AO DEL BUEN SERVICIO
AL CIUDADANO
ABORDAJE Y TCNICA
QUIRRGICA DE LA
COLECISTECTOMA
ASIGNATURA Tcnica Operatoria
DOCENTE Dr. Carlos Javier Mego Silva
INTEGRANTES Andrs Garca Torres
Hctor Arturo Guevara Chvez
Gladys Heredia Meja
Wendy Karol Hidalgo Bardlez
Karen Jhaneth Huamn Guevara
Yorvi Hendersson Ilasaca Gaona
Objetivos:
Conocer la colecistectoma, y saber conceptos bsicos sobre el
abordaje abierto y el abordaje laparoscpico.
Conocer la anatoma de la va biliar para realizar un buen abordaje
quirrgico.
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Recuerdo anatmico:
VESCULA BILIAR
Saco en forma de
pera.
7 a 10 cm de largo
Medidas:
4 cm en sentido
transversal
Almacena 30-60
ml de bilis.
Fondo
Cuerpo
Partes:
Infundbulo (Bolsa
de Hartmann)
Cuello
Irrigacin arterial:
Arteria cstica (origen: arteria heptica
derecha).
Drenaje venoso
Del conducto cstico y del cuello: Venas
csticas.
Inervacin:
Nervio vago.
Ramas simpticas que pasan a travs del plexo
celiaco.
COLECISTECTOMA
La colecistectoma es una intervencin quirrgica que
se lleva a cabo con la finalidad de extraer la vescula
biliar.
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HISTORIA
En 1882, el cirujano alemn Car! Langenbuch !lev a cabo la primera
extirpacin de la vescula biliar mediante laparotoma.
En 1987, Pilippe Mouret practic en Francia la primera colecistectoma por
va laparoscpica. Actualmente considerada la va de abordaje de
referencia para esta intervencin.
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tipos
COLECISTECTOMA
ABIERTA LAPAROSCPICA SILLS
NOTES
AMERICANA
ROBTICA
FRANCESA
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1. Colecistectoma abierta:
LAPAROTOMA
Litiasis vesicular sintomtica.
Conversin de procedimientos
laparoscpicos.
Tumor de vescula o en porcelana.
Ante. De ciruga abdominal alta.
Cirrosis
Embarazo del 3er trimestre.
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CONVERSIN DE PROCEDIMIENTOS
LAPAROSCPICOS
Vescula tumefactada, gangrenada.
Anatoma confusa o colangiogramas anormales.
Lesin ductal o de vasos sanguneos o intestino.
Hernias gigantes.
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PREOPERATORIO
Dieta: Baja en grasa.
No inf. De las vas respiratorias. Rx trax.
Adelgazar a los individuos muy obesos.
ANESTESIA
A. General con intubacin endotraqueal.
A. Raqudea con una sola dosis o continua: pacientes muy ictricos o
sospechosos de lesiones hepticas.
La anestesia local por infiltracin: Pacientes de edad avanzada o
dbiles; como complemento ES necesario algn tipo de analgesia.
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POSICIN
La mesa se inclina hasta que forma un ngulo de unos 45 con la
horizontal.
Cirujano a la derecha del paciente con su ayudante enfrente.
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INCISIN Y
EXPOSICIN
Kocher (OBLICUA) LMSU (VERTICAL)
Buen acceso y Cirujanos de
exposicin. corta experiencia
Menor incidencia Rpido acceso.
hernias post- Buena
operastorias tardas. exposicin.
Fcil reparacin y Ampliacin.
cicatrizacin.
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TCNICA
QUIRRGICA
1. Seccin:
KOCHER: Piel, TCSC, fascia anterior, msculos recto y/u oblicuos externo e interno y
transverso del abdomen, apertura peritoneo parietal.
LMSU: Piel, TCSC y fascia, peritoneo.
2. Se palpa e inspecciona el hgado, se permite la entrada de aire al espacio sub-frnico
para desplazar inferiormente el hgado.
3. Se ocupan retractores (Balfour) metlicos asegurados en arco, superiormente.
4. Se retraen el colon, intestino delgado y estmago, para exponer la vescula biliar, hilio
heptico y duodeno.
