INJERTOS
Y
Tipos de injertos
DEFINICIN
Segmento de tejido (nico o combinacin de
varios) que ha sido privado totalmente de su
aporte sanguneo y del punto de unin a la
zona donante antes de ser transferido a la
zona receptora.
CLASIFICACIN
SEGN LOS AGENTES
DADORES Y
RECEPTORES:
Autoinjerto
Isoinjerto
Proviene del
mismo
individuo)
Aloinjerto
u
homoinjert
o
Proviene de
individuos
genticamente
idnticos
Xenoinjerto
o
heteroinjer
to
Proviene de
individuos de la
misma especie
Proviene de
individuos
de distinta
especie
CLASIFICACIN
SEGN SU
COMPOSICI
N:
SIMPLES
Constituidos por
un tejido nico
piel, mucosa,
dermis, grasa,
fascia,
nervios,vasos
sanguneos,
hueso, cartlago,
tendn
COMPUESTO
S
Constituidos por
ms de un tejido
Injertos de piel
Injertos de
hueso
Injertos de
nervio
Injertos de
cartlago
Injertos de
grasa, dermis
y fascia
INJERTOS DE PIEL
Segmento de epidermis y una porcin
variable de dermis removidos
totalmente de sus aportes sanguneos
(zona dadora) y transferidos a otra
localizacin (zona receptora) desde
donde debe recibir un nuevo aporte
sanguneo.
Todos los injertos de piel estn
constituidos por epidermis y porciones
variables de dermis. Segn la cantidad
de dermis que posean van a tener
distintos grosores lo cual permite
clasificarlos en:
Injertos de Piel Parcial (IPP)
a) Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886.
b) Contienen epidermis y porciones variables, pero no totales
de dermis.
c) Se subdividen en finos, medios y gruesos, segn la
cantidad de dermis incluida en el injerto (0.2-0.45 mm).
Injertos de Piel Total (IPT)
a) Descritos por Wolfe - Krause, 1893.
b) Contiene toda la dermis y la epidermis.
c) Contienen en grado variable glndulas sudorparas,
sebceas y folculos pilosos
Prendimiento de un injerto de
piel
El prendimiento es el proceso mediante el cual
el injerto es incorporado al lecho receptor y su
xito depende bsicamente de la rapidez con
que se restituya la irrigacin de este tejido
parsito isqumico. Este proceso se puede
aplicar a cualquier tipo de injerto.
Tiene en 3 fases:
Inhibicin plasmtica
Inoculacin
Revascularizacin
Inhibicin plasmtica
Normalmente dura entre 24 y 48 horas.
Se forma una capa de fibrina entre el injerto
y la zona receptora que mantiene la
adherencia.
El injerto absorbe nutrientes y O2 que
difunden desde el lecho dador.
Inoculacin
Los capilares de la zona dadora y receptora
se alinean: kissing capillaries
Revascularizacin
Existen 3 teoras que tratan de explicar este
fenmeno:
Anastomosis entre vasos del injerto preexistentes y los vasos del lecho dador.
Nuevos vasos desde la zona dadora invaden
el injerto.
Combinacin de vasos nuevos y viejos.
El proceso de injertar
Preparando la Zona Receptora (ZR)
Seleccin de la Zona Dadora (ZD)
Toma del injerto
Inmovilizacin y curacin del injerto
Curacin de la ZD
Prendimiento y contraccin
Expansin de los injertos
Preparando la Zona Receptora
(ZR)
a) No son buenas ZRs los nervios, tendones y cartlagos (a
no ser que, estos ltimos, preserven el paratenon y
pericondrio respectivamente).
b) Son buenas ZRs el msculo, grasa, fascia, duramadre y
periostio.
c) ZR bien irrigada, sin tejido necrtico, cuerpos extraos y
sin hemorragia.
d) Equilibrio bacteriano: <105 microorganismos/gramo de
tejido.
e) Equilibrio sistmico (corticoides, insuf. arterial o venosa,
diabetes, HTA).
