RELACION MEDICO
PACIENTE
Dr. Enrique Bojrquez Giraldo
Profesor Principal
Facultad de Medicina UNMSM
Jefe de las Asignaturas de Psicologa Medica y Psiquiatra
Facultad Medicina - USMP
La relacin medico paciente nace con la propia
medicina y ha ido variando con el tiempo.
En las civilizaciones antiguas la asistencia al enfermo
era realizada por magos y brujos. La enfermedad y la
salud eran interpretadas sobrenaturalmente. El
tratamiento al enfermo era el rito mgico, la plegaria, el
sacrificio u ofrenda a los dioses. El mdico tena un
carcter sacerdotal.
La medicina cientfica comienza en Grecia en los siglos
VI y V antes de Cristo y adopta una explicacin racional
de la enfermedad.
Hipcrates: El Corpus Hippocraticum: Estudiar ms
al paciente que a la enfermedad. El mdico debe
reunir 4 cualidades bsicas: conocimientos, sabidura,
humanidad y probidad.
Lain Entralgo considero 3 parmetros:
Saber ponerse en el lugar del otro.
Sentir como el o ella.
Disposicin a la ayuda.
RELACIN MDICO-PACIENTE
Aquella interaccin que se establece entre el mdico y el
paciente con el fin de devolverle a ste la salud, aliviar su
padecimiento y prevenir la enfermedad.
Es una relacin que se da en un plano intelectual y tcnico,
pero tambin afectivo y tico. Por eso, para que el mdico
pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos, necesita
establecer un dialogo con el enfermo del que depende en
gran parte el xito teraputico.
Es una relacin, que influye en el curso de la enfermedad,
en la eficacia del tratamiento y tiene por s misma un
valor curativo. En esta perspectiva, sigue siendo, lo mas
importante en la prctica mdica; e imprescindible en la
formacin integral del mdico.
CARACTERSTICAS DE LA RELACIN
MEDICO-PACIENTE
Es una relacin interpersonal: por lo tanto sujeta a todas
las vicisitudes que implica una relacin interpersonal.
Es una relacin interpersonal especial: porque tiene un
objetivo valorativamente superior, que es el cuidado de la
salud.
Es una relacin interpersonal asimtrica: dada por las
especiales caractersticas del encuentro entre 2 personas
con necesidades complementarias: una esta disminuida
por su situacin de enfermedad y la otra posee los recursos
que atenuaran o harn desaparecer esa carencia.
Es una relacin interpersonal con un prjimo que
necesita ayuda: la enfermedad supone una necesidad, un
sufrimiento y como toda relacin de ayuda tiene
caractersticas, de dependencia y necesidad, anlogas a
las de otras relaciones desiguales y asimtricas: padres-
hijos, maestros-alumnos.
Se configura como un modelo relacional de autoridad
legitima: por lo que favorece actitudes espontneas de
confianza mutua.
El instrumento ms adecuado para esta relacin, es la
comunicacin y el vnculo ms apropiado la empata o
capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con
sus vivencias.
En esta interrelacin, resulta de suma importancia
tener en cuenta las caractersticas personales del mdico
y del paciente:
Cada paciente es un individuo, una persona no
comparable a otra, que requiere una atencin
personalizada e integral de su enfermedad.
Por parte del mdico, es fundamental que conozca
su carcter, su nivel de informacin, hasta donde
puede manejar una situacin determinada y cuando debe
recurrir a otro colega; cuidando siempre su prestigio
cientfico y social.
Como toda relacin de asistencia tcnica tiene la
formalidad de un contrato: el mdico ofrece unos
servicios al paciente de un bien como la salud. Este bien
es individual y privado, pero tambin social y pblico
por lo que adquiere el carcter de hecho social. Desde este
punto de vista la relacin mdico-paciente esta delimitada
por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de
los papeles, del mdico y del paciente. Pero tambin el
contrato, por la especial naturaleza del bien, conlleva, la
aceptacin, ms o menos implcita, de las limitaciones
de la tcnica y del riesgo del fracaso del servicio
prestado; debido a la imposibilidad de controlar todas las
variables.
