EMBARAZO MLTIPLE
Eduardo Celis Flores Eduardo Oliver Vega
Obstetricia
Concepto
Se entiende por gestacin mltiple aqulla en que
se desarrollan simultneamente dos o ms fetos.
Se entiende por gestacin gemelar aqulla en que
el desarrollo simultneo es de dos fetos o ms.
Patogenia
Los gemelos originados de un vulo se denominan
monocigticos o idnticos o gemelos verdaderos (30%)
Los originados de vulos diferentes se denominan
bicigticos o fraternos o falsos gemelos (70%).
Autosomico Recesivo materno.
Las gestaciones de tres o ms fetos en forma
simultnea han aumentado significativamente su
frecuencia con el empleo de tratamientos inductores de
la ovulacin y fertilizacin in vitro.
Gemelos Monocigtos
Se originan de un solo vulo fertilizado por un
espermatozoide.
Son del mismo sexo, no son idnticos.
Paradjicamente pueden ser muy diferentes e
incluso uno puede ser portador de un sndrome de
Down y el otro ser normal.
Pueden ser
Monocigticos bicorial Monocigticos
biamnitico, que monocorial
constituyen 1/3 biamnitico,
aproximadamente de constituyen
los gemelos aproximadamente
monocigticos. 2/3 de los gemelos
monocigticos.
Monocigticos
monocorial
monoamnitico, son los
menos frecuentes y
constituyen el 1% de
los gemelos
monocigticos.
Gemelos Unidos o Siameses
La separacin tarda o
incompleta del acumulo
embrionario.
Los unidos
simtricamente o
diplpagos se
diferencian en:
cranepagos (crneo y
cuello),
toracpagos (cuello y
ombligo),
pigpagos (ombligo y
regin caudal).
Gemelos Bicigticos
Se originan en la fecundacin de dos vulos por dos
espermatozoides en un mismo ciclo menstrual.
Habitualmente ambos vulos provienen de diferentes
folculos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma
independiente pero continua en la cavidad uterina.
Tienen dos placentas separadas, en ocasiones
fusionadas, dos amnios y dos crions.
Otros tipos
Superfecundacin : Superfetacin
Es la fertilizacin de Es la fertilizacin de
dos vulos por dos dos vulos en ciclos
espermas provenientes menstruales diferentes,
de diferentes coitos, lo que se considera
podra fundamentarse virtualmente imposible
la presencia de en la mujer.
gemelos muy
diferentes (uno negro y
otro blanco), que se
presumen hijos de
padres diferentes.
Divisin en mrula (antes de las Divisin en fase de gstrula
72). (de 9 a 13dia)
Bicoriales-Biamniticos 33%. Monocorial-monoamnitico 1%
Divisin en fase de blstula Divisin despus de 13 das
(entre 4to y 8vo da) Siameses
Monocorial Biamnitico 66%
Incidencia
La incidencia de embarazo gemelar en nuestro pas
est alrededor de 1 a 1.5%.
El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando
son hombres aproximadamente un 45% y mujeres
en un 30%.
La incidencia de gemelos monocigticos es similar
en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil
(bicigticos de 4 a 50 por mil).
La incidencia de los bicigticos se asocia a diversos
factores:
Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria
alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una
incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10
por mil.
Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de
embarazo gemelar.
Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con
antecedente de embarazo gemelar aumenta 10
veces su posibilidad de repetirlo.
Factor nutricional.
Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital
se asocia a una mayor incidencia de embarazo
gemelar bicigtico.
Anticoncepcin
hormonal: la suspensin
de sta despus de 6
ms meses de uso da
una mayor probabilidad
de embarazo gemelar.
Grupo sanguneo: los
grupos sanguneos O y
B son de mayor
prevalencia en madres
de raza blanca que han
tenido gemelos.
La posibilidad de tener gemelos policigticos:
Ley de Hellin, segn la cual esta posibilidad sera de
1/85n-1, siendo n el nmero de fetos por gestacin.
ley de Zeleny adapta esta frecuencia a las carctersticas
raciales geogrficas y nacionales de cada zona.
En el caso de gemelos monocigticos la frecuencia es
constante y oscila entre el
3 y el 6/1000.
ley de Weinberg : N gemelos monozigotos = N gemelos
mujer N gemelos varn.
La incidencia de embarazo mltiple
espontneo se puede estimar por la Ley
de Hellin:
Gemelos = 1 x 80 embarazos
Triples = 1 x 6.400 embarazos
Cudruple = 1 x 512.000 embarazos
Quntuples = 1 x 40.960.000 embarazos
El embarazo gemelar es considerado un embarazo de
alto riesgo, debido a que frecuentemente se asocia con:
Anemia materna.
Infeccin urinaria.
Sndrome hipertensivo.
Diabetes gestacional.
Malformaciones congnitas.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Metrorragia.