5. Debe quedar expuesta la vescula por toda su longitud.
6. Se examina el hilio heptico introduciendo un pulgar por el hiato de winslow y utilizar
los dedos ndice y medio para palpar clculos o tumores.
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TENEMOS DOS
TCNICAS:
Se puede descomprimir la
vescula con trcar por el fondo y
aspirando la bilis.
2 tcnicas:
Antergrada: movilizacin de
vescula desde fondo hasta el
pedculo cstico.
Retrgrada: desde el
pedculo hasta el fondo.
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A. TCNICA QUIRRGICA RETRGRADA
1. Se moviliza el cuello de la vescula para exponer el tringulo de
calot.
2. Diseccin del tringulo con tijera y diseccin roma con trula.
3. Precaucin con la presencia de la arteria heptica comn y la
heptica derecha.
4. El conducto cstico y la arteria cstica se dividen una vez reconocidos
sus trayectos.
5. Antes de dividir el cstico, se deber liberar cualquier clculo desde
ste hacia el lumen vesicular mediante una manipulacin suave.
6. Liberacin de lecho y extraccin.
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Tcnica quirrgica:
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Irrigacin y
hemostasia:
7. Con una compresa seca se
comprueba la ausencia de fugas
de bilis en el lecho vesicular.
8. Control hemosttico en lecho y
muones.
9. Se reposiciona el duodeno,
colon y epipln mayor en el
hipocondrio derecho.
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Cierre:
10. Cierre por planos con material de sutura absorbible 1 (vycril, PDS):
Primer plano muscular de transverso, oblicuo interno y vaina
posterior de los rectos.
Segundo plano oblicuo externo, recto abdominal y vaina anterior de
los rectos.
11. Cierre de TCSC y piel.el.
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B. TCNICA QUIRRGICA ANTERGRADA
til en casos de gran inflamacin.
1. Se disecciona el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de su insercin
heptica y contina con la incisin a lo largo de la vescula, paralelo al hgado.
2. Se moviliza por completo la vescula antes de disecar dentro del tringulo de calot.
3. Permite reducir las posibilidades de lesin de la va biliar por mal reconocimiento de
las estructuras csticas.
4. El conducto cstico y la arteria cstica se dividen una vez reconocidos sus trayectos.
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PRECAUCIONES
Evitar electrocoagulacin en la proximidad del coldoco para no afectar su
irrigacin.
Hemorragias desde el hilio heptico deben ser manejadas con compresin y
hemostticos tpicos.
Evitar ms no absorbible en mun del cstico por riesgo de estenosis y litiasis
residual.
Si el mun del cstico es muy grueso, cerrarlo con sutura absorbible.
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2. Colecistectoma
laparoscpica :
SE CONSIDERA EL "ESTNDAR DE ORO PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LA ENFERMEDAD DE CLCULOS BILIARES.
Ventajas:
Menos dolor postoperatorio.
Una mejor esttica.
Menor estancia hospitalaria y
discapacidad en el trabajo.
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INDICACIONES
Litiasis vesicular sintomtica.
Vesculas en porcelana (calcificada).
Plipos adenomatosos de la vescula
biliar.
Colecistitis aguda (calculosa y
alitisica).
Portador de tifoidea.
Etc.
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CONTRAINDICACIONES
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EVALUACIN
PREOPERATORIA
1) Confirmar el diagnstico clnico con datos objetivos.
2) Evaluar el estado del conducto biliar comn.
3) Determinar si ser necesaria la CPRE.
4) Aclarar la indicacin y la urgencia de la intervencin en
relacin con el estado de salud actual y los antecedentes
del paciente.
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Estudio bioqumico: pruebas de funcin heptica, amilasa, lipasa.
Recuento hematolgico completo.
Ecografa abdominal, Rx. Trax y EKG.
Consentimiento informado.
Si hay evidencia de obstruccin biliar, se puede hacer una CPRE
preoperatoria.
paciente con colecistitis aguda, la TC determinar la gravedad del
proceso.
Antibiticos profilcticos.
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INSTRUMENTAL a) Laparoscopio de 10
Trcares. mm- ngulo de 30.
ptica.
Dos pinzas de agarre (grasper).
Disector curvo tipo Maryland.
TIJERA SEMICURVA 5mm.
Gancho, diseccion o esptula.
Pinza extractora de vescula.
