PATOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL

DR CESAR SANCHEZ
TORRES
CIRUGIA GENERAL

PARED ABDOMINAL - ASPECTOS

GENERALES

Pared anterior
Lnea Alba
Fascia
transversalis

PARED ABDOMINAL - IRRIGACION

A. epigstrica
superior-mamaria
interna
A. epigstrica inferiorilaca externa.
Cada arteria
acompaada de dos
venas
Arteria Lumbar
Arteria iliaca
circunfleja
Drenaje venoso
correspondiente

Corte encima de la lnea

arcuata

Corte debajo de la lnea arcuata

PATOLOGIA DE PARED ABDOMINAL

HEMATOMA DE LA VAINA DEL RECTO

DIASTASIS DE LOS RECTOS

TUMOR DESMOIDE

INFECCIONES

TUMORES PRIMARIOS Y METASTSICOS

HERNIAS

HEMATOMA DE LA VAINA DEL RECTO

ETIOLOGIA
Traumatismo directo
En forma espontnea
Despus de convulsiones
Enfermedades: F. Tifoidea,
Enf. de la colgena,
discracias sanguneas,
leucemia, tto. anticoagulante,
embarazo por distensin de
los vasos epigstricos.

Imagen de TAC abdominal que muestra un

hematoma a nivel del recto anterior derecho del
abdomen. (Pac. Fem 86a) Tto. con HBPM)

(Pac.fem de 76a)A las 24 horas de iniciarse el tratamiento con

enoxaparina (HBPM), dolor abdominal en el hemiabdomen inferior,
no se apreciaron datos de irritacin peritoneal y el peristaltismo
estaba conservado. Ecografa abdominal en el que se apreci una
coleccin heterognea de 8 x 4 x 2,5 centmetros, en la pared
abdominal anterior derecha, compatible con hematoma de pared

*En la actualidad factor predisponente principal es la terapia

HEMATOMA DE LA VAINA DEL RECTO

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Frecuente en mujeres, raro en nios.
Antecedente: trauma, esfuerzo muscular, anticoagulantes.
Dolor de inicio sbito agudo y progresivamente intenso.
Localizado en el sitio de la hemorragia.
Mas frecuente en la parte baja del abdomen y en el lado derecho.
Anorexia y nauseas. Hipersensibilidad y espasmo en el sitio sangrante
RHA normales. No masa palpable. Pigmentacin azulada en la piel.
Signo de Fothergill. (msculo contrado)
Se confunde con abdomen agudo
Actualmente Dx con Ecografia o TAC
TRATAMIENTO: Medico si no hay sntomas graves. Reposo y
analgsicos.
Si es necesaria ciruga se evacua sangrado o cogulos y se liga vaso
sangrante.

DIASTASIS DE LOS RECTOS

TUMOR DESMOIDE

Los TD son el resultado de la

proliferacin de miofibroblastos bien
diferenciados.
Fibromas benignos duros
Variante de una fibromatosis
Origen aponeurtico
Suelen encontrarse en los msculos
planos del abdomen
7 % de las neoplasias benignas de
la pared del abdomen

ETIOLOGIA:

Desconocida

Es frecuente en cicatrices post

operatorias

Tienen invasividad maligna local por

que es progresiva

Alcanzan enormes proporciones. No

penetran a cavidad

ge du patient:enfant (1.5-5 ans)

TUMOR DESMOIDE

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Masa profunda e indolora solitaria
Se localizan en la parte baja del abdomen
No invaden al otro lado de la lnea media
Deben diferenciarse de sarcomas
TRATAMIENTO:
Escisin quirrgica amplia
Reseccin de gran porcin de la pared abdominal
Es frecuente las recurrencias
Algunos AINES o Tamoxifeno retardan su
crecimiento
La radioterapia no es efectiva

HERNIA

DEFINICION:
Tumor blando y
elstico producido
por la dislocacin y
salida total o parcial
de una vscera u otra
parte blanda de la
cavidad que la
encerraba.

HERNIA INGUINOCRURAL

DIAGNOSTICO:

EXPLORACION CLINICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Adenitis Inguinal, Testiculos

Ectopicos, Lipoma, Varicocele,
Hematoma, Absceso del Psoas,
Adenitis Femoral, Hidrocele, Linfoma,
Tuberculosis, Neoplasia Metastasica,
Epididimitis, Torsion Testicular,
Aneurisma y pseudoaneurisma
Femoral, Quiste Sebaceo, Hidradenitis
de glandulas apocrinas inguinales

CANAL INGUINAL

El piso (pared
posterior) del
canal inguinal
es la
estructura
ms
importante del
canal inguinal
desde un
punto de vista
anatmico y
quirrgico.

