Prcticas Preprofesionales de Nutricin
Clnica
y Dietoterapia Institucional
CASO
CLNICO
SEDE: HOSPITAL NACIONAL HIPLITO
UNANUE
Gastrectoma
total
Interno de Nutricin:
Flores Valle, Cesar Adolfo
FILIACIN
Edad: 26 aos
Sexo: femenino
Lugar de nacimiento: Huancavelica
Lugar de procedencia: San Juan de Lurigancho
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere presentar, hace 6 meses, dolor abdominal a
nivel de epigastrio que se irradia a regin lumbar, asociado
a pirosis. A fines del mes de mayo acude al Hospital de la
Solidaridad, donde le realizan una endoscopia y biopsia con
resultado compatible a adenocarcinoma pobremente
diferenciado, ulcerado e infiltrante, motivo por el cual es
referida al Hospital Nacional Hiplito Unanue.
Fue ingresada el 07 de agosto al servicio de Ciruga de Trax.
FUNCIONES
BIOLGICAS
Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueo: conservado
Deposiciones:
conservadas, no
melena
Orina: conservada
ANTECEDENTES
Fisiolgicos 2 embarazos
Patolgicos: ninguno
Familiares: mam con
diabetes, esposo con
gastritis, pap con
catarata.
IMPRESIN
DIAGNSTICA
Neoplasia maligna de
estmago.
FUNDAMENTO FISIOPATOLGICO
Gstri
tis
crnic
a,
dispe
psia,
Prd disfag
ia y
idas
de nuse
as
Sntom
as
iniciale
s
peso
,
anor
exia,
ane
mia
90%
de
los
cnc
eres
gst
ricos
ADENO
CARCINOMA
Altera
cin
de los
hbit
os
intest
inales
,
hemo
rragia
Se descubren
en estadios
avanzados
FUNDAMENTO FISIOPATOLGICO
Cncer
gstric
o
Una de las primeras
causas de muerte
en el Per
La invasin local del
duodeno, pncreas y
retroperitoneo
tambin
es
caracterstica
La
tasa
de
supervivencia
a
5
aos
del
cncer
gstrico inicial puede
ser mayor del 90%
EVALUACIN NUTRICIONAL
A. Historia
1. Cambio de peso
Prdida de peso en los ltimos 6 meses kg. .-%...-...
Cambio en ltimas dos semanas kg. %.........
2. Cambio en ingesta. Relacionado con ingesta usual
Sin cambiox. Cambio. duracin. das
Tipo de cambio:
Slidos incompletosLquidos hipocalricosAyuno.
3. Sntomas gastrointestinales durante 2 semanas o ms
Ningunox nuseas vmitos diarrea post prandial
4. Capacidad funcional
Sin disfuncinx Disfuncin Duracin das.
Tipo de disfuncin
Trabajo incompleto ambulatorio sin trabajar en cama
5. Enfermedad y relacin con requerimientos
Diagnstico: Adenocarcinoma gstrico
Demanda metablica
Sin estrs Estrs leve... Estrs moderado Estrs severox
EVALUACIN NUTRICIONAL
B. Examen fsico
0=Normal
1= Dficit Moderado
2= Dficit establecido
1. Prdida de grasa subcutnea0.
2. Prdida de masa muscular: 1
3. Edema0.
4. Ascitis0...
5. Lesiones Mucosas0.
6. Piel y cabello0.
C. Diagnstico
A= Bien nutrido
B= Sospecha o Desnutricin Moderada
C= Desnutricin Severa
Evaluacin global objetiva
Indicador antropomtrico
Peso 60 kg
Brazada= 77,5 cm
Estatura= 1,55 m
Circunferencia de brazo= 26,8 cm
Pliegue cutneo tricipital= 22,5 mm
Circunferencia de pantorrilla= 32,4 cm
ndice de masa corporal
= 60/(1,55*1,55)= 24,9 kg/m2
La relacin de peso para la talla es NORMAL.
Pliegue cutneo tricipital
El diagnstico es de OBESIDAD.
Circunferencia muscular del brazo
*100= 84,9%
El resultado es DESNUTRICIN PROTEICA MODERADA.
Resultado: DESNUTRICIN PROTEICA MODERADA.
