Tromboembolia
Pulmonar
Perla Fernanda Garca
Niebla
DEFINICIN
Enfermedad
Venosa
Tromboemblica
Tromboembolia Trombosis Venosa Sndrome
Pulmonar Profunda Postrombtico
Sndrome ocasionado por la migracin de trombos venosos hacia la
circulacin pulmonar que ocasiona alteraciones hemodinmicas y
ventilatorias debido al incremento sbito de las resistencias vasculares
pulmonares e hipertensin arterial pulmonar produciendo disfuncin
ventricular derecha culminando en paro cardiaco y muerte.
EPIDEMIOLOGA
630,000 pacientes que cada ao
Poco diagnosticada sufren TEP, se establece el
diagnstico y por lo tanto se inicia
70% casos pasan inadvertidos (necropsia) el tratamiento en tan solo el 25% de
ellos
Hospitalizados crticos (5-33%)>ambulatorios
Qx. 22-35%+dao agudo medula espinal= 50-80%
EUA >600mil episodios=5-2mil muertes al ao
Europa occidental incidencia 60-10mil casos x ao
15% como causante o acompaante de muerte a 3 meses del proceso
mrbido
Mxico 15-18% Dx. certeros
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIN
Sin Enfermedad Pulmonar Previa: Con Enfermedad Pulmonar Previa:
TEP masiva: a) Inestabilidad clnica, b) TEP mayor: a) Inestabilidad clnica, b)
Obstruccin vascular >50% o defectos Obstruccin de la circulacin o
de perfusin 90 segmentos, c) perfusin pulmonar >23%, c)
Hipoxemia grave, d) DVD con Hipoxemia grave y refractaria d) DVD
hipocinesia regional o global. con hipocinesia global o regional
TEP submasiva: a) Estabilidad clnica, TEP no mayor: a) Estabilidad clnica, b)
b) Obstruccin vascular >30% o Obstruccin de la circulacin o
defecto de perfusin 6 segmentos, c) perfusin pulmonar <23%, c)
Hipoxemia moderada, d) DVD con Hipoxemia no refractaria, d) Ausencia
hipocinesia regional de DVD
TEP menor: a) Estabilidad clnica, b)
Obstruccin de la circulacin <20% o
defectos de perfusin <5segmentos, c)
sin hipoxemia, d) sin DVD
FISIOPATOLOGA
TRIADA DE VIRCHOW
Riesgo muy alto
Riesgo medio/alto
Riesgo medio/bajo
Estasis
Lesin Hipercoagulab
endotelial ilidad
Alteraciones Alteraciones de
Hemodinmicas Intercambio
RESPUESTA HEMODINAMICA DEPENDE: Gaseoso
AFECTACION DE LA TRANSFERENCIA EFECTIVA DE
O2 Y CO2 A TRAVES DE LA MEMBRANA ALVEOLO-
CAPILAR PULMONAR
Tamao del embolo
Enfermedades cardiopulmonares Hipoxemia
preexistentes <25% territorio vascular
pulmonar Elevacin del gradiente alveolo-arteria de O2
Respuesta neurohumoral
Alteraciones
Hemodinmicas
Estasis >72 hrs
Formacin de
fibrina
Leucocitos migran a travs del
endotelio
Agregacin plaquetaria
Formacin del trombo
Inhibicin de formacin local del
activador del plasmingeno tisular
Accin de la protena C
activada
