MASAS CERVICALES
TIROIDEAS
CLINICA CIRUGIA I
TIROIDES
Una glndula tiroidea adulta de desarrollo normal
pesa 20g,
es una estructura bilobulada que se sita en
proximidad del cartlago tiroides.
Los lbulos estn laterales a la trquea y el
esfago, anteromediales a la vaina carotdea y
posteromediales a los msculos
esternocleidomastoideo, esternohioideo y
esternotiroideo.
Los dos lbulos laterales quedan unidos en la lnea
por un istmo, cuyo borde superior se sita en el
cartlago cricoides o inmediatamente por debajo de
l.
Embriologa
La glndula tiroides se origina en una evaginacin del
intestino primitivo alrededor de la tercera semana de
gestacin.
Las clulas endodrmicas del piso del primordio larngeo se
engruesan para formar el primordio tiroideo medial que
desciende por el cuello, anterior a las estructuras que
forman el hueso hioides y la laringe.
Las clulas epiteliales que forman el primordio dan origen a
las clulas foliculares de la tiroides. Los primordios
laterales pares proceden del cuarto saco branquial y se
fusionan con el primordio medial alrededor de la quinta
semana de gestacin. poseen un origen neuroectodrmico
y proporcionan las clulas parafoliculares.
Los folculos tiroideos aparecen en la octava semana
y la formacin de coloide comienza a la undcima
semana de gestacin.
Histologa
Se divide en lbulos que contienen 20 a 40
folculos.
Existen alrededor de 3 106 folculos en la
glndula tiroides del varn adulto.
Cada folculo est recubierto por clulas
epiteliales cuboides y contiene una reserva
central de coloide.
El segundo grupo de clulas secretoras tiroideas
es el de las clulas C o parafoliculares, Se
encuentran como clulas individuales o
aglomeradas en pequeos grupos en el estroma
folicular.
Anatoma
La irrigacin de la glndula tiroides esta dada por: arterias
tiroideas superiores, tiroideas inferiores y tiroidea media.
El drenaje venoso de la glndula tiroides se produce por tres conjuntos de
venas: las venas tiroideas superiores, medias e inferiores.
El RLN izquierdo procede del nervio vago en el sitio en que ste cruza
el cayado artico.
El RLN derecho nace del vago en su cruce con la arteria subclavia
derecha.
La inervacin simptica de la glndula tiroides proviene de las fibras
de los ganglios simpticos cervicales superior y medio.
Fisiologa
Atrapamient
o de Yodo:
ATP
transporte
activo del
yodo a
travs de la
Yoduro
membrana
basal peroxidas
a
Acoplamient
Monoyodotironina diyodotirosina o de dos
molculas
3,5,3-
Tiroxina
Triyodotironi
na
Produccin y
liberacin en la
tiroides
Desyodacin perifrica:
en hgado, msculos,
TSH riones hipfisis anterior
T4 libre
La
Tiroglobuli
na se T3 libre 20% tiroides
hidroliza y
libera Monotirosinas
Separacin del
Diyodotirodinas Yodo
Yodo libre
Eje Hipotlamo-Hipfisis-
Tiroides Hipotlamo
TRH
Hipfisis
TSH
Tiroides
Atrapamiento de yodo
Secrecin y liberacin de
hormonas tiroideas
T3 y T4 libre
Funciones desarrollo cerebral
y la maduracin
esqueltica
del feto
aumentan el eleva el consumo
recambio de oxgeno, la tasa
seo y proteico, as metablica basal y
como la velocidad la produccin de
de la contraccin y calor en varios
Hormon
relajacin muscular tejidos
intensifican la
as
Tiroidea
glucogenlisis, la
gluconeognesis efecto inotrpico y
heptica, la cronotrpico
absorcin intestinal positivo
de glucosa, y la
s
sntesis y sobre el corazn
degradacin del
colesterol
mantienen el
incrementan estmulo normal a
la hipoxia e
la motilidad hipercapnia en el
gastrointestinal centro respiratorio
del cerebro
Hipertiroidismo
Disminucin de la
fecundidad y mayor
Intolerancia al calor
incidencia de abortos.
Mayor sudacin y sed
Los nios experimentan
prdida de peso
crecimiento acelerado
Palpitaciones
con maduracin sea
Nerviosismo
temprana
Fatiga
Labilidad emocional
Hipercinesia
Temblores
Diarrea
Amenorrea
Rubor facial
Piel hmeda y tibia
Taquicardia
Temblor fino
Hiperreflexia
BOCIO TOXICO DIFUSO(ENF. DE
GRAVES)
Causa mas
frecuente de
Hipertiroidismo.
Relacin 5:1
40-60 aos.
Patogenia
Linfocitos T colaboradores estimulan a los linfocitos B, los
cuales producen anticuerpos contra el receptor para la
hormona tiroidea.