Indicador bioqumico
Hemoglobina
Glucosa basal
Albmina
Leucocitos
Linfocitos %
Linfocitos
Preoperaci
Valores normales
n
07/08
12-16
70-110 mg/dL
Normal
>3,5 g/dL
Deplecin leve
3-3,4 g/dL
Deplecin moderada
2,5-2,9 g/dL
4,6-10,2
20-45
12,4
87,2
0,6-3,4
1,84
4,1
8,2
22,4
Indicador clnico-nutricional
rea de
examen
Signos
relacionados con
alteraciones
nutricionales
Posible
trastorno o
carencia de
nutrientes
N Observacione
o
s
Medido por
Tejido celular
Grasa por encima
subcutneo
de lo normal
Sobrepeso
el pliegue
cutneo
tricipital
Indicador diettico
Toma leche y/o derivados
Si
Qu
diariamente?
Con qu frecuencia
cantidad?
Diario
Qu cantidad
consume carne (vaca,
por vez?
pescado, pollo, vsceras,
cerdo)?
Cuntos huevos come por
semana?
Come diariamente
hortalizas verdes y
amarillas?
Un
vaso
Una
presa
3-4
uni
S
Indicador diettico
Come papas u otro tubrculo
Si
diariamente?
Come frutas todos los das?
No
Qu
200-300
cantidad?
Cules
gramos
Pltano,
prefiere?
manzana
Qu cantidad de azcar ingiere
10-15 gramos
diariamente?
Qu cantidad y con qu frecuencia
Aceite, diario
consume mantequilla y aceite
10-15 mL
diariamente?
Toma gaseosas diariamente (cantidad
S, tomaba
y frecuencia)?
Medio litro, interdiario
Toma agua diariamente?
Cuntos
vasos?
4 vasos
Historia dietaria y de hbitos nocivos:
Intolerancia y/o alergia a
Ninguno
algn alimento
Exclusin de alimentos por
Ninguno
razones personales o
religin
Actividad fsica y/o ejercicio
Ama de casa,
actividades del hogar
Complementos nutricionales
Ninguno
y/o frmacos consumidos
Hbitos nocivos
Ninguno
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
Energa:
Clculo rpido
32 kcal/kg*(58 kg) = 1856 kcal
Ecuacin de Harris Benedict
REB= 655+(9,6*P) + (1,7*T) - (4,7*E)
REB= 655+(9,6*58) + (1,7*155) - (4,7*26)
REB= 1092,2 kcal
RET= REB*FA*FE
RET= 1092,2*1*1,2
RET= 1310 Kcal
Se decide trabajar con 1850 Kcal
Distribucin calrica
Macro
nutrientes
g/kg
Protenas
Lpidos
CHO
Total
Relacin
Kcal No Prot.
N
1,8
0,9
3,9
/ g.
(%) Gramos
Kcal
22,6
27,4
50
417,6
506,9
925
1850
Gramos
nitrgen
o
16,7
(1850-417,6) /16,7=
85,77
Estrs
severo
104,4
56,3
231,25
Requerimiento hdrico
Se calcul en base a 1ml/kg.
El requerimiento es de 1850 mL.
Vitaminas
Vitamina B12: 2,8 mcg
Vitamina D: 3 mcg
PROCESO DE ANLISIS DE CASO
Problema alimentario
nutricional
Objetivo
A corto plazo:
-Satisfacer las
Ingestin:
necesidades
Comprometida por gastrectoma
energticas
total.
nutricionales del
Digestin:
paciente
Se ve comprometida la digestin de -Cubrir el
CHO, protenas y lpidos.
requerimiento de
lquidos
Absorcin:
-Mantener el
Se encuentra afectada en la
equilibrio de los
absorcin de algunos
micronutrientes, como el hierro, la electrolitos.
vitamina B12, calcio y vitamina D.
A mediano y largo
2.- Metablico:
plazo:
Utilizacin:
-Disminuir las
Menor absorcin de lpidos, calcio, prdidas ponderales
del paciente al
hierro.
mnimo
3.- Excrecin:
-Prevenir las
Deposiciones ms frecuentes y
deficiencias de
lquidas.
micronutrientes
1.- Alimentacin:
Intervencin nutricional
Va de alimentacin:
Nasoyeyunal
Forma de administracin:
Infusin continua
Plan de alimentacin:
Frmula enteral por 20
horas.
Monitoreo nutricional:
Monitorizar el peso del
paciente.
Estar al tanto de
deposiciones acuosas para
corregir.
Educacin nutricional
-Educar a la paciente en
cuanto a las frecuencias y
porciones de las comidas.