Endotelio Plaquetas Trombo
pulmonar
Liberacin de
mediadores humorales
(serotonina, ADP, PGE,
TBX A2 e histamina
Vasoconstriccin en el Obstruccin por
lecho vascular trombo
pulmonar
Aumento de RVP
PaPm >45mmHg (18-
25)
Hipertensin arterial
pulmonar
Hipertensin arterial Aumento de la
pulmonar impedancia del VD
VD debe vencer mayor Aumento de la
presin para abrir incremento de la
tensin de la pared
vlvula pulmonar Aumento de Disminucin de
tensin la perfusin
Aumento de la parietal subendocrdic
poscarga sistlica a
Dilatacin VD
Hipocinesia
Isquemia del VD
Elevacin de la presin
intraventricular
Movimiento del tabique
interventricular hacia
el VI
Disminuye el volumen
diastlico final de VI
Disminucin del GC Hipotensin y shock
cardiognico
Alteraciones del
Intercambio Gaseoso
Obstruccin por GC bajo
trombo
Disminuye el paso de
sangre para
intercambio gaseoso
Derivacin del flujo
de la zona
obstruida a otros
capilares Aumento del
pulmonares espacio
Perfusin muerto
Disminuye
excesiva a zonas intercambio gaseoso
de ventilacin Aumento [CO2] *Retencin de CO2
normal srico implica TEP masiva
V/Q <1 Estimulacin del
centro respiratorio
Disminucin en la [O2] Aumento de la
frecuencia
Shunt de derecha a Aumento de la ventilatoria minuto
izquierda extraccin de O2 en los
tejidos Alcalosis respiratoria
Hipoxemia
CUADRO CLNICO
1. Disnea: sbita, progresiva o empeoramiento
Infarto Otros.. TEP masiva
pulmonar
Dolor torcico tipo pleurtico Palpitaciones Sincope
Hemoptisis Ansiedad Hipotensin
Lipotimias
Muerte
Tos
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre
Sibilancias
Estertores
Forte pleural
Componente pulmonar del
segundo ruido aumentado
Levantamiento sistlico del VD
Con TEP Sin TEP
SINTOMAS
Disnea 80% 59%
Dolor pleurtico 52% 43%
Dolor subesternal 12% 8%
Tos 20% 25%
Hemoptisis 11% 7%
Sincope 19% 11%
SIGNOS
Taquipnea (>20/min) 70% 68%
Taquicardia (>100/min) 26% 23%
Signos de TVP 15% 10%
Fiebre (>38.5C) 7% 17%
Cianosis 11% 9%
DIAGNSTICO
Estudios complementarios
Exploracin fsica
Interrogatorio
Evaluacin clnica
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
SOSPECHA MARCADORES DE PROCEDIMIENTOS
CLINICA DVD DIAGNSTICOS
Cuadro clnico ECG Gammagrama V/Q
Rx trax EcoCG TAC helicoidal
Marcadores sricos MRI
ECG
Ecocardiografa de MI
Gases arteriales Angiografa
SOSPECHA CLNICA
ELECTROCARDIOGRAMA
Dilatacin o microinfartos
del VD
Taquicardia sinusal de
causa no explicada
42-49% de ST y T
14-30% Normal
0-5% FA
Formas graves:
S1Q3T3 o inversin T
precordiales
ant.=sobrecarga VD
Bloqueo completo o
RADIOGRAFIA DE TRAX
Excluir padecimientos que puedan
simular TEP cuando no hay
enfermedad CP previa.