MODELOS DE RELACIN MEDICO-
PACIENTE
Segn el grado de participacin, Szasz y Hollender,
describen tres niveles:
a) Relacin activo-pasiva: es el tipo de relacin que se
produce en situaciones en que el paciente es incapaz de
valerse por si mismo (urgencias mdicas o quirrgicas,
prdida o alteracin de conciencia, estados de agitacin
etc). En estos casos, el mdico asume el protagonismo y
toda la responsabilidad del tratamiento.
b) Relacin de cooperacin guiada: El mdico dirige,
como experto, la intervencin, y el paciente colabora
contestando a sus preguntas, dando su opinin, y
realizando lo que se le pide. Se da en las enfermedades
agudas, en las que el paciente es capaz de cooperar y
contribuir en el propio tratamiento.
c) Relacin de participacin mutua: el papel activo
del paciente adquiere mayor peso, el paciente hace
mas uso de su autonoma y el mdico lo encausa. Es
la forma de relacin mas horizontal: el mdico valora
las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a
su vez, autoriza el tratamiento, lo lleva a cabo por si
mismo, segn lo programado, y con la posibilidad de
sugerir otras alternativas.
Pero, a ello habra que agregar la:
d)Relacin mecanicista: En l la atencin se lleva a cabo
de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas;
se siguen protocolos de manejo rgidos, el enfermo no
elige al mdico tratante y no siempre es atendido por el
mismo mdico. El exceso de burocracia y trmites
administrativos retarda el tratamiento y deteriora la
relacin. Este modelo es frecuente en la medicina
institucional, en la atencin proporcionada por empresas
prestadoras de servicios y por compaas de seguros.
RELACION MEDICO PACIENTE:
ANTROPOLOGIA DE LA RELACION
La naturaleza de la vinculacin que se establece en
todas las relaciones humanas, puede ser objetivante o
interpersonal.
Las relaciones duales o dos, son objetivantes y se
caracterizan porque las personas que las establecen lo
hacen por un inters comn pero exterior a cada uno
de ellos.
Las relaciones didicas o dadas, son interpersonales
y en ella las personas que las establecen lo hacen por un
inters comn e interno a cada uno de ellos, que
pertenece a su intimidad, tal como ocurre en la relacin
de la madre con el hijo, en la amistad y en el amor.
La relacin mdico paciente, sera cuasi didica
(Lan Entralgo), porque el inters es comn: la
recuperacin de la salud, pero el que padece el
problema es el paciente y no el mdico, es decir es
interno para uno y est fuera del otro.
En este sentido la relacin mdico paciente es una
variedad especial de este vinculo interhumano y en
las que nos acercamos de tres maneras distintas:
a) La relacin objetivante: en las que nos ocupamos de
la queja, de sus molestias (sntomas y signos).
b) La relacin personal: en la que tratamos al paciente
como realidad individual y nica.
c) La relacin interpersonal: es la unin funcional,
la interaccin reciproca entre medico y paciente.
En la actualidad se conoce ms y mejor el cuerpo
biolgico pero menos el sufrimiento y la
subjetividad del enfermo. Hay que dar prioridad
al enfermo y no a la enfermedad.
El primer acto del tratamiento es
el acto de dar la mano al enfermo
ERNST VON LEYDEN
ESTRUCTURA DE LA RELACION
El vinculo mdico-paciente se halla compuesto por la integracin
simultanea de cinco momentos:
A.- MOMENTO AFECTIVO
B.- MOMENTO COGNOCITIVO
C.- MOMENTO OPERATIVO
D.- MOMENTO SOCIAL
E.- MOMENTO ETICO
A.- MOMENTO AFECTIVO:
Son los sentimientos ineludibles y siempre presentes que
vinculan al mdico y al paciente. Los determinantes
afectivos bsicos de esta relacin son:
1. La empata: capacidad de ponerse en el lugar del
otro.