Seleccin de la Zona Dadora
(ZD)
a) IPT: prpados, retroauricular, preauricular,
supraclavicular, antecubital (codo), mueca,
hipotenar, inguinal, subglteo.
b) IPP: cara interna de brazo, glteos, muslos, abdomen,
dorso, cara anterior de trax, cuero cabelludo, pierna
(ltimo recurso, porque cicatrizan mal).
c) Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y
las zonas visibles.
d) Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar ZDs
sobre la clavcula).
Toma del injerto
a) IPT: se toman
mediante diseccin y
desgrase de la dermis.
b) IPP: se toman
mediante dermtomos
(neumticos,
elctricos, de tambor).
Tambin se pueden
tomar con navajas y
cuchillos.
Inmovilizacin y curacin del
injerto
a) Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.
b) Fijarse bien el lado correcto de colocacin y la adecuada hemostasia.
c) Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con
corchetes o tela adhesiva, apsito de Braun (tie-over dressing), fibrin
glue, espumas hidroflicas, hidrocoloides, apsitos transparentes y
VAC.
d) Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente.
Indicada excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requiere
colaboracin por parte del paciente y enfermera.
e) Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se
descubre y deja con curacin tradicional protectora. Es la ms usada.
Curacin de la ZD
a) IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes.
- Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor
riesgo de complicaciones. Requiere de colaboracin por parte del
paciente y enfermera.
- Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un
apsito tipo tull, espumas hidroflicas o Biobrane ms un vendaje.
- Tcnicas oclusivas: utilizan apsitos transparentes (Opsite,
Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm).
- Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto
sobrante); aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino);
membrana amnitica y cultivo de keratinocitos.
b) IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda.
Prendimiento y contraccin
a) Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es
su prendimiento.
b) Contraccin 1: despus de tomado el injerto de
la ZD se produce una primera contraccin que es
mayor en el IPT que en el IPP.
c) Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar
se produce una segunda contraccin en la ZR,
que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras
ms grueso el injerto menor es la contraccin 2.
Expansin de los injertos
a) Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores reas con
pequeos injertos. Tambin se pueden utilizar en
zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la
calidad del lecho.
b) Existen varias formas de expandir los injertos (pinch
grafts, relay transplantation, meek technique,
microskin grafting, chinese technique, injertos
mallados).
c) Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero
son ms susceptibles a la infeccin, desecacin y el
resultado esttico es pobre.
Causas de falla de un injerto de
piel
- Locales: hematoma (1 causa), infeccin (2
causa), seroma (3 causa), mala
inmovilizacin, exceso de presin sobre el
injerto, injerto traumatizado, ZR isqumica o
sucia.
- Generales: anemia, desnutricin,
enfermedades del mesnquima, diabetes,
isquemia crnica.
Homo y heteroinjertos de piel
- Los homoinjertos se han utilizado en grandes
quemados sin zona dadora, retrasndose el
rechazo por la inmunodeficiencia de estos
pacientes y tambin para cubrir injertos autlogos.
No son muy utilizados por la falta de bancos de
tejidos y riesgo de transmisin de enfermedades.
- Los heteroinjertos se utilizan como cobertura
transitoria en grandes quemados y tambin sobre
injertos antlogos (principalmente de cerdo).
INJERTOS DE HUESO
Tipos de hueso
Punto de vista macroscpico:
Compacto o cortical
Esponjoso o trabecular
En el hueso compacto laminillas circulares
(sistemas haversianos) y en el esponjoso
como un mosaico sin vasos sanguneos
Punto de vista embriolgico:
Membranoso:
Endocondral:
Mixto: doble origen membranoso y
endocondral
La incorporacin de hueso esponjoso
y cortical son diferentes porque:
a) El hueso esponjoso se revasculariza ms rpido y ms completo
que el cortical.
b) La fase osteognica en el hueso esponjoso es iniciada por
osteoblastos que producen hueso en forma rpida y directa. En el
cortical, es iniciada por osteoclastos que primero digieren el
hueso cortical injertado avascular y luego regeneran hueso vital.
Por esto el esponjoso recupera antes su fuerza mecnica.
c) El esponjoso regenera hueso completamente, en cambio el
cortical solo parcialmente, persistiendo siempre zonas de necrosis
lo que no aporta mayor resistencia.
d) Si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin
rpida, el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan
injertos seos corticoesponjosos.
