NEFROPA
TA
LPICA
AUTOINMUNE
INFLAMATORI
A CRNICA
SISTMICA
COMPROMISO
RENAL
CONSTITUYE
HASTA EN UN
60 % DE LOS
CASOS
MUJERES EN
EDAD FRTIL
(15 40
AOS)
LUPUS
ERITEMATO
SO
SISTMICO
M:V (9:1)
RAZA MESTIZA
Y
AFROAMERICAN
A
RGANO
ESPECFICA
ETIOLOGA
DESCONOCID
A
CRITERIOS CORREGIDOS PARA LA CLASIFICACIN DEL LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1997).
Nota:
Con
el
de
propsito
identificar
pacientes
en
estudios clnicos,
se dice que una
persona
tiene
LES si cuatro o
mas de los 11
criterios
estn
presentes,
simultanea
o
serialmente,
durante cualquier
periodo
de
observacin.
Especificidad:
95%
Sensibilidad: 75%
UNA DE LAS
PRINCIPALES
COMPLICACI
ONES DEL
LES
2/3 TIENEN
COMPROMIS
O RENAL EN
ALGN
MOMENTO
DE LA
ENFERMEDA
D
PREDICTOR
DE MAL
PRONOSTIC
O
MAS
AFECTADOS
ENTRE LOS
16 Y LOS 55
AOS.
NEFRITIS
LPICA
LA
PREVALENCIA
EN EL
MOMENTO
DEL
DIAGNSTICO
DE LES ES
DEL 35 %
PROTEINURIA
LEVE
ASINTOMTICA
HASTA UNA
GLOMERULONEF
RITIS
RPIDAMENTE
PROGRESIVA
CON
INSUFICIENCIA
RENAL
PRESENTAC
IN
CLNICA ES
VARIABLE:
ALCANZA UNA
PREVALENCIA
DEL 60%
DENTRO DE LOS
PRIMEROS 5
AOS DE
PRESENTACION
DE LA
ENFERMEDAD
FACTORES
GENTICOS Y
AMBIENTALES
CONDUCEN A LA
PRDIDA DE
TOLERANCIA DEL
SISTEMA
CONTRA
ANTGENOS
NUCLEARES
EXPUESTOS TRAS
LA APOPTOSIS
CELULAR
INDUCIDA POR
FACTORES COMO LA
EXPOSICIN SOLAR,
INFECCIONES Y
DETERMINADOS
FRMACOS
ESTOS ANTICUERPOS
PUEDEN UNIRSE
LOCALMENTE O FORMAR
INMUNOCOMPLEJOS QUE
SE DEPOSITAN
POSTERIORMENTE E
INDUCEN DAO EN
DISTINTAS
LOCALIZACIONES.
EXISTE UNA
ALTERACIN DE
LOS LINFOCITOS B
CON PRODUCCIN
DE ANTICUERPOS
FRENTE A
ANTGENOS
NUCLEARES.
Complejos inmunes con IgE
activan
los
Basfilos
circulantes que a su vez
expresan
un
receptor
linfoide secundario (CD62L,
tambin conocido como Lselectina) y una molcula
presentacin de antgeno,
el
complejo
mayor
de
histocompatibilidad (MHC)
clase
II.
En
rganos
linfoides secundarios, estos
Basfilos
activados
secretan interleuquina-4 y
promueven
la
diferenciacin
de
las
clulas T helper tipo 2
(Th2). Las unidades Th2 en
cooperacin
con
la
interleucina-6 derivada de
Basfilos y el factor BAFF incrementan
la
diferenciacin de clulas B
y
la
supervivencia
y
produccin de anticuerpos
auto-reactivos.
Los
complejos inmunes de los
LABORATORIO
La NL es difcil de identificar clnicamente, por lo cual
la presentacin ms habitual es mediante hallazgos de
laboratorio como:
Proteinuria (>500 mg/24h)
Presencia de cilindros urinarios
Hematuria
Elevacin
de
los
valores
de
creatinina srica
Hipertensin arterial.
Sndrome nefrtico o nefrtico, con o
sin insuficiencia renal
ANLISIS DE
ORINA
- Hematuria (generalmente microscpica, raramente macroscpica) indica
enfermedad inflamatoria glomerular (si existen glbulos rojos
dismrficos) o tbulo intersticial.