Canula de irrigacion succin.
Aguja de veress.
Electrocauterio monopolar.
a) Grasper de 5mm. a) Hook con canal para irrigacin.
b) Grasper de 5 mm. b) Hook en L.
Cnula de c) Grasper con dientes. c) Pinza disectora de Mariland
irrigacin-aspiracin d) Pinza extractora de d) Tijera de Hook (para seccin
vescula. de conductos).
ANESTESIA
Anestesia general con intubacin endotraqueal y con monitorizacin
de pulso, presin arterial, ECG y CO2 espirado.
Inserta una sonda nasogstrica, (opcional colocar sonda Foley).
Prevenir TVP: coloca medias para compresin neumtica secuencial.
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DISPOSICIN DEL QUIRFANO Y POSICIN
DEL PACIENTE
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DISPOSICIN DEL QUIRFANO Y POSICIN
DEL PACIENTE
POSICIONES ESCUELA POSICIONES ESCUELA
AMERICANA FRANCESA
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TCNICA FRANCESA:
POSICIN
TCNICA AMERICANA:
TCNICA QUIRRGICA
Incisin y exposicin
A CIEGAS: Con la ayuda de la aguja de Veress.
ABIERTA o TCNICA DE HASSON: Se recomienda cuando el cirujano
tiene poca experiencia y es obligada en caso de un abdomen con
mltiples adherencias.
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A. CREACIN DE UN NEUMOPERITONEO CON AYUDA
DE UNA AGUJA DE VERESS
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B. TCNICA ABIERTA DE HASSEN
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a. Exploracin e introduccin
de otros trcares
Se infiltra la piel de cada sitio
escogido con un A. Local prolongada
Cuatro portales son utilizados:
El ptico (10 mm.), cerca del
ombligo (epigastrio) y se utiliza
rutinariamente un laparoscopio
de 30.
Trocar (10mm) lnea media y a la
izquierda del l. falciforme.
Trocar (5mm) sub costal en el
cuadrante superior derecho cerca
LMC.
Trocar (5mm) ms abajo cerca de
la lnea axilar anterior derecha.
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b. Exposicin del pedculo heptico y
liberacin de las adherencias
prevesiculares
El Grasper es utilizado a travs del trocar
(5mm) inferior derecho para tomar el
fondo de la vescula y retraerla hacia el
borde del hgado.
Un segundo Grasper (pinza) es insertado
a travs de otro trocar a travs del
cuadrante superior derecho para tomar el
infundbulo de la vescula y retraerla hacia
la derecha exponiendo el tringulo de
Calot.
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c. Diseccin del tringulo de Calot
La diseccin debe ser iniciada con una
traccin antero-medial con el Grasper de
la mano izquierda localizado en la cara
anterior de la bolsa de Hartman.
La traccin antero-medial con la mano
izquierda expondr el peritoneo
posterior.
La separacin del conducto cstico
anterior de la arteria cstica por detrs
puede ser realizada utilizando un
Grasper Maryland abriendo sus muelas
entre el conducto cstico y la arteria.
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d. Engrapado y divisin del conducto
cstico y arteria csitica
Las grapas son introducidas a travs del
portal epigstrico. 2 grapas son colocadas
proximales al CC. Otra grapa es colocada
en la vescula biliar sobre el cc dejando
suficiente espacio entre los clips para
poder dividirlos.
Las grapas son colocadas sobre la arteria
cstica, dos de ellas proximales y una de
ellas del lado de la vescula sobre la
arteria cstica.
Las tijeras laparoscpicas posteriormente
son introducidas a travs del portal
epigstrico para dividir el cc y la arteria
entre grapas.
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e. Diseccin retrgrada del lecho
vascular
El gancho electro quirrgico es
utilizado con cauterio a travs del
portal epigstrico para disecar el lecho
de la vescula biliar del hgado.
Utilizando un grasper, primeramente la
vescula es retrada a la derecha para
exponer y disecar el lado medial de su
punto de fijacin.
La vescula biliar es luego retrada a la
izquierda y el lado lateral es disecado
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f. Extraccin de la vescula biliar
Un gran grasper con dientes es insertado a travs del portal umbilical y es utilizado
para agarrar la vescula sobre el mun del conducto cstico en el rea de las grapas.