Presentaciones distcicas.
Hidramnios y especialmente prematurez.
Etc..
Monocigticos se asocian a mortalidad fetal con mayor
frecuencia que los bicigticos.
Los sntomas propios del embarazo estn exacerbados
en esta gestacin: nauseas, vmitos, dolor lumbar,
vrices, constipacin, hemorroides, dificultad
respiratoria, y la distensin abdominal.
Los movimientos fetales son ms precoces e intensos en
el gemelar y mltiple que en el nico.
El 75% de los embarazos gemelares cursa con algn
tipo de complicacin.
Prematurez
5 a 6 veces ms frecuente, complicando
aproximadamente el 50% de los embarazos
gemelares.
Esta es la causa ms importante de muerte neonatal en
el parto gemelar.
El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con
anterioridad a las 30 semanas de gestacin.
La duracin promedio del embarazo gemelar es de
262 das (37 semanas).
El 78% de los partos de trillizos son prematuros.
A mayor # de fetos disminuye el tiempo de gestacin y
el peso.
La etiologa probable el PP
sobredistensin uterina,
exposicin de las membranas ovulares a travs del
cuello uterino frecuentemente dilatado
disminucin del flujo sanguneo uterino.
Duracin de Embarazo
Se acorta a medida que aumenta el nmero de fetos
(aproximadamente 15 das por feto)
En los gemelares el 33% de los partos se producen antes de
la semana 36.
El 75% antes de la 38.
As pues podemos considerar en das por trmino medio la
duracin de la
gestacin en semanas :
Feto nico 39-40
Gemelos 35-37
Trillizos 33
Cuatrillizos 29
CFR
Asociado al embarazo gemelar (25%) de los que solo un
30% se diagnostica durante la gestacin.
Este retardo puede ser causado por:
Insercin placentaria baja
Tamao placentario inadecuado para los requerimientos de dos
fetos
Anastomosis vasculares
Alteracin del flujo uterino por sobredistensin
Sndrome hipertensivo.
El promedio en peso de un recin nacido gemelo es 600 g
menor que un recin nacido de embarazo nico de similar
edad gestacional, que puede llegar a causa de CFR de
800 a 1.000 g.
Sndrome hipertensivo:
preeclampsia es de 3 o ms veces frecuente en el
embarazo gemelar que en el embarazo nico.
Anemia: el 35% de las madres portadoras de
embarazo gemelar presentan anemia de menos de 10
g Hb.
Metrorragia: 2 y 3 trimestre se presenta con doble
frecuencia en el EG, siendo ms frecuente an en el
embarazo mltiple.
Colestasis intraheptica: es de 3 a 4 veces ms
frecuente en el EG que en el nico.
Polihidramnios: se asocia del 5 Muerte fetal: ocurre con una
al 7% de los EG y al 25% de frecuencia de tres veces mayor
los EM. que en el embarazo nico.
El oligohidramnios agudo se Compresin del cordn
asocia a EG monocigtico. umbilical (en gemelos
monocigticos monoamniticos).
Aborto espontneo: el aborto Patologa placentaria y
del 1 trimestre de gestacin se malformaciones congnitas.
asocia con mayor frecuencia al
EG (24%) y al EM, que al con Diabetes: mayor incidencia.
feto nico.
Infeccin urinaria: es dos veces
ms frecuente en EG.
Sensibilizacin por Rh (-):
Paciente con Rh negativo sensibilizada y portadora de
un EG debe estudiarse el lquido amnitico de ambos
sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y
el otro Rh positivo.
Efecto en la Madre
Sobrecarga mecnica : Por el exceso de peso producto
de su particular gestacin.
Sobrecarga hemodinmica : Ya no slo por el enorme
"shunt arteriovenoso que representan las placentas
sino adems por una mayor retencin hdrica.
Sobrecarga metablica : La mayor superficie
placentaria, conlleva un mayor funcionalismo
endocrinometablico
Sobrecarga psquica, que radica lgicamente en las
propias caractersticas de este tipo de embarazo.
Diagnstico
Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto slo
el 51% de los EG; actualmente y especialmente por
la ecografa precoz, se diagnostica el 95% de los
EG y EM.
Bicorionicos Monocorinico
Bicorinicos muestran una imagen en pico o signo (lambda)
Monocoriales (signo de la T).
Dx clnico
75% de los casos tienen fondo uterino mayor que 4 cm
que la esperada para la edad gestacional.
Aumento excesivo del peso materno sin explicacin.
Polihidramnios.
Palpacin de ms de un feto.
Palpacin de mltiples partes fetales.
Auscultacin simultnea de ms de un foco, con
diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.
Hiperemesis
Imbricacin de focos auscultatorios que hace or un
ritmo en 4 tiempos (signo de Arnoux).