- Los cilindros granulares y grasos reflejan estados proteinricos
- Los cilindros celulares (leucocitarios, eritrocitarios o mixtos) reflejan
estados nefrticos.
- Los cilindros anchos y cerosos implican falla renal crnica.
Tambin est aceptada la utilizacin del ndice proteinuria/creatininuria
en una muestra de orina al azar, el cual demostr buena correlacin con la
proteinuria de 24 h. Adems, esta indicado para definir los criterios de
SEROLOGA
respuesta
al tratamiento
Existe una relacin entre el incremento en los ttulos de los anticuerpos
anti DNA y el descenso de complemento, con peor evolucin del
compromiso renal a largo plazo.
Los anticuerpos anti DNA y los niveles de C3 y C4 son tiles para
monitorear la actividad de la nefritis lpica y para guiar el tratamiento.
Los pacientes con ttulos de anti DNA en aumento requieren un monitoreo
estricto para evidenciar la aparicin de nefritis lpica.
Debido a que es comn la deficiencia de C4 entre los pacientes con LES, al
CLASIFICACIN
CLASIFICACION DE LA NEFRITIS LPICA DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE
NEFROLOGA/ SOCIEDAD DE PATOLOGA RENAL 2003
Clase I: Nefritis lpica con cambios mesangiales mnimos
Clase II: Nefritis lpica mesangial Proliferativa
Clase III: Nefritis lpica focal
Clase IV: Nefritis lpica difusa
Clase V: Nefritis lpica membranosa
Clase VI: Nefritis lpica esclerosante avanzada
El estudio histolgico requiere tcnicas de microscopio
ptico e Inmunofluorescencia, y se recomienda la
microscopia electrnica (NG).
CLASE I: NEFRITIS LPICA CON CAMBIOS MESANGIALES MNIMOS
Glomrulos normales con microscopa ptica, pero depsitos de inmunocomplejos
mesangiales en Inmunofluorescencia
CLASE II: NEFRITIS LPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA
Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansin de
la matriz mesangial en el anlisis por microscopa de luz, con
depsitos de inmunocomplejos mesangiales . Pueden
observarse
depsitos
inmunes
subendoteliales
o
subepiteliales aislados visibles por Inmunofluorescencia o
microscopa electrnica, pero no por microscopa de luz.
CLASE III: NEFRITIS LPICA FOCAL
Glomerulonefritis Focal, segmentaria o global , extra o
endocapilar , activa o inactiva, que afecta <50% de todos los
glomrulo, tpicamente con depsitos de inmunocomplejos
focales subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales.
Clase III (A) : Lesiones activas: nefritis lpica Proliferativa
focal
Clase III (A/C) : Lesiones activas y crnicas: nefritis lpica
Proliferativa focal y esclerosante
Clase III (C) : Lesiones crnica inactivas con esclerosis
glomerular: nefritis lpica focal esclerosante.
FIG: Glomerulonefritis lpica focal y segmentaria o de clase III, caracterizada
por afectacin focal de los glomrulos en los que existen lesiones segmentarias
que se muestran aqu por la presencia de un glomrulo totalmente normal, de
aspecto adyacente a un glomrulo con un rea segmentaria de adhesin y
necrosis (H-E, 200).
CLASE IV: NEFRITIS LPICA DIFUSA
Glomerulonefritis extra o endocapilar , activa o inactiva,
difusa, segmentaria o global que compromete >50% de todos
los
glomrulos,
tpicamente
con
depsitos
de
inmunocomplejos subendoteliales difusos, con o sin alteracin
mesangial.
Esta clase se divide en nefritis lpica (NL) segmentaria difusa
(IV-S) cuando >50% de los glomrulos comprometidos tienen
lesiones segmentarias y NL difusa global (IV-G) donde >=50%
de los glomrulos comprometidos tienen lesiones globales.
Segmentaria se define como una lesin glomerular que
compromete menos de la mitad del penacho glomerular. Esta
clase incluye casos con depsitos difusos en asas de alambre,
pero con leve proliferacin glomerular o sin ella.
Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa
segmentaria
Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa global
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crnicas: NL Proliferativa y
esclerosante difusa segmentaria
Clase IV-G (A/C) Lesiones activa y crnicas: NL Proliferativa y
esclerosante difusa global
GNL de clase IV.
a) Glomerulonefritis lpica de tipo difuso o clase IV con microscopia ptica que
afecta a la mayor parte de los glomrulos o a todos. En general se reconoce un
marcado aumento de la celularidad mesangial, con acentuacin de la
lobulacin y mesangializacin de las asas capilares perifricas (H-E, 400).
b) La tincin con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangializacin y la
existencia de depsitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (400).
d) Las reas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de
semilunas epiteliales (tricrmico de Masson, 400).
CLASE V: NEFRITIS LPICA MEMBRANOSA
Depsitos
inmunitarios
subepiteliales
globales
o
segmentarias o sus secuelas morfolgicas en el anlisis por
microscopa
de
luz,
microscopa
electrnica
o
Inmunofluorescencia con o sin alteraciones mesangiales. NL
clase V puede ocurrir en combinacin con la clase III o IV, en
tal caso pueden diagnosticarse ambas dentro de la clase IV.
Fig. a) Lesin de clase V o glomerulonefritis lpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento
difuso de las paredes capilares perifricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce
una acentuacin lobular, pero que no se asocia a un aumento de la celularidad (H-E, 400).
b) La tincin de plata metenamina (de Jones) muestra un patrn en espigas y cpulas a lo largo de las asas
capilares perifricas en las zonas en las que los capilares estn cortados tangencialmente; la pared capilar
presenta aspecto apolillado (Jones, 400).
CLASE VI: NEFRITIS LPICA ESCLEROSANTE AVANZADA
Mayor o igual al 90% de los glomrulos estn esclerosados
globalmente sin actividad residual
BIOPSIA
RENAL
Las indicaciones para la biopsia renal en NL incluyen:
Hematuria y proteinuria (> 0.5
g/24 horas)
Disfuncin renal
Sedimento activo
Hipertensin
Niveles bajos de complemento
C3
Presencia de lesiones renales
crnicas
Modificaciones
de
la
terapia:
inicio, cambios (al trmino de la
terapia de induccin, al ao y a
s objetivos de la biopsia renal en NL son:
Diagnostico de nefritis lpica
Ayuda a establecer un Pronostico de
acuerdo a:
- Clase histopatolgica
- ndices de actividad y
cronicidad
Eleccin del tratamiento
SEGUIMIEN
TO
La evaluacin de la afectacin renal y de la
actividad inmunolgica se debera realizar, al menos
cada 3 meses, mediante la determinacin de:
Creatinina
Proteinuria.
Anti ADNn , C3 y C4
La proteinuria se debera determinar en orina de 24
horas, aunque para el seguimiento se considera
valido el cociente protenas/creatinina en la orina de
la primera hora de la maana.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la nefropata lpica se basa en el tipo
histopatolgico.
Se compone de:
Una primera fase de induccin a la respuesta: Tiene como objetivo
la remisin precoz del brote renal y evitar la evolucin a la
cronicidad. Tratamiento inmunosupresor intensivo (3-6 meses o
ms).
Una segunda de mantenimiento de la respuesta: Tiene
como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales durante
la evolucin y mantener la mejora conseguida en la fase de
induccin. Nivel de inmunosupresin menos intenso (hasta
2 aos despus de establecida la remisin)
La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5
anos y al 60% a los 10 anos
TRATAMIENTO SEGN LA CLASE
HISTOLGICA DE LA BIOPSIA RENAL
CLASE I: NL MESANGIAL
MNIMA
No esta indicado un tratamiento
especifico, ya que es nicamente
histolgico y no se acompaa de
alteraciones clnicas ni analticas.
Se recomienda slo tratamiento
de sostn (bloqueantes del sistema
renina-angiotensina-aldosterona)
CLASE II: NL
PROLIFERATIVA
MESANGUIAL
Tienen un sobrevida superior al 90% y suelen
tratarse
con
dosis
moderadas
de
glucocorticoides,
pero
suficientes
para
controlar las manifestaciones extrarrenales de
la enfermedad, con adicin de antipaldicos.