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g. Verificacin final y cierre
Los instrumentos y los portales son
removidos.
El telescopio debe ser removido
dejando la vlvula de gas en el portal
umbilical abierta para permitir que el
gas salga del abdomen.
La herida es luego cerrada con suturas
de vicril para el recto e intradrmicas
no absorbibles o grapas para la piel.
Una sola sutura es utilizada para cerrar
el ombligo y la apertura de la facia
media.
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3. Colecistectoma laparoscpica por SILS:
FASES DE LA
TCNICA
Incisin Transumbilical.
Introduccin del dispositivo SILS.
Exposicin del campo operatorio.
Diseccin del calot. El problema de las pinzas
cruzadas.
Colecistectoma.
Extraccin del dispositivo y cierre.
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INCISIN
TRANSUMBILICAL
La incisin transumbilical permite, gracias a la elasticidad de la piel, una
menor incisin cutnea y una mayor incisin en la aponeurosis.
Figura 2. Extensin de la incisin quirrgica en piel y fascia
Colocaremos dos pinzas tipo cangrejo en los laterales del ombligo y practicaremos una
incisin transumbilical, posteriormente desinsertaremos el ombligo en sus laterales
exponiendo unos 2 cm de aponeurosis. Practicaremos una incisin de 1,5 en la
aponeurosis para poder introducir el SILS.
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4. Colecistectoma laparoscpica por NOTES:
BENEFICIOS Orifice Translumena
lEndoscopic Surgery)
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RIESGOS
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VA TRANSVAGINAL
Colecistectoma transvaginal combinada con minilaparoscopa:
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5. Colecistectoma ROBTICA:
BENEFICIOS
RIESGOS
Ventajas para el Cirujano:
Los riesgos de la ciruga robtica son
Mayor precisin quirrgica. los mismos que enfrenta un paciente
Mejor rango de movimiento. ante cualquier ciruga, entre ellos:
Mayor destreza. Sangrado.
Mejor visualizacin.
Mejor acceso Infeccin.
Ventajas para las pacientes:
Reaccin a medicamentos.
Hospitalizacin ms breve. Problemas respiratorios.
Menos dolor. La ciruga robtica puede tener
Menos riesgo de infeccin. menos riesgos que la ciruga
Menor prdida de sangre. laparoscpica y abierta.
Menos transfusiones.
Cicatrices ms pequeas.
Recuperacin ms rpida y un retorno
ms rpido a las actividades
cotidianas normales.
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EQUIPAMIENTO
CONSOLA DEL CIRUJANO
Es la mesa de control donde el cirujano ejecuta los movimientos que
habr de simular el robot y est constituido por:
Manipulador maestro de instrumentos derecho.
Manipulador maestro de instrumentos izquierdo.
Pedal de activacin de la unidad de electrociruga.
Mdulo electrnico que consta de: Suministro de energa, banco de
bateras e interface digital.
Visor estereoscpico de alta resolucin conformado por dos
monitores de 990 x 1313 lneas de resolucin que proyectan las
imgenes en una caja de espejos, los cuales permiten obtener la
imagen en 3D y al cirujano le permiten la sensacin de inmersin.
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ROBOT ESCLAVO
El robot esclavo se encuentra constituido por tres brazos, uno de ellos
contiene el manipulador para la cmara y los otros dos, los
manipuladores de instrumentos que reproducen los movimientos de
las manos del cirujano realizados desde la consola. Cada brazo robtico
est constituido por un circuito impreso, un adaptador de interface
remoto, motores, poleas, lneas de angulacin y articulaciones, que
pueden realizar movimientos con siete grados de libertad.
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Bibliografa:
SEC SABISTN; TRATADO DE CIRUGA: FUNDAMENTOS BIOLGICOS
DE LA PRCTICA QUIRRGICA MODERNA. EDICIN 19.
COLECISTECTOMA Y EXPLORACIN DE LA VA BILIAR PRINCIPAL POR
LAPAROSCOPIA, F. DUBOIS, EMC 40-950.
SURGICAL CLINICS OF NORTH AMERICA, TECHNICAL ASPECTS OF
CHOLECYSTECTOMY, VOLUME 94, ISSUE 2, APRIL 2014, PAGES 427
454.
UPTODATE, LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY, 2014.
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