Laboratorio
Excesiva elevacin de gonadotrofina corinica (ms
de 150.000 UI).
alfa-feto-protena se encuentra elevada dos veces
ms que los embarazos nicos entre el 3 y 6 mes
de embarazo.
Aumento de HPL, pregnandiol, oxitocinasa
Dx Diferencial
Se debe plantear con el embarazo nico con edad
gestacional mayor que la estimada
Polihidramnios
Macrosoma fetal
Tumores asociados al embarazo (miomas, quistes de
ovario, quiste hidatdico.)
Mola Hidatiforme
Control Prenatal
Cada dos semanas hasta las 28 semanas, y
semanalmente
desde las 29 semanas hasta el trmino del embarazo.
Frente al primer sntoma de APP o HAS, la madre debe
ser hospitalizada.
La reduccin de la actividad fsica y el reposo diario en
cama por perodos prolongados a partir de las 24
semanas.
El tratamiento profilctico con tocolticos no es de
ninguna utilidad, a menos, que se est ante un cuadro
de amenaza de parto prematuro, en que se deben
seguir los lineamientos generales para el caso.
El aporte calrico debe alcanzar 3.000 cal/da.
En caso de EG complicado por preeclampsia grave
o eclampsia, debe considerarse la interrupcin del
embarazo independientemente de la edad
gestacional, estabilizndose previamente las
condiciones maternas.
En las pacientes tratadas con hipotensores es
prioritario mantener presiones que permitan
mantener un adecuado flujo sanguneo uterino.
El polihidramnios agudo se asocia frecuentemente a
gemelos monocigticos.
Amniocentesis evacuadora, de 200 a 800 ml de LA,
porque puede llevar a producir DPPNI o PP.
La amniocentesis para la bsqueda de madurez
pulmonar fetal puede ser realizada en un solo saco, ya
que en trminos prcticos ambos fetos tienen el mismo
grado de madurez, y ms cuando el crecimiento es
concordante
Se ha demostrado que la madurez pulmonar de los
gemelos ocurre varias semanas antes que en los fetos
de embarazo nico (Norman y col, 1983).
Manejo del Parto
La conduccin del trabajo de parto y la atencin
del parto en una paciente portadora de un EG
exige:
conocimientos, criterio y habilidad
servicio de complejidad que disponga de especialistas
en Obstetricia, Neonatologa y Anestesia.
Para decidir la va del parto en el EG, se deben considerar
ciertos factores:
1) La edad gestacional.
2) La presentacin de los fetos.
3) El grado de flexin ceflica.
4) El peso fetal.
5) Las complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia).
6) Si el embarazo es mono o bicigtico.
7) La paridad.
8) La pelvis materna.
9) La condicin del cuello uterino.
10) La presencia de HAS o DB.
11) La ubicacin placentaria
Producido el parto del primer gemelo, se debe
pinzar el cordn umbilical para evitar una
hemorragia del 2 o siguiente feto.
Se recomienda que el perodo de latencia entre el
nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para
obtener un mejor pronstico del 2 feto. Pasados
30' se aconseja una conducta obsttrica activa.
La anestesia recomendable para la atencin de los
partos es la peridural.
No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la
salida del ltimo feto.
Tras salir el primer gemelo se rompe la bolsa del
segundo, que debe nacer en 20-30 .
mtodos extractores (ventosa o frceps) o versin
interna y gran extraccin
La metrorragia aguda del alumbramiento es una
complicacin severa del parto gemelar y mltiple.
ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR :
Diagnosticar las
situaciones y
presentaciones :
50% dos ceflicas.
25% ceflica +
podlica.
13% dos podlicas.
11% uno en transversa
y otro en longitudinal.
1% dos transversas
Indicacin de Cesrea
Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptacin de las
cabezas: Se da cuando el primer gemelo viene en
podlica y el segundo en ceflica, especialmente en
gestaciones monoamniticas.
Uno o los dos fetos en transversa.
Gestaciones mltiples
Grandes malformaciones
Cesrea previa.
Placenta previa,
DCP
Sufrimiento fetal, prematuridad, etc
Gracias
Bibliografa
B. Luke, and M. B. Brown. Maternal Morbidity and Infant
Death in Twin Versus Triplet and Quadruplet Pregnancies
(Am J Obstet Gynecol, 198(4):401.e1401.e10, 2008). J.
M. Alexander, K. J. Leveno,D. Rouse,M. B. Landon,
S. A. Gilbert, C. Y. Spong,M.W. Varner, S. N. Caritis, M.
Harper, R. J. Wapner, Y. Sorokin, M. Miodovnik, M. J.
OSullivan, B.M. Sibai, O. Langer, and S. Gabbe for The
National Institute of Child Health and Human Development
Maternal-Fetal Medicine Units Network Cesarean Delivery
for the Second Twin (Obstet Gynecol, 112(4):748752,
2008
Williams Obstetrics