BASES
ANATOMOFUNCIONALES

ORIFICIO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD

Y FASCIA TRANSVERSALIS

MECANISMO ESFINTERIANO DEL

ANILLO INTERNO

MECANISMO OBTURADOR DEL ARCO

MUSCULOAPONEUROTICO TRANSVERSO

ORIFICIO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD

Y FASCIA TRANSVERSALIS

HERNIAS DE LA INGLE SE INICIAN

EN EL ORIFICIO MIOPECTNEO.

MECANISMO ESFINTERIANO DEL

ANILLO INTERNO

Accin del esfnter del transverso del abdomen

y del oblicuo menor a nivel del anillo profundo.
Dicho anillo esta unido al transverso por el
ligamento de la fascia transversalis que
refuerza sus bordes interno e inferior.
Cuando se contrae el transverso del abdomen,
desplaza hacia arriba y afuera dicho ligamento
cerrando el anillo profundo alrededor del
cordn, a la vez que desplaza el propio anillo
hacia arriba y afuera contra el plano formado
por el oblicuo menor.
MECANISMO OBTURADOR

PATOGENIA DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

TEORIA SACULAR
TEORIA DEGENERATIVA
TEORIA MULTIHERNIA
CARACTERISTICAS
ANATOMICAS
FACTORES EXOGENOS

TEORIA SACULAR
Escroto normal:
el proceso vaginal y la tnica vaginal son obliterados y no contienen lquido ni
materia intestinal.
Hernia inguinal:
el proceso vaginal ha permanecido abierto permitiendo el ingreso de materia
intestinal (lquido y curvaturas del intestino) dentro del escroto

TEORIA DEGENERATIVA

La colgena es un
tejido vivo activo
por un balance
constante de
produccin y
absorcin.
Factores interfieren
en la produccin o
que causan
destruccin y
predisponen a la
hernia inguinal.

TEORIA MULTIHERNIA,
CARACTERISTICAS ANATOMICAS y
FACTORES EXOGENOS

Las hernias constituyen parte de una

misma enfermedad que afecta a
diferentes partes del orificio
miopectneo de forma simultnea o
diferida.
Las caractersticas anatmicas (arco
transverso muy alto)
Factores exgenos (enfermedades,
actividad), favorecen su aparicin.

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

Congnitas y Adquiridas
Clasificacin segn la forma de
presentacin clnica
Hernia
Hernia
Hernia
Hernia
Hernia
Hernia
Hernia

Primaria
reductible
incoercible
incarcerada
irreductible
estrangulada
recidivada

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

Segn el contenido del

saco
Hernia deslizada o por
deslizamiento
Hernia de Richter (

lmite antimesentricodel
intestino debe protuir en el
saco de la hernia)

Hernia de Littre (Div. De

Meckel) <50% inguinal, 20%
femoral, 20 % umbilical, 10%
miscellaneous >

Enterocele parcial
Hernia de Richter

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
2

Conceptos
anatmicos
1. Hernia indirecta
2. Hernia directa
3. Hernia
inguinoescrotal
4. Hernia mixta, en
pantaln

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

Clasificacin
especfica de la
hernia crural.

Anomalas del orificio

1. Hernia crural prevascular
(Hesselbach) - 1806
2. Hernia retrovascular
(Serafinni) 1907
3. Hernia a travs del Lig.
Gimbernat (Laugier- 1833, o
de Velpeau 1839)
Femoral externa

Obturatriz
3

Crural tpica

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

Clasificacin especfica de la
hernia crural.
Anomalas del Trayecto
Hernia pectinea o de Cloquet (1817)
Hernia bisacular o multilocular de
Astley Cooper (1804)

CLASIFICACIONES DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

CORBELLINI (1906)
CASTEN ( 1967)
HALVERSON MCVAY (1970)
GILBERT RUTKOW (1986)
NYHUS (1991)
BENDAVID (1992)
GREPA / STOPPA (1998)

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

Clasificaciones para la hernia inguinal

con nombres propios
Clasificacin de Corbellini: (1906)
Intrainguinales
Retroinguinales
Clasificacin de Carsten: (1967)
Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno
intacto
Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno
aumentado de
tamao
Estadio III: Hernias directas y femorales

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL

Clasificacin de Halverson y Mc Vay (1970)

1. Hernia indirecta pequea (ligadura alta del
saco)
2. Hernia inguinal indirecta mediana
3. Hernias inguinal indirecta o directa de gran
tamao
4. Hernias femorales o crurales
Los estadios o tipos 2, 3 y 4 se reparan con su tcnica
personal de herniorrafia al ligamento de Cooper