2. Neutralidad afectiva: cercana sentimental
limitada que evite que las propios sentimientos
contaminen la relacin.
3. Transferencia.
4. Contratransferencia
TRANSFERENCIA
Fenmeno mediante el cual un paciente proyecta
inconscientemente sobre su mdico sentimientos,
vivencias y emociones infantiles.
Experimentar hacia su mdico los
mismos deseos y prejuicios que tuvo
hacia sus padres en su infancia, sin tener
claro porqu.
La figura del mdico, acogedora y dadora
de cuidados, es fcilmente evocadora del
fenmeno transferencial. Se sentir
entonces enamorado, o rechazado, con
temores y anhelos, que le resultan difciles
de expresar y mucho menos entender.
Mdico pasa a ser una figura: amable,
POSITIVA simptica, digna de respeto, confianza,
admiracin, esto favorece la relacin
Mdico pasa a ser una figura: malvola,
antiptica, no fiable, autoritaria que
NEGATIVA hace conflictiva, anti-teraputica o
imposible la relacin, "como el
enfermo imaginaba".
El sentido de la transferencia puede cambiar
de signo en el curso del tratamiento
CONTRATRANSFERENCIA
Fenmeno mediante el cual el medico proyecta
inconscientemente sobre su paciente sentimientos,
vivencias y emociones infantiles. Esto afecta su
capacidad para atender y comprender al paciente.
Este desplazamiento de la experiencia previa, de los
propios prejuicios y estereotipos, del mdico sobre el
paciente, tienen efectos anti-teraputicos.
B.- MOMENTO COGNOSCITIVO
Tiene que ver con la bsqueda del diagnstico y para
ello el mdico requiere ejecutar tres procesos
intelectuales sucesivos: objetivar, tipificar, e inducir.
El diagnstico integral comprende dos momentos:
-El diagnstico medico propiamente dicho.
-El diagnstico de la relacin medico- paciente.
C.- MOMENTO OPERATIVO
Se refiere a la actividad teraputica del mdico, que
comprende todo su accionar, desde la escucha
emptica del inicio, hasta el saludo final.
La Medicina Basada en la Evidencia ha
operacionalizado los 4 pasos de la decisin teraputica:
Formulacin del problema clnico del paciente en
preguntas concretas.
Bsqueda sistemtica de la literatura relevante,
comprobada objetiva y experimentalmente.
Apreciacin crtica de la evidencia en su validez y
utilidad (indicacin clnica correcta).
Administracin fiel (implementacin directa).
Mas all de esto, tener siempre presente algunos principios
generales del tratamiento:
[Link] terapia comienza antes de que formalmente haya
sido instituida.
[Link] paciente participa siempre en el proceso teraputico,
deliberada o involuntariamente (conocimientos y
creencias).
[Link] teraputica continua despus de terminado el
encuentro real medico -paciente.
[Link] terapeuta acta sugestivamente, para bien o para
mal, sobre la realidad del enfermo (efecto placebo). Esto
parece depender de:
Convencimiento del mdico.
Tipo de enfermedad.
Tipo de personalidad del paciente.
Clima y momento teraputico.
Novedad
D.- MOMENTO SOCIAL
El ser mdico y el ser paciente son roles sociales.
La relacin mdico- paciente es una situacin social
altamente compleja, en la que ambos tienen derechos y
obligaciones. Las legislaciones internacionales y
nacionales que regulan esta relacin, son cada vez ms
abundantes.
E.- MOMENTO ETICO:
Desde Aristteles, la medicina se defini como la tcnica
de la recta razn de las cosas que pueden hacerse y no
hacerse. Sin embargo, modernamente el extraordinario
avance cientfico y tecnolgico, enfrent a los mdicos y a
los pacientes con situaciones muy complejas que requeran
dilogo y reflexin; y producto de ello se da la Declaracin
de Ginebra; y los Principios de la Biotica:
-Hacer el bien al paciente (Beneficencia).