65% amputacin y dilatacin de
rama D o I con del
hemidiafragma
o Dilatacin del hemicardio D,
HTAP:
o dimetro
o amputacin de las ramas de la pulmonar
o Signo de Westermark: oligohemia
o de uno o ambos hemidiafragmas
o Derrame pleural
Infarto pulmonar:
o Joroba de Hampton: Opacidad
parenquimatosa perifrica y triangular
con base pleural
16-34% Normal
GASES ARTERIALES
Hipoxemia
20% PaO2 normal
>80mmHg y gradiente
A-a normal
Previamente sanos A-
a>20 se relaciona con
HTAP y TEP
Alcalosis respiratoria
Acidosis respiratoria
shock cardiognico e
hipoperfusin tisular
MARCADORES DE
DISFUNCIN DEL
VENTRCULO
ECOCARDIOGRAMA
Valora gravedad y respuesta Datos ecocardiorafcos de TEP
de Tx: Dilatacin de la arteria pulmonar
Sobrecarga de presin al
Dilatacin ventricular derecha
ventrculo:
Riesgo y pronstico Disminucin de la dimensin ventricular
izquierda
Marcador indirecto de Movimiento paradjico del tabique
repercusin
Incremento de la relacin VD/VI
Incremento de la velocidad de regurgitacin
tricuspdea
Trombo en cavidades cardiacas
MACADORES
SEROLGICOS
Dmero D: descartar Dx
ELISA: sensible
Aglutinacin por ltex: rpido
<500ng/ml: valor predictivo
96%
>500ng/m: valor predictivo+
deficiente
Troponinas: dao agudo
irreversible
>sensibilidad CPK-MB
T o I: >0.01-0.07 ng/ml
Asocia con >% de defectos
segmentarios y signos ECG y
EcoCG de DVD
ESTUDIOS
DIAGNSTICO
GAMMAGRAMA DE
VENTILACIN-
PERFUSIN V/Q
No invasivo
Valor predictivo 88%
Imgenes de perfusin y
ventilacin pulmonar
Microagregados de albumina
marcados:
a) TEP excluida
b) TEP probada: alta
probabilidad, definida como un
defecto de perfusin
segmentario con ventilacin
normal
c)TE no diagnostica: no excluida
ni probada
TAC
Visualizacin directa
Sensibilidad 53-89%
Especificidad 78-100%
Arterias pulmonares principales,
lobares y segmentarias >
arterias perifricas
Precaucin:
IRA
IRC
ANGIOGRAFA
PULMONAR
Otros mtodos no disponibles o
concluyentes
Sensibilidad y especificidad
98%
Difcil encontrar signos de TEP
en niveles subsegmentarios
Contraindicacin:
DATOS ANGIOGRAFICOS DE TEP
Alergia al MC
Alteracin de la funcin renal Directo Indirectos
Trombocitopenia grave Obstruccin completa de Flujo lento del contraste
un vaso
Defecto de llenad Hipoperfusin regional
Fase venosa lenta
RESONANCA MAGNTICA
Imagen directa
Sensibilidad 75-100%
Especificidad 42-90%
Detecta metahemoglobina del
trombo
Rastreo en MI par TVP
ULTRASONIDO DOPPLER
DE MI
Estudio indirecto para dx de TEP
Fcil
Barato
50% TVP en USG
Clnica de TEP+TVP en USG=
Justifica Tx
MODELOS CLNICOS DE PREDICCIN DE
PROBABILIDAD DE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
ALGORITMO DIAGSTICO
Urgencias Hospitalizados
Dmero D
Normal Elevado
TAC trax
No TEP
Escner de 3ra generacin Escner de 1ra generacin
No TEP TEP No TEP TEP
Ecografa de MI
TVP No TVP
AP si la sospecha
Manual de teraputica medica clnica persiste
European Heart 6ta edicin
Journal 2008 Inst. Nal. de Ciencias Med. Y Nutricin
Salvador Zubirn
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SIN ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
IAM con o sin elevacin del ST Edema aguo pulmonar cardiognico
Taponamiento cardiaco Choque cardiognico
Choque cardiognico Insuficiencia respiratoria crnica agudizada
Sndrome artico agudo Neumotrax hipertensin
Asma y estado asmtico Insuficiencia cardiaca congestiva a
Neumotrax (espontaneo o a tensin) Neumopata crnica exacerbada
Neumona Neumona
Pleuritis Corazn pulmonar descompensado
Pericarditis
Osteocondrtis
Ansiedad
TRATAMIENTO
SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO
Prolongar supervivencia
HIPOTENSION Y DVD HIPOXEMIA
