitaria
Reaccion
inmunologa cruzada Coagulacion Intravascular
Tratamiento para Diseminada (CID)
[Link] Adenocarcinomasdemama,
Menos eficaz en TI colon, pncreas
grave
Esteroides, Trombocitopenia y trombosis
inmunosupresores, Mejora con heparina
esplenectomia
Leucemia promielocitica/
tretinoina
Trombocitopenia
Mecanismos
inmunitaria por medicamentos
:
Plaquetas
opsonizadas Retiro de
Descrita con IgG son medicamen
retiradas Asintomatic
hace mas Sintomas a to,
os hasta
de 100 aos por los 14, glucocortic
hemorragia Sales de oro
por la macrofagos remisiones oides,
s (petequias
ingesta de del SER 1 o 2 das transfusin
o purpura)
quinina de
Inmunocom plaquetas.
plejo entre
frmaco+Ac
+plaquetas
INDUCIDA POR HEPARINA
Las plaquetas disminuyen un 50%
HNF: 1-5% PX quirrgicos 2-5%
HF:0,2-1% Px no quirrgicos 0,8- 3%
Tipo 2:
Tipo 1:
plaquetas 100x10*9 Plaquetas debajo de Secundaria una agregacion plaquetaria (complejo
Asintomatico 50x10*9 heparina+factor plaquetario 4+ IgG)
alto riesgo detrombosis
Lesiones gangrenosas en
Cuadro T la piel (necrosis o placas
A- Magnitud de Trombocitopenia eritematosas)
Dx es la demostracin de B- Tiempo de la trombocitopenia Tx, sustitutos de la
Ac contra heparina-FP4 heparina:
C- trombosis u otras secuelas por TIH
Argatroban, lepirudina,
D-probabilidad de otras causas de Trombocitopenia Bivalirudina, desidurina
TROMBOCITOPENIAS POSTRANSFUSIONAL
Incidencia: 1/7000 transfusiones Los pacientes presentan:
Trombocitopenia
Se da 7-10 das despus de la transfusin fiebre
Purpura mucocutanea con petequias y equimosis
Presencia de aloanticuerpos contra HPA 1 Hemorragia de SNC
Algunas causas son:
Tratamiento: intercambio plasmtico,
Sensibilizaciones previas corticoides e administracin de IgG IV
Transplantes de MO u rganos solidos
TROMBOCITOPENIA ALOINMUNITARIA NEONATAL
La causa es debida al paso transplacentario de anticuerpos maternos contra las
plaquetas del producto
Incidencia: 1:500 a 1:2000 RN
La cuenta plaquetaria materna es normal
Algunas manifestaciones son:
Lesiones purpuricas generalizadas en la piel y mucosa del recin nacidos
El diagnostico se sospecha por una trombocitopenia grave sin una causa explicable
Tratamiento IgG IV semanal a la madre con o sin glucocorticoides
ORIGEN NO INMUNITARIO
PURPURA TROMBOTICA-TROMBOCITOPENICA-
SNDROME URMICO HEMOLTICO (PTT-SUH)
Es causado por la deficiencia de la proteasa ADAMTS-13
Su origen puede ser idioptico o secundario a embarazo, infecciones, enfermedades
autoinmunitarias.
La forma idioptica es de menor gravedad pero mayor recurrencia, con una mortalidad
del 21% contrastando con el 39% de la forma secundaria
La proteasa ADAMTS-13 fragmenta los multimeros del factor de von willebrand y la ausencia de estos
facilita la agragacion plaquetaria en la microcirculacin.
Composicion de los trombos consta de FvW y clulas inflamatorias en arteriolas y capilares de todo
el cuerpo pero sobretodo en:
Corazon El cuadro clnico se caracteriza por
Rion episodios de trambocitopenia
Fiebre
Pancreas signos neurolgicos fluctuantes
Cerebro Falla renal
Anemial hemoltica microangiopatica
Grandula suprarrenal
Purpura
Aumento de DHL
Aumento de FvW
Disminucion de la actividad de ADAMTS-13
TRATAMIENTO
El recambio plasmtico es de eleccin para episodios agudos
Este retira los anticuerpos contra ADAMTS-13 y reemplaza la enzima
Glucocorticoides
Rituximab
ADAMTS-13 recombinante
SUH
Suele aparecer das despus de comenzada una enfermedad diarreica
Aparece a cualquier edad pero predomina en nios
80% se debe a la ingesta de la toxina shiga de [Link]
Manifestaciones clnicas:
Anemia microangiopatica, trombocitopenia e insuficiencia renal
Un compromiso a nivel de snc como convulsiones o coma empeoran el pronostico
ADAMTS-13 tiene niveles normales
Tratamiento:
Dialisis, correcionde anemia con transfusiones y tx antihipertensivo
Trombocitopenia asociada a preclampsia
Aparece en 50% de las pacientes con preclampsia.
Se observan cambios vasculares a nivel de placentario.
Disminucin de flujo sanguneo e hipoxia placentaria.
Sindrome HELLP
El sndrome de HELLP que segn sus siglas en ingls consiste en hemlisis,
aumento enzimas hepticas y trombocitopenia, es una de las
complicaciones maternas y fetales ms graves durante el embarazo. El
10% de los embarazos complicados con preeclampsia severa o eclampsia
son afectados por el.
TGO elevada a mas de 70 u/L
Plaquetas <100,000/ml.
El tratamiento mas efectivo es el naciemiento del feto, asi como
transfusin de plaquetas previo cesarea y trasfusin de plasma
Trombocitopenia asociada a infecciones
Las infecciones pueden causar trombicitopenia por diversos motivos
como, manifestacin del CID, supresin de la MO, mecanismos
inmunolgicos.
Sndrome de Kasabach-Merritt
El sndrome de Kasabach-Merritt (SKM) se caracteriza por la asociacin de
un tumor vascular con trombocitopenia grave y varios grados de
coagulopata de consumo.
Se desconoce su prevalencia pero es muy poco frecuente.
El inicio es rpido, con la formacin de una masa equimtica e
inflamatoria. Los tumores vasculares asociados con el SKM pueden ser
congnitos o adquiridos (normalmente antes de los 6 meses de edad).
El SKM, tal y como fue descrito en 1940, es por definicin un sndrome que
afecta a nios.
Trombocitopenia gestacional
Es normal en mujeres sanas durante el embarazo o en el periodo peri-
parto, en un 5 a 7 %.
Es muy leve y asintomtica.
Se da en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
No asociarse con trombocitopenia fetal.
Cuenta plaquetaria > de 70000 y se vuelve normal despus del parto.
Distribucin y almacenamiento
inadecuados
El almacenamiento anormal de la masa plaquetaria puede ser causa de
trombocitopenia, esto ocurre principalmente en padecimientos que
evolucionan con esplenomegalia en donde la mayora de las plaquetas
son secuestradas en el compartimento esplnico.