- No hacer dao (No maleficencia).
- Autonoma.
- Justicia.
El paciente acta guiado por el principio moral de la
autonoma; el mdico, por el de beneficencia, y la
sociedad, por el de la justicia.
ELEMENTOS BASICOS DE LA RELACION
TERAPEUTICA
a. Competencia: destreza tcnica
b. Comunicacin: saber escuchar, comprender y explicar
c. Compasin: capacidad emptica
d. Continuidad: relacin firme a lo largo del tiempo
e. Sin conflicto de intereses: no contaminar la relacin
con otros intereses
f. Libre eleccin
DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN
MEDICO - PACIENTE (estudios empricos)
COUSINS N. (1985)
Encuentra que el 85% de los pacientes cambia de mdico
en 5 aos por los siguientes motivos:
- Pocas habilidades comunicacionales.
- Atmsfera de oficina desorganizada.
- No inspirar confianza.
- No despertar esperanzas
- Hbitos personales indeseables (suciedad,
fumar,etc)
SIMPSON M. ET AL. (1991)
El 54% de las quejas no son investigadas por el
mdico.
El 45% de las preocupaciones no son preguntadas por
el mdico.
En el 50% no hay acuerdo en la naturaleza de la queja
principal.
El mdico interrumpe al paciente desde el inicio de la
entrevista.
Los pacientes no recuerdan lo que el mdico les comunico
Los pacientes no entienden las explicaciones mdicas.
Mala relacin favorece desenlace negativo de la
enfermedad.
LEVINSON W. ET AL.(1997)
Investigando juicios por negligencia mdica por
insuficiente conducta comunicacional encontraron:
- Visitas de rutina ms cortas.
- Menor educacin del paciente.
- No solicitar opiniones del enfermo.
- No favorecer preguntas y comentarios del paciente.
- No amables ni sonrientes.
GRAN BRETAA, 1959: Distorsiones comunicacionales
A 231 pacientes, el mdico les comunic que tenan
cncer, pero con excelente pronstico. Los pacientes
fueron entrevistados un mes despus:
153 aprobaron esa conducta del mdico.
44 (la mayora varones) negaron tener cncer.
17 (todas mujeres) desaprobaron la comunicacin.
17 no pudieron ser clasificados.
Si bien este trabajo se realiz hace 50 aos, resulta til
porque permite darse cuenta de las distorsiones
comunicacionales y de cmo lo que los mdicos
consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide
con lo que ellos esperan.
Muchos aos despus, en Gran Bretaa, se realiz un
estudio sobre 183 enfermos con cncer de pulmn, a
los que se les dio una clara oportunidad de preguntar
su diagnstico . Se observ que:
90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10
enfermos de este grupo, negaron conocerlo.
93 no formularon ninguna pregunta , pero ms tarde,
42 de ellos tenan claro que padecan una enfermedad
mortal.
CIRCUNSTANCIAS ACTUALES QUE INFLUYEN
EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE
De los mdicos
Condiciones de trabajo: empleado en instituciones
pblicas y privadas, trabajando en medio de carencias e
incomodidades.
Salario: es insuficiente, lo que obliga a tener varios
empleos, influyendo en la eficiencia.
Mayor exigencia del paciente y la sociedad: amenaza
permanente de demandas y reclamaciones.
La regulacin por pares.
La imagen pblica del mdico: trabajador de la salud,
asalariado.
El trabajo en equipo.
De los pacientes
El paciente ha adquirido una mayor conciencia de sus
derechos y es cada vez ms frecuente que defienda su
autonoma.
La transicin epidemiolgica ha favorecido la acumulacin
de pacientes con enfermedades crnicas y es en estos
casos cuando su participacin es primordial y la iniciativa
del control y manejo la tiene el enfermo.
Del entorno
La tecnologa moderna.