CLASIFICACION DE GILBERT RUTKOW

Basada en defectos anatmicos y funcionales, como son: presencia o
ausencia de un saco herniario, el tamao y competencia del anillo
interno y la integridad de la capa aponeurtica de fascia transversal
transverso del abdomen.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Indirecta con anillo normal

Indirecta con anillo menor de 4 cm.
Indirecta con anillo mayor de 4 cm.
Directa Completa
Directa Diverticular
Mixta: indirecta y directa. (en pantaln)
Femoral

CLASIFICACION DE GILBERT RUTKOW

CLASIFICACION DE NYHUS
mtodo individualizado
Estrictos criterios anatmicos, haciendo hincapi en el estado funcional
del anillo interno y la pared posterior del conducto inguinal

1. Indirecta con anillo interno normal (G1)

2. Indirecta con anillo aumentado (G2-G3)
3. Perdida de integridad de la pared posterior
3A. Directa Pura (G4-G5)
3B. Mixta (G6)
3C. Femoral (G7)
4. Recurrente 4A. Directas.
4B. Indirectas.
4C. Femorales.
4D. Una combinacin de las anteriores.

GREPA / STOPPA (1998)

( Groupe de Recherche et dEtude de la Paroi Abdominale)

Tipo 1: Hernia indirecta con anillo interno normal, menos de 2 cms, piso
inguinal slido, en jvenes.
Tto. solo extirpacin y cierre del saco
Tipo 2 : Hernia indirecta anillo interno 2 cms. (Tipo 1: factores
agravantes ). Piso
inguinal slido.
Tto: Bassini Shouldice.
Tipo 3 : Hernias indirectas, directas y femorales , piso inguinal debilitado,
(Tipo 2: fact. agrav).TTo: Indirectas: Bassini Shouldice.
Directas: malla prottica en posicin preperitoneal, incisin anterior o
inguinal.
Femoral: malla o cierre de sutura del orificio femoral distal.
Tipo 4 : Todas las hernias recurrentes.
TTo:
Tipo 4, R1 Hernia Indirecta, primera vez, tapn de malla anterior.
Tipo 4, R2 Hernia directa, primera vez, tapn de malla de colocacin
preperitoneal, Anterior una pieza ancha de malla o un reforzamiento gigante
unilateral.
Tipo 4, R3 consta todos los otros casos ( bilaterales, femorales,
eventraciones
de la ingle, mltiples, orificios grandes, estranguladas.
TTo:
Reforzamiento prottico gigante unilateral o bilateral

TRATAMIENTO
PRINCIPIOS QUIRURGICOS

CONOCIMIENTO ANATOMICO
DISECCION CUIDADOSA
EXTIRPACION DEL CREMASTER
EXTIRPACION DEL SACO HERNIARIO
EVITAR TENSION EN LA SUTURA
PRESERVAR EL MECANISMO
ESFINTERIANO Y OBTURADOR
PRESERVACION NERVIOSA

PRINCIPIOS QUIRURGICOS

TECNICAS ORIGINALES
EXPERIENCIA PERSONAL EN CADA
TECNICA
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO (NYHUS)
TECNICAS CON INDICACIONES AMPLIAS
(RETROPERITONEALES)
UTILIZACION DE PROTESIS
APERTURA DE LA F. TRANSVERSALIS

ELECCION DE LA TECNICA

TIPO DE PACIENTE

FACTORES DE RIESGO (obesidad, edad,

anteced. patologia herniaria, pres intraabd,

anatoma)

TIPO DE ANESTESIA

TIPO DE HERNIA

VIA DE ABORDAJE

ANTERIOR CLASICO:
Bassini, Shouldice, Mc Vay, Lichtenstein,
Rutkow, Rives.

POSTERIOR:
Nyhus, Stoppa.

LAPAROSCOPICA
o preperitoneal pura)

( transabdominal

ABORDAJE ANTERIOR

DISECCION DEL SACO

EVALUAR FASCIA TRANSVERSALIS
ABRIR FASCIA TRANSVERSALIS
EVALUAR ANILLO CRURAL Y ARCO
TRANSVERSO
RECONSTRUCCION ANATOMICA
MALLA PREPERITONEAL
NO ABRIR FASCIA: RUTKOW,
LICHTENSTEIN.

ABORDAJE ANTERIOR
TECNICA DE BASSINI

Tecnica de Bassini (1887)

El principio fundamental de la tecnica de

Bassini es la recostrucion de la pared posterior
del canal inguinal y la reconstrucion del un
anillo inguinal interno continente.

Prevee la sutura del triple estrato (musculo

oblicuo interno, musculo transverso, fascia
trasversalis) al ligamento inguinal.

La incidencia de la recidiva es del 5-15% segun

la experiencia del cirujano.