Carga inicial de O2 complementario
liquidos500ml
Insuficiencia respiratoria:
Vasopresores NE
Intubacin
Ventilacin mecnica
ANTICOAGULACIN
Dx de TEP Mortlidad
HNF y HBP: Inhibe trombina circulante y TTP: 60-80seg (1.5-2.5 valor normal)
FXa x la antitrombina III
Nomograma para regular velocidad de
Modula cascada de coagulacin infusin
TTP (s) RE-BOLO PARAR CAMBIO PROXIMO
DE TTP
No actan sobre el trombo INFUSION
<35 80u/KG - 4U/kg/h 6h
Evitan agregacin plaquetaria y de
35-45 40U/kg - 2U/kg/h 6h
fibrina sobre el trombo
46-70 - - - 8h
Permiten fibrinlisis endgena 71-90 - - 2U/kg/h 8h
>90 - 60min 3U/kg/h 6h
Inicial 80U/kg (mx. 5000U)
Infusin continua18U/kg/h (mx. 1600U/h)
MXICO
HBPM
Nombre
Nombre Peso molecular Dosis
Nadroparina 4 500U 90U/kh/12h
Enoxaparina 4 200U 100U/kg/12h
HNF VS HBPM
HBPM>HNF VENTAJAS:
Estabilidad clnica Vida mayor
Sin datos de DVD Respuesta anticoagulante TEP masiva
predecible
biodisponibilidad
riesgo de hemorragia y
trombocitopenia
COMPLICACIONES
Hemorragia:
sulfato de protamina (1mg neutraliza 100U Heparina)
Trombocitopenia inducida por heparina
Suspensin del tratamiento
ANTAGONISTAS DE VITAMINA K (ACO)
Largo plazo incidencia complicaciones CV Transporte: albumina
Mecanismo:
Inhiben la sntesis de protenas de coagulacin dependientes de vit. K en el
hgado
II, VII, IX, X
Disminuyen la actividad de las protenas C y S
24h despus de administrar heparina
Estado de hipercoagulabilidad transitorio: mantener tx con heparina
x 4-5 das post tx
INR: 2.0-3.0
vigilancia estricta2-3vigilancia cada 30 das
Duracin: depende del riesgo de recurrencia
Transitorio: 6-12 meses
Permanente: indefinido
Warfarina Acenocumarina
Vida 43h Vida 9h
>estabilidad Presentaciones:
Presentaciones: 4mg
1, 2.5 y 5mg Dosis inicial8mg
Dosis inicial10mg Dosis de mantenimiento1-2mg
Dosis de mantenimiento2.5mg
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA
Relaciona con el grado INR:
INR 3.0: suspende medicamento
INR >4.0: vitamina K
TERAPIA FIBRINOLTICA
Inestabilidad hemodinmica Ventana teraputica:14d despus de
TEP
Mecanismo: plasmingeno en plasmina
<30% PAPm
>15% ndice Cardiaco 2 hrs despus del tratamiento
Rpida reduccin de la obstruccin vascular pulmonar
Pacientes estables tx es controversial
TROMBOLTICOS MAS USADOS
ESTREPTOCINASA 250, 000UI en 30min seguidos de
1000, 000UI/h por 24h
UROCINASA 4, 400U/kg como bolo inicial
seguidos de 4, 400U/kg por 12-24h
ALTEPLASA 100mg en infusin de 2h
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Sangrado activo interno
Hemorragia intracraneal reciente
RELATIVAS
Ciruga mayor (parto, biopsia)
EVC isqumico en los 2 meses previos
Sangrado gastrointestinal en los 10 das previos
Traumatismo reciente (15 das)
Neurociruga en el mes previo
Hipertensin arterial no controlada (>180/>110mmHg)
Resucitacin pulmonar reciente
Embarazo
Endocarditis bacteriana
Plaquetas <1000, 000/mm3
COMPLICACIONES
Hemorragia:
14% puncin venosa por la angiografa pulmonar y ocasionan
hemorragia mayor en 36-45%
1.9% Hemorragia intracraneal
EMBOLECTOMA QUIRRGICA
Contraindicacin
Hipotensin refractaria
Evitar la mortalidad por falta de circulacin pulmonar
secundaria relacionada con DVD
Mortalidad 20-50%
Supervivencia >8 aos de 70%
FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR
Contraindicacin absoluta:
ACO
Tromblisis
Episodios tromboemblicos
Filtros de nido de pjaro de Greenfield
BIBLIOGRAFA
Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricin Salvador Zubirn. Manual de Teraputica Medica
y Procedimientos de Urgencias. Sexta edicin. Mc Graw Hill
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