Glucocorticoides: en aquellos pacientes que
presenten proteinuria significativa, sedimento
activo, hipertensin arterial o deterioro de la
funcin renal
CLASE III: NL FOCAL
El Tratamiento de induccin de respuesta se basa
en el uso de:
Prednisona a dosis de 1 mg/kg al da durante
3-4
semanas
asociado
a
Micofenolato
(mofetilo:1g/da V.O.; sdico: 720 mg). Si la
respuesta
es
completa
se
reduce
progresivamente la dosis de prednisona y a
partir de los 6 meses reduccin progresiva de
la dosis de micofenolato; la terapia se
mantendr durante un mnimo de 2-3 aos.
Metilprednisolona I.V. 250-1000 mg/da x 3
das: ante la presencia en la biopsia de
proliferacin extracapilar o en pacientes con
deterioro agudo de la funcin renal
Ciclofosfamida I.V. (mensual: 750 mg/m2 x 6
CLASE III: NL FOCAL
CLASE IV: NL DIFUSA
El tratamiento de mantenimiento de respuesta se
basa en el uso de:
Miclofenato mofetilo, dosis de mantenimiento: 1.5 -- 2
g/da o Miclofenato sdico, dosis de mantenimiento:
1.080 1.440 mg/da. Dos aos, con disminucin
progresiva antes de su suspensin definitiva.
La dosis inicial de mantenimiento de azatioprina
oscile entre 1,5 y 2 mg/kg/ da.
Prednisona, dosis de mantenimiento si ha habido
respuesta: 10 mg/da, con disminucin progresiva
(5mg/da).
Esteroides: a la menor dosis posible se contine.
CLASE V: NL
MEMBRANOSA
La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a
los 5 aos y al 60% a los 10 aos
Tratamiento de induccin de respuesta:
Glucocorticoides a dosis altas: Prednisona V.O. 1 mg
/kg /da (dosis mxima 60 mg/da y posterior reduccin
de dosis)
Ciclofosfamida (500 mg/15 dias durante 3 meses)
Derivados del acido micofenolico como el micofenolato
de mofetilo (2-3 g/dia) o el micofenolato sdico (7201440 mg/dia).
Formas graves con proliferacin extracapilar se ha
sugerido
el
empleo
previo
de
bolo
de
metilprednisolona (500 mg / da i.v. durante 3 das).
CLASE V: NL
MEMBRANOSA
Tratamiento de mantenimiento de
respuesta:
Habiendo alcanzado respuesta al menos
parcial del proceso, el tratamiento de
mantenimiento es con dosis bajas de
esteroides y una de las siguientes
opciones:
Micofenolato.
Anticalcineurinicos.
Azatioprina.
CLASE VI: NL
ESCLEROSANTE
Iniciar un descenso de la inmunosupresin hasta
suspenderla, salvo que fuera necesaria por actividad
lpica extrarrenal.
ERC (estadio 5) insuficiencia renal rpida progresiva,
Tratamiento de induccin se deber prolongar durante
4 6 meses despus de iniciado el Tto. dialtico, hasta
confirmarse la ausencia de recuperacin
Sugiere la dilisis peritoneal
CRITERIOS DE RESPUESTA
AL TRATAMIENTO
CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL Y COMPLETA
Las respuestas se deberan evaluar segn criterios de respuesta
parcial o completa (NG).
Las respuestas se basan en la evolucin de la creatinina, proteinuria
y sedimento urinario respecto a los valores basales (NG).
El ACR defini parmetros de respuesta al tratamiento en
nefritis lpica Proliferativa y membranosa, a fin de
disponer de un criterio unificado para utilizar en ensayos
clnicos, pero que a su vez tambin son aplicables en la
prctica diaria.
Se define como respuesta completa a un sedimento
urinario inactivo, una disminucin en la proteinuria a 0.2
g/da o menos y un filtrado glomerular normal o estable.
Una respuesta sostenida de al menos 3 a 6 meses puede
ser considerada como remisin, pero no puede hablarse
de remisin completa en ausencia de una nueva biopsia.
Una respuesta parcial est definida por un sedimento
inactivo, proteinuria menor o igual a 0.5 g/da, con filtrado
glomerular normal o estable (menos de 10% de deterioro
del basal, si este fue anormal).
CRITERIOS DE RECIDIVA RENAL
Las recidivas que aparecen en pacientes que han
alcanzado una respuesta se deberan evaluar por la
aparicin de proteinuria, aumento de creatinina,
cambios en el sedimento urinario y, en general,
presencia de actividad inmunolgica (NG).