ABORDAJE ANTERIOR
TECNICA DE BASSINI

ABORDAJE ANTERIOR
TECNICA DE SHOULDICE

ABORDAJE ANTERIOR
TECNICA DE LICHTENSTEIN

ABORDAJE ANTERIOR
TECNICA DE RUTKOW

ABORDAJE ANTERIOR
TECNICA DE RUTKOW

ABORDAJE ANTERIOR
TECNICA DE RIVES

ABORDAJE POSTERIOR

HERNIA UNILATERAL PRIMARIA O

RECIDIVADA: NYHUS

HERNIA BILATERAL: INCISION

MEDIA ( STOPPA) O PFANNESTIEL
(RIGNAULT)

ABORDAJE POSTERIOR
TECNICA DE NYHUS

ABORDAJE POSTERIOR
TECNICA DE STOPPA

ABORDAJE POSTERIOR
TECNICA DE STOPPA

Due voluminose
ernie recidive dopo
tecnica di Trabucco

scollamento del sacco

peritoneale e si isola il
funicolo di sx

Posizionamento della rete a

partire dal punto sul pube.

Il voluminoso sacco
erniario

La rete posizionata

Preparazione della
rete 30 x 30.

Drenaggi in aspirazione e
sutura cutanea.

ABORDAJE POSTERIOR
TECNICA DE RIGAULT

TECNICA LAPAROSCOPICA
(TAPP)

Arriba: hernia inguinal

izquierda directa.
Abajo: peritoneo abierto
mostrando el orificio
miopectneo. OII: orificio
inguinal interno. VEP:
vasos epigstricos. LC:
ligamento de Cooper.
CD: conducto
deferencte. VES: vasos
espermticos.

TECNICA LAPAROSCOPICA
(TAPP)

TECNICA LAPAROSCOPICA
(TEP)
(TEP

COMPLICACIONES EN LA CIRUGIA DE
HERNIA INGUINOCRURAL

Infeccin, hemorragia, hematoma y equmosis

Orquitis isquemica y atrofia testicular (1 %)
Paresias (parte externa del escroto)
Dolor inguinal (neuroma, periostitis del pubis)
Transeccin del cond. Deferente
Lesion visceral (intestino, vejiga y el ureter)
Falso Hidrocele
Disfuncin sexual (funcional)
Recurrencias

RESULTADOS DE LA CIRUGIA
HERNIARIA
Tcnica Ideal

MINIMOS: Anestesia, Traumatismo

quirrgico, inconfort postoperatorio,
estancia, baja laboral y recidivas.
( menos 1-2 % ).

MAXIMOS: Facilidad y rapidez de

aprendizaje, reproductibilidad.

RESULTADOS DE LAS
DIFERENTES TECNICAS

BASSINI: 2 8 %
SHOULDICE: 0 6.6 %.
LICHTENSTEIN: 0 1 %.
NYHUS: 1 7 %.
RUTKOW: 0 2 %.
STOPPA: 0.5 5.9 %.
LAPAROSCOPIA: 0 6 %.

HERNIAS RECURRENTES

INCIDENCIA: 1020 %, 4050 % (tecnicas

clsicas) tras 5 aos. En las preperitoneales
suelen aparecer en el primer ao.

CAUSAS: tensin en las suturas, degeneracin

tisular, errores tcnicos, infeccin, malla
pequea.

TECNICAS: Plug de L., Nyhus, Stoppa

(bilateral), Laparoscopa, Lichtenstein, Rives.
Son mas adecuadas las T. preperitoneales

HERNIAS BILATERALES

INCIDENCIA: 12 16 %

TRATAMIENTO SIMULTANEO.

LICHTENSTEIN BILATERAL.

STOPPA.

LAPAROSCOPIA: Una o dos mallas

OTRAS HERNIAS

HERNIAS VENTRALES
HERNIA UMBILICAL
HERNIAS DE LA LNEA ALBA
hernias Epigstricas
hernias Hipogstricas

HERNIA DE SPIEGEL
HERNIAS LUMBARES Y PLVICAS
de Petit, de Grynfelt, Hernia del Obturador, Hernia
Perineal

HERNIA PARAOSTOMAL
HERNIAS ABDOMINALES INTERNAS

OTRAS HERNIAS

HERNIA EPIGASTRICA

HERNIA UMBILICAL
REPARACION TECNICA DE MAYO

HERNIA DE SPIEGEL
REPARACION CON MALLA

HERNIA DE SPIEGEL
REPARACION CON MALLA

HERNIAS VENTRALES
REPARACION CON MALLA

HERNIA PARASTOMAL
REPARACION CON MALLA

HERNIAS ABDOMINALES
INTERNAS

HERNIAS LUMBARES

(de Petit y de
Grynfelt) REPARACION CON MALLA

HERNIA LUMBAR BILATERAL