DATOS DE FILIACIN
Edad: 82 aos Ocupacin: Agricultor
Sexo: Masculino Lugar de Nacimiento: Patate
Estado Civil: Casado Lugar de Residencia: Patate
Raza: Mestiza Instruccin: Primaria
Religin: Catlica Lateralidad: Derecho
Profesin: Jubilado: portero en colegio Grupo Sanguneo: A Rh+
MOTIVO DE CONSULTA
Tos productiva
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere como fecha real hace 2 aos y como fecha aparente
desde hace 8 das, episodios de tos de intensidad y frecuencia moderada
acompaada con expectoracin amarillenta; como causa aparente refiere
EPOC diagnosticada previamente, como sntomas acompaantes refiere
alza trmica intermitente que lleg a 39 grados y disnea de medianos
esfuerzos, refiere continuar con el tratamiento previamente indicado
pero el cuadro no cede por lo cual acude y se decide su hospitalizacin.
REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS
Lo referido en enfermedad actual
HISTORIA PASADA
Antecedentes patolgicos personales
lcera gstrica diagnosticada hace 1 ao.
EPOC diagnosticada hace 2 aos
Antecedentes quirrgicos
No refiere
Alergias
No refiere
TORIA PASADA NO PATOLGICA - HBITOS
Alimentario: 5 veces al da; dieta balanceada.
Miccin: Ms de 8 veces al da
Defecacin: 1 vez al da
Sueo: 7 horas
Alcohol: Desde los 18 aos, ocasionalmente
Tabaco: Desde los 16 aos, 1 cajetilla diaria, dej de
fumar hace 1 semana
Drogas: No refiere
Medicamentos: Salbutamol 2 puff cada 12 horas
Antecedentes patolgicos familiares
Ciruga cardiaca (hija)
Artritis (madre)
Historia socioeconmica
Paciente vive con su esposa e hijo, en vivienda propia y de cemento armado la cual
cuenta con todos los servicios bsicos, 3 habitaciones y de calles aledaas asfaltadas.
El domicilio no cuenta con mascotas. El sustento econmico es compartido con su
hijo, refiere una buena relacin familiar y laboral.
Fuente de informacin
Directa
EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
TA: 115/50
FC: 74
FR: 18
TEMPERATURA: 37,8 GRADOS
Sat: 87 %
Examen Fsico General
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, estable
hemodinmicamente. Presenta facies febril. Con lenguaje claro y coherente; y
movimientos coordinados.
Examen Fsico Regional
Piel y faneras: Piel hipertrmica, sin lesiones y no dolorosa al tacto, regiones distales
ligeramente cianticas. Cabello de buena implantacin y en cantidad ligeramente
disminuida, uas de contextura normal y con muy leve tinte ciantico.
Cabeza: Posicin, forma y tamao normal.
Boca: Mucosas orales y regin peribucal cianticas y sin lesiones, lengua saburral,
ausencia de piezas dentales y labios sin lesiones.
Orofaringe: Eritematosa y con presencia de placas purulentas.
Cuello: No presenta adenopatas, movimientos conservados.
Trax: simtrico, sin lesiones, movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia
normal.
Corazn: ruidos cardiacos rtmicos y normofonticos, frecuencia normal y sin
presencia de soplos.
Pulmones: murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho, se auscultan
roncus escasos diseminados en campo pulmonar derecho, presencia de crepitantes de
pequea burbuja en base pulmonar izquierda.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA
presentes.
Extremidades: tono, fuerza y sensibilidad conservado, no edema.
Neurolgica: escala de Glasgow 15/15, reflejos conservados, sensibilidad conserva y
movimiento coordinados.
AGRUPACIN SINDROMOLGICA
Respiratorio
Tos productiva - Expectoracin
amarillenta
APP: EPOC
Disnea de medianos esfuerzos
Alza trmica de 39 grados
Hbito de fumar 1 cajetilla diaria, lo
deja hace una semana.
Cardiaco
Disnea de medianos esfuerzos
APF: Ciruja cardiaca (hija)
EXAMENES DE LABORATORIO
PCR.............................: 24 FOSFATASA-ALKALINA...........: 58
T4 LIBRE........................: GAMA GT.........................: 41
1.01 ALBUMINA........................:
TSH (HORMONA 3.6
TIROESTIMULANTE)...: 1.48 Densidad........................:
T3 LIBRE........................: 1.028
1.48 PH..............................: 6.0
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)......: Nitritos........................: (-)
13
INR.............................: Hemoglobina.....................:
1.21 0.1
%.............................. : Proteinas.......................:
76.4 20
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)......: Linfocitos %....................: 13.5
12.8
INR.............................: Monocitos %.....................: 10.5
1.20
%.............................. : Eosinfilos %...................: 0.6
78.3
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: Basfilos %.....................: 0.7
31.7
PCR.............................: GLUCOSA.........................:
24 128.6
Recuento Leucocitario (WBC).....: NA..............................: 117.4
6.30 K.............................. : 18.53
Recuento de globulos rojos......: CREATININA......................: 0.7
4.63 CLORO...........................: -
Hemoglobina (HGB)...............: pH..............................: 7.479
Examenes Complementarios
EMO negativo
Electrolitros normales
Tiempos normales
No leucocitosis
No neutropenia
IDG: EPOC exacerbado