El negocio de la salud: La economa ha invadido el
campo de la salud, puesto que sta tiene que ser rentable, y
de las utilidades se benefician hoy muchas personas y no
siempre el mdico y el paciente.
METODOS
1.- Entrevista clnica
2.- Observacin de la conducta
3.- Aplicacin de exmenes y pruebas especializadas
LA ENTREVISTA CLINICA
Comprende cuatro aspectos fundamentales:
a) Funciones bsicas (objetivos):
b) Tcnicas de entrevista: Es importante distinguir:
Flujo comunicacional: apertura, exploracin del
problema y cierre de la entrevista.
Destrezas comunicacionales: de facilitacin,
interpersonales y la respuesta del paciente.
c) Contenido
d) Formato
FUNCIONES BASICAS
(OBJETIVOS)
1. Recoleccin de informacin que permita formular el
diagnstico.
2. Establecer una relacin emocional positiva que
permita generar una atmsfera de confianza mutua.
3. Proporcionar las bases cientficas en los que se funda el
plan de tratamiento
4. Informar al paciente de los hallazgos diagnsticos y plan
de tratamiento (retroalimentacin)
TECNICAS DE ENTREVISTA
FLUJO COMUNICACIONAL
APERTURA
Saludo al paciente
Presentacin
Explicacin de la finalidad
Preocupacin por la comodidad del paciente
Inicio con preguntas abiertas
Mostrarse seguro y relajado
EXPLORACION DEL PROBLEMA
Identificar la preocupacin central del paciente
Definir la prioridad de los problemas
Establecer y mantener el hilo narrativo
Permitir exponer sin mostrar impaciencia
Clarificar expresiones ambiguas
Resumir contenido y emociones
Corroborar exactitud del resumen
Sealar transiciones de un tema a otro
Reflejar actitud de or interesado
No interrumpir innecesariamente al paciente
CIERRE
Devolver informacin al paciente
Preguntar si el paciente tiene dudas
Responder a las preguntas
Entregar instrucciones claras
Valorar los esfuerzos del paciente
La despedida
TECNICAS DE LA ENTREVISTA
DESTREZAS COMUNICACIONALES
DESTREZAS DE FACILITACION
Hacer contacto ocular
Postura corporal acogedora
Seales no verbales de entender lo que dice el paciente
Usar el silencio para facilitar expresin de emociones
DESTREZAS INTERPERSONALES
Empata
Legitimacin
Respeto
Apoyo
Usa preguntas breves
Evita uso de jerga mdica
Evita repeticiones innecesarias
Alianza
RESPUESTAS DEL PACIENTE
Entrega abiertamente informacin de sus
problemas?
Expresa sus quejas y molestias con confianza?
Se muestra relajado y cmodo?
Aparece involucrado e interesado en la entrevista?
TECNICAS DE ENTREVISTA
Las investigaciones empricas sealan que los
estudiantes aprenden un estilo de entrevistar
pronto, que ya no abandonan ms en el
transcurso de su vida profesional. Por ello
resulta imperiosa la necesidad de un
aprendizaje sistemtico desde los primeros
contactos con los pacientes mediante la auto y
heteroevaluacin.
Se ha encontrado en repetidos estudios objetivos que
las principales dificultades en orden decreciente son
los siguientes:
Comienzo y trmino de la entrevista
Uso de preguntas abiertas
Proporcionar informacin fctica clara
Presentar sus conclusiones y consejos teraputicos
de modo preciso
Utilizar el nosotros para enfatizar que el trabajo es
conjunto
FORMATO Y CONTENIDO:
HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
II. EXAMEN FISICO
III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
IV. DIAGNOSTICO
V. TERAPEUTICA
Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una
madre con una cara que sonre porque ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte, si ansas comprender al hombre, penetrar
todo lo trgico de su destino: hazte mdico hijo mo .
Consejos de Asclepio (128-56 AC)
Hoy da, el mdico presta ms atencin a la
informacin de su computadora, que a los ojos llenos
de ansiedad de su angustiado paciente.
Annimo