-Indicar los tiempos de las
tomas de lquido, as como
las cantidades.
Frmula a usar: Osmolite, aporta 1 kcal/mL
Va: sonda naso yeyunal
Velocidad de infusin: 25 cc, en progresin
Osmolalidad: 288 mOsm/kg de agua
Frmul
Kcal
a
Osmolit
100
e
Prot Lp
Mg Fe
Vit
D
Vit
B12
mg mg mg mg mg mg
UI
mcg
88 148 68
29
0,34
CHO Na
3,4
13,6
Ca
68
20 1,4
Primer da: Se administra con una velocidad de infusin de
25 ccl/h en un tiempo de 24 horas, haciendo un volumen
total de 600 mL
Primer
Kcal
da
Reque 1850
Osmolit
600
e
%
32,4
Pro
t
Lp
CHO
Na
mg
mg
104
56,3
,4
24
20,4
23,
36,2
0
Ca
mg mg
Mg
Fe
Vit Vit
D B12
mg
mg
UI
mcg
600
231,2 200 470 100
700 420
5
0
0
0
81,6
528 888 408 408 120
35,3 26,4 18,9 40,8
8,4
174 2,04
58,
105,
28,6
29,0 68,0
3
0
Segundo da: La velocidad de infusin se incrementa a 50 cc/h
en 20 horas, haciendo un volumen total de 1000 cc.
Segund
Kcal
o da
Reque
Lp
CHO
Na
mg
mg
Mg
Fe
Vit Vit
D B12
mg mg mg
mg
UI
mcg
600
Ca
185 104,
231,2 200 470 100 70
56,3
420
0
4
5
0
0
0
0
Osmolit 100
e
0
%
Prot
40
34
136
880
148
68
680
200
0
0
54,1 38,3 60,4 58,8 44,0 31,5 68,0
14
290 3,4
97,
175,
113,
47,6
48,3
1
0
3
Tercer da: Se incrementa el volumen de la frmula a 1500 cc,
con una velocidad de infusin de 62,5 cc/h en 24 horas.
Tercer Kca
da
l
Prot Lp
CHO
Na
Ca
Mg
Fe
Vit Vit
D B12
mg mg mg mg mg mg UI
mc
g
185 104,
231,2 200 470 100
56,3
700 420 8 600 3
0
4
5
0
0
0
Osmoli 150
132 222 102 102
60
51
204
300 21 435 5,1
te
0
0
0
0
0
102, 145,
262,
170,
%
81,1 57,5 90,6 88,2 66,0 47,2
71,4
72,5
0
7
5
0
Reque
Cuarto da:
Al cuarto da se cubre requerimientos totales
aadiendo dos tomas de 150 cc al 15% con el mdulo
proteico Enterex proten.
Cuarto
da
Reque
Osmolit
e
Enterex
proten
%
Prot
Lp
CHO
Na
Ca
Mg
Fe
Vit
D
Vit
B12
mg
mg
mg
mg
mg
mg
UI
mcg
Kcal
104, 56, 231, 200 470 100
1850
700 420 8 600 3
4
3
25
0
0
0
162 273 125 102
1850 74 63 252
300 21 435 5,1
8
8
8
0
160
40
0,8 0,16 12
522
108, 109, 113, 108,
178, 179,
323,
209,
82,0 58,4
88,1
89,4
7
4
2
9
0
7
8
7
Alimentos
Alimentos incluidos o
excluidos
preparaciones recomendadas
Leche
Limitar
La pectina y otras fibras solubles de las frutas
carbohidratos
y alimentos vegetales pueden ser tiles para
simples y grasas.
tratar el sndrome de dumping.
Preparaciones pequeas y frecuentes,
aproximadamente unas 6 comidas al da,
dependiendo de la tolerancia del paciente.
Deben evitarse las temperaturas extremas, ni
fro, ni caliente.
MONITOREO NUTRICIONAL
A la paciente pos operada de gastrectoma total se le
hicieron las mediciones en 2 oportunidades, el da 18
y 20 de agosto. Recordar que la paciente fue operada
el da 13 de agosto.