Los TSI o anticuerpos que estimulan TSH-R, as como
inmunoglobulinas o anticuerpos que impiden la unin de
TSH.
Los tirocitos son estimulados para el crecimiento de la
Entiroides y produccin
el examen excesiva de hormona tiroidea
macroscpico:
crecimiento difuso, liso y simtrico
con aumento de la vascularidad.
En el examen microscpico:
hiperplasia glandular, con epitelio cilndrico.
Una cantidad mnima de coloide.
Manifestaciones Clnicas
Digestivas:
Diarrea Piel:
CARDIOVASCULARE Perdida de peso.
S: Hipersudoracio
ICC n
Arritmias Enrojecimiento
Taquicardia , caliente.
Fibrilacion Intolerancia al
Auricular. calor.
Se vincula a otros
trastornos
autoinmunitarios
Como: diabetes
tipo 1, la
enfermedad de
Addison, anemia
perniciosa y
miastenia grave.
T3 y T4 Gammagraf
AUMENTADA a con
Diagnostico S aumento de
THS captacin de
Disminuida yodo
BOCIO MULTINODULAR
TOXICO
Personas mayores de 50 aos
Antecedente de Bocio
multinodular no toxico
Mltiples ndulos se vuelven
autnomos.
Clnica
Signos y sntomas:
similares a los de
enf. de graves
excepto que no son
tan serios, sin
manifestaciones El hipertiroidismo tambin
extratiroideas. puede desencadenarse por
frmacos que contienen
yodo, como medios de
contraste y el agente
antiarrtmico amiodarona
(fenmeno de
Jodbasedow).
DIAGNOSTICO
Captaci
n de
Yodo
Radiacti
vo Hormonas
Toroideas
(TSH baja
T3 y T4 libre)
ADENOMA TOXICO O ENF. DE
PLUMMER
Hipertiroidismo por un solo
ndulo con funcin intensa.
Pte joven que se detecta
crecimiento reciente de un Tamao de 3
ndulo antiguo. cm antes de
que haya
Ndulos tiroideos hipertiroidism
hiperfuncionales o autnomo. o
Ndulo tiroideo
solitario sin tej.
Examen Fsico
Tiroideo
palpable
GAMMAGRAMA:
Ndulo Caliente NODULOS RARA
con supresin VES MALIGNOS.
del resto de la
glndula
Tormenta Tiroidea
Es un cuadro de hipertiroidismo
acompaado de:
fiebre, agitacin o depresin del sistema
nervioso central y disfuncin
cardiovascular
Puede desencadenarse por una
infeccin, intervencin quirrgica o
traumatismo o la administracin de
amiodarona.
Este trastorno antes se acompaaba de
elevados ndices de mortalidad
Hipotiroidis
mo
Cansancio
Aumento de peso
Intolerancia al fro
Estreimiento
Menorragia
Aspecto hinchado alrededor
de las rbitas y en la cara.
Piel spera y seca
Pelo se torna seco y
quebradizo o prdida notable
del pelo
Estreimiento
Bradicardia
Genitales atrficos
Nios
Cretinismo
Perdida del
Molestias
reflejo de
gastricas
succin
Prolapso Retraso en
rectal el desarrollo
Hernia
umbilical
Laboratorio
Hipotiroidismo primario: Concentraciones bajas
de T4 y T3, TSH aumentada
Hipotiroidismo secundario: concentraciones
bajas de TSH que n aumentan con la
estimulacin de TRH
Anticuerpos tiroideos altos
Electrocardiograma: disminucin del voltaje
con aplanamiento o inversin de las ondas T.
Tiroiditis aguda (supurativa).
Agentes infecciosos Los estreptococos y
pueden instalarse en los anaerobios causan
ella por: cerca del 70% de los
casos.
La va hematgena o
linftica; Ms frecuente en
diseminacin directa; nios
Efectos de un
traumatismo penetrante Precedida por
de la glndula, infeccin de vas
Inmunodepresin. respiratorias
superiores u otitis
media.
Clnica
dolor intenso en
el cuello que se fiebre
irradia a odo
odinofagia y
escalofros
disfona.
Complicaciones
septicemia
sistmica,
parlisis del
tronco rotura traqueal
simptico. o esofgica,
condritis o
pericondritis trombosis de la
larngeas vena yugular,
Diagnostico
Leucocitosis
Biopsia por aspiracin con aguja fina
para tincin de Gram
Cultivo y estudio citolgico.
Tiroiditis Subaguda Dolorosa
Origen viral o resultado de una reaccin inflamatoria posterior
a
una infeccin viral.
Ms frecuente en las mujeres de 30 a 40 aos
Inicio sbito o gradual de dolor en el cuello, que se irradia
hacia la mandbula o el odo.
La glndula se encuentra grande, con sensibilidad extrema y
consistencia firme.