La prdida de peso al 5to da se puede atribuir en
parte a la extirpacin de estmago y de bazo, que en
total la suma de ambos rganos estara en el rango de
1,2 kg. Fecha
11/08 18/08
20/08
Da de pos operada
PO 5
PO 7
Peso (Kg)
60
58
56
Circunferencia de brazo (cm)
26,8
26,4
26
Pliegue cutneo tricipital
22,5
19
16
(mm)
Circunferencia de pantorrilla
32,4
31,5
30,5
(cm)
Permetro de abdomen (cm)
85
-
Monitoreo bioqumico
Resultados
Valores
normales
Pre
Operatorio
07/08
Hemoglobina
Glucosa basal
Albmina
12-16
70-110 mg/dL
Normal >3,5 g/Dl
D. leve
3-3,4 g/dL
D. mod
2,5-2,9 g/dL
12,4
87,2
4,1
Leucocitos
4,6-10,2
8,2
Linfocitos %
Linfocitos
20-45
22,4
0,6-3,4
1,84
Pos Operatorio
13/0
14/08 16/08 17/08
8
16
12,9 9,9
9,6
122,6 88,1 78,2
2,7
2,2
14,8
19,56 9,82
9
3,4
7,2 11,6
0,5
1,41
1,14
8,85
16,9
1,5
Monitoreo bioqumico
Resultados
Valores
normales
Pre
Operatorio
150-450
253
245
235
254
17/0
8
278
0-0,5
23,53
20-55 mg/dL
17
18
11
12
0,57-1,11
0,62
0,59
0,41
0,41
4,1
2,6
2,31
149
141
139
138
3,8
4,2
3,3
3,3
07/08
Plaquetas
Protena C
reactiva
Urea en sangre
Creatinina en
sangre
Fsforo
Mg+2
Na+
K+
Pos Operatorio
2,3-4,7
mg/dL
1,6-2,6
mg/dL
136-146
mmol/L
13/08 14/08 16/08
Balance hdrico
Ingreso
EV
Fecha
VP
TTO
Egreso
Enteral
Sonda
SNY
VO
Agu
a
met
ab
lica
Ori
na
Dr
en
tor
xi
co
Dr
en
de
r
Dr
en
izq
Pr
did
Hec as
es inse
nsib
les
15/08
3er
2000 1010
NPO 300
850 200 25
Da PO
Total
Balanc
e
3310
1830
+1480
720
Balance hdrico
Ingreso
Enteral
EV
Fecha
VP
TTO
Sonda
SNY
VO
Egreso
D
Agu
a
me
tab
lic
a
Orin
a
Dr
en
tor
xi
co
re
iz
Pr
did
as
ins
ens
ible
s
750
r
16/08
4to Da
PO
Total
Balance
2000
132
0
350
320
4200 300
3980
6
5261
-1281
Balance hdrico
Ingreso
EV
Fecha
VP
TTO
Egreso
Enteral
Sonda
SNY
VO
Ag
ua
me
tab
lic
a
17/08
5to Da 2000 800
1200
PO
Total
Balance
320
Ori
na
280
0
4320
Dr
en
tor
xi
co
150
Dr
en
de
r
Dr
en
izq
175
3875
+445
Hec
es
Pr
did
as
ins
ens
ible
s
750
ANLISIS DE RESULTADOS
El resultado en cuanto a prdida de peso ponderal es
4 kg, el 6,6%, en tan solo una semana, incluyendo en
este clculo la extirpacin del estmago y bazo.
El peso del estmago es de 1 kg en promedio; y el del
bazo de unos 200 gramos.
Descontando esta prdida la variacin del peso es de
2,8 kg lo que equivale al 4,8% de prdida en una
semana. Lo que demuestra una rpida deplecin
calrica y proteica. Asimismo sucede con el pliegue
del trceps, circunferencia de brazo y circunferencia
de pantorrilla.
Esto se ve reflejado en el marcador bioqumico:
albmina. Tiene una cada en picada de 4,1 a 2,2
g/dL, llevndonos a una deplecin severa.
CONCLUSIONES
La prdida de peso se puede atenuar con una
nutricin precoz por va enteral, de preferencia.
La progresin debe ser dada monitoreando la
respuesta del paciente.
La deficiencia a posterior de algunas vitaminas y
minerales deben ser suplementadas por va
parenteral o por un suplemento oral.
RECOMENDACIONES
Iniciar el soporte nutricional del paciente lo ms
pronto posible.
Cubrir lo ms pronto el requerimiento
energtico del paciente.
Al iniciar la alimentacin oral hacerlo en
pequeas cantidades y frecuentemente.
Consumir los alimentos bien cocidos para no
generar una posible diarrea.