TSH disminuye y las concentraciones de tiroglobulina, T4 y T3
se elevan.
La tasa de eritrosedimentacin y la captacin de yodo
radiactivo tambin disminuye
Tiroiditis Subaguda
Dolorosa
Hipertiroidism eutiroidismo
o
4
estadio
s
Hipotiroidism Resolucin
o 20-30% 90%
Tiroiditis Subaguda
Indolora
Origen autoinmunitario
Ocurre de manera espordica o en el puerperio (seis
semanas despus del parto)
Mas frecuente 30 y 60 aos de edad.
Glndula de tamao normal o con crecimiento
mnimo, con consistencia un poco firme y sin
hipersensibilidad.
Los resultados de las pruebas de laboratorio y la
captacin de RAI son similares a los de la tiroiditis
dolorosa, excepto porque la tasa de
eritrosedimentacin es normal.
La evolucin clnica tambin es paralela a la tiroiditis
Tiroiditis Crnica
(Hashimoto)
La principal causa de hipotiroidismo.
Ms frecuente en las mujeres 1:10 a 20) entre los 30 y 50
aos de edad
Se relaciona con la ingestin abundante de yodo y el uso de
medicamentos como interfern alfa, litio y amiodarona.
Glndula nodular firme, con crecimiento mnimo o
moderado, indolora en la cara anterior del cuello, aunque
20% de los pacientes se presenta con hipotiroidismo y 5%
con tirotoxicosis.
En la tiroiditis con bocio, la exploracin fsica revela
crecimiento difuso de la glndula, con consistencia firme y
Tiroiditis Crnica
(Hashimoto)
En el examen microscpico se observa
infiltracin difusa con linfocitos pequeos y
clulas plasmticas, y algunas veces hay
centros germinativos bien desarrollados.
Los folculos tiroideos son ms pequeos de
lo normal, con cantidades escasas de coloide
y aumento del tejido conjuntivo intersticial.
El linfoma tiroideo es una complicacin rara,
con una prevalencia 80 veces mayor.
Diagnostico
Laboratorio:
concentraciones
altas BAAF
de TSH y indicada en
la presencia de
ndulo solitario
autoanticuerpos de crecimiento
tiroideos rpido
Tiroiditis de Riedel
Rara,mas frecuente en mujeres de 30 a 60 aos
Sustitucin del parnquima tiroideo con tejido fibroso
Relacionada con esclerosis focal (la fibrosis mediastnica,
retroperitoneal, periorbitaria y retroorbitaria) y con colangitis
esclerosante.
Tiroiditis Fibrosa invasiva
Tiroiditis de Riedel
Disfona, Tiroides dura, Biopsia a cielo
disnea, consistencia abierto
carraspera leosa, fijada a
estructuras
adyacentes
Examen diagnsti
Clnica
fsico co
Bocio
El bocio familiar se debe a la deficiencia hereditaria de las enzimas necesarias
para la sntesis de hormona tiroidea, la cual puede ser completa o parcial.
El bocio endmico se refiere a la ocurrencia de bocio en una proporcin
significativa de las personas de una regin geogrfica particular.
Clnica: sensacin de presin en el cuello, sntomas por compresin, como
disnea y disfagia. La disfona por lesin del nervio larngeo recurrente es poco
comn, excepto cuando hay un tumor maligno.
La obstruccin del retorno venoso en la entrada torcica por un bocio
retroesternal produce un signo de Pemberton positivo (es la rubefaccin facial
y dilatacin de las venas cervicales cuando se elevan los brazos sobre la
cabeza).
El crecimiento sbito de ndulos o quistes por una hemorragia puede ocasionar
dolor agudo.
Glndula blanda con crecimiento difuso (bocio simple) o ndulos de varios
tamaos y consistencia, en caso del bocio multinodular, es posible que sea
Pruebas diagnsticas:
La captacin de yodo radiactivo
muestra a menudo captacin en
parches con reas de ndulos
calientes y fros.
BAAF: con un ndulo dominante,
doloroso o en crecimiento, puesto que
hay informes de carcinomas en 5 a
10% de los bocios con mltiples
ndulos.
CT ayuda a valorar la magnitud de la
extensin retroesternal y la
compresin de la va respiratoria.
Bocio
Bocio
Estado
Morfologa:
funcional:
Multinodular
Txico
Difuso
NO txico
Bocio
Estadio 0: Bocio no visible
ni palpable, an con
extensin del cuello
Estadio 1: Bocio
palpable
Estadio 3: Grados de 1 A: Solo
Bocio grande, Bocio
visible a palpable
distancia (OMS) 1B: Palpable +
visible con el
Estadio 2:
cuello extendido
Visible con el
cuello en
posicin
normal
Ndulo Tiroideo
Solitario
Es poco frecuente.
Antecedentes del tiempo de inicio, el cambio de su tamao
y los sntomas relacionados, como dolor, disfagia, disnea o
atragantamiento, disfona.
El dolor es un sntoma inusual y, cuando existe, debe
suscitar sospecha de hemorragia intratiroidea en un ndulo
benigno, tiroiditis o malignidad.
factores de riesgo de malignidad: exposicin a radiacin
ionizante y antecedente familiar de cncer tiroideo y otro
tipo vinculado con cncer tiroideo.
Se palpan ndulos duros, con consistencia arenosa o fijados
a las estructuras contiguas, como la trquea o los msculos
infrahioideos, tienen mayor probabilidad de ser malignos.
Enfermedad Tiroidea
Maligna
Carcinoma
Papilar
Representa el 80%
Principal cncer tiroideo en nios y personas
expuestas a radiacin externa.
Es mas comn en mujeres 2:1, 30-40 aos
Pacientes eutiroideos, con masa cervical
indolora, de crecimiento lento.
Sitios frecuentes de metstasis:
pulmones, hueso, hgado y cerebro.
Macroscpicamente
Son duros, blanquecinos, permanecen planos.
Calcificaciones, necrosis o cambios qusticos
Microscpicamente
Las clulas son cuboides, citoplasma plido
abundante
Ncleos de Anita la huerfanita, cuerpos de
psamoma
Indicador Pronostico
Supervivencia despus de 10 aos superior a
95%
Diagnostico
BAAF
Carcinoma
Folicular
Representan el 10% de los canceres tiroideos
Incidencia de 3:1, a los 50 aos de edad.
Se presentan como ndulos tiroideos solitarios
Antecedentes de aumento rpido de tamao y bocio de la
larga evolucin.
En varones de mayor edad, se incrementa la posibilidad
de que los tumores foliculares grandes de 4 cm sean
malignos.
Pronostico de vida: la mortalidad se aproxima a 15% a los
10 aos y 30 despus de los 10 aos.
Son lesiones solitarias, en su mayora
rodeadas por una cpsula.
Histolgicamente se observan
folculos, pero es posible que la luz
carezca de coloide.
La malignidad se define por la
presencia de invasin capsular y
vascular.
Es posible la presencia de trombos
tumorales en las venas tiroideas
medias o yugulares.
Diagnostico
Carcinoma de Clulas de
Hurthle
Representa el 3% de todos los tumores tiroideos
maligno
Se caracterizan por invasin capsular y vascular.
Se diferencian de los tumores foliculares por que
con mayor frecuencia son multifocales y
bilaterales.
Tienen mas probabilidad de producir metstasis
a los ganglios locales 25%.
Pronostico de vida: Mayor ndice de mortalidad,
cerca de un 20% a los 10 aos.
Carcinoma Medular
Representa el 5% de los tumores tiroideos
El 25% se desarrolla como como parte de varios
sndromes hereditarios.
-Se presentan como una masa cervical, algunas veces se
acompaa de linfadenopatia cervical palpable 15 a 20%.
-Proporcin entre mujeres y varones es de 1,5:1, se
presentan entre los 50 y 60 aos de edad.
-Las manifestaciones clnicas se presenta si la invasin es
local: disfagia, disnea, disfona.
Metstasis hematgena, hgado hueso y
pulmones.
Son unilaterales 80%
Son bilaterales 90% en los individuos con la
forma familiar de la neoplasia.
Pronstico
Familiar a los 10 aos de 80%
Compromiso ganglionar 45%
Espordico 35% a los 10 aos
Diagnostico
Interrogatorio
Examen fsico
Concentraciones altas de calcitonina
Carcinoma
Anaplasico
Representa cerca del 1% de los tumores tiroideos
malignos.
Se presenta mas frecuente en mujeres, en el sptimo
y octavo decenios de la vida.
Masa cervical de larga evolucin, crece con rapidez y
puede ser dolorosa.
Es un tumor grande, probablemente fijado a las
estructuras circundantes, puede ulcerarse con reas
de necrosis, firme y blanquecina.
Las clulas pueden ser fusiformes, poligonales y
multinucleadas.
Diagnostico: se confirma con BAAF.
Linfoma
Representa menos de 1%
Casi todos corresponden a la forma no
Hodgkin con clulas de tipo B.
Masa cervical de crecimiento rpido, suele ser
indolora y dificultad respiratoria aguda.
Diagnostico
Biopsia a Cielo Abierto
Pronostico: Depende del grado histolgico del
tumor y su diseminacin, supervivencia a los 5
aos se acerca a 50%.
Carcinoma
Metastsico
Sitio poco comn
Metstasis desde rin, mama, pulmones
Examen fsico y antecedentes sugieren
enfermedad Metastsico.
Diagnostico: BAAF
Pronostico segn sea el caso del tumor
primario.