Clasificacin de los injertos
seos segn su origen
Autoinjertos: del mismo individuo. Se puede injertar de inmediato o
guardarlo en banco para su utilizacin posterior. Ideal utilizar hueso esponjoso o
corticoesponjoso.
Aloinjertos: de otro individuo, pero de la misma especie . Para reconstruir
grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Tambin se puede usar
para defectos menores, hueso esponjoso con buenos resultados. Requiere de un
banco de hueso. Se debe reducir la antigenicidad del aloinjerto mediante la
crioterapia, liofilizado o radioterapia. En general tienen mayor tendencia a la
infeccin, fractura y no-unin que los autoinjertos.
Xenoinjerto: de otra especie. Alto nmero de rechazos (>50%). La
investigacin inmunolgica debe contribuir a su desarrollo y disponibilidad.
Actualmente no se utilizan.
Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u
osteosustituyen. Ej: hidroxiapatita, esponjas de colgeno, cermicas de fosfato
clcico, materiales biodegradables, etc
Complicaciones generales
El autoinjerto requiere de una segunda incisin para
obtener el injerto (5-20% de complicaciones en zona
dadora).
El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en
cantidad (solo para defectos pequeos).
En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones
locales (12-15%), fracturas (10- 16% con un pick a los 2
aos) y no consolidaciones con pseudoartrosis (9-23%).
Otro riesgo importante de los aloinjertos es la
transmisin de virus como el VIH.
Zonas dadoras
- Crneo: aporta hueso crtico-esponjoso. Fcil acceso, aporta abundante
tejido rgido, tendra menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se han
descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales.
- Trax: aporta principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta
abundante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco
esttica. No en nios.
- Ilaco: Aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso,
abundante tejido sin dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por
osificacin incompleta. Se han descrito hernias abdominales, gluteal gait
(fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesin
nervio cutneo femoral lateral) y hematoma.
- Otros: tibia (aporta hueso crtico-esponjoso). Radio distal y cbito
proximal. Peron (alto porcentaje de no-unin y fracturas). Trocnter mayor
y cndilo femoral.
Hueso no vascularizado (injerto) versus
vascularizado (colgajo
microquirrgico)
- Se ha comprobado que el hueso vascularizado
tiene menos reabsorcin, menos fracturas por
fatiga, ms rpida unin e hipertrofia.
- Por estos motivos debe preferirse por sobre el
no vascularizado, en el caso de defectos
mayores a 6 cm, cuando el crecimiento del
implante es importante o cuando el lecho
receptor est comprometido por infeccin,
irradiacin o cicatrices.
INJERTOS DE CARTLAGO
Uso clnico:
- Indicaciones:
a) Para corregir contornos
b) Para rellenar
c) Como soporte estructural
- Al compararlo con el hueso, son ms fciles de moldear, no
requieren de irrigacin, se reabsorben ms lentamente, pueden
crecer, pero se curvan al ser sometidos a esfuerzo.
- Usados para la reconstruccin de oreja, nariz, prpado, pezn y
articulacin temporomandibular.
- Son zonas dadoras de cartlago el pabelln auricular, las costillas y el
septum nasal.
- Una vez extrados existen muchas tcnicas para moldearlos y
fijarlos.
- La principal complicacin es que se tuercen con el tiempo (hasta en
un 70%).
- Tambin existen como alo o xenoinjertos, con resultados preliminares
buenos, pero inferiores a los autoinjertos (en traumatologa como
injertos compuestos para reemplazo de articulacin).
- Por bioingeniera se est tratando de crear cartlago a partir de
polmeros sintticos, injertos de pericondrio e inyecciones de cido
INJERTOS DE NERVIO
Estructura anatmica del nervio perifrico:
Paraneurio (adventicia)
Epineurio (epifascicular e interfascicular)
Perineurio
Endoneurio (contiene las fibras nerviosas)
Patrones fasciculares
Monofascicular
Oligofascicular con <5
grandes fascculo
Oligofascicular con >5
fascculos
Polifascicular
ordenados en grupo
Polifascicular sin
orden
Tipos de lesiones nerviosas
(Seddon 1942 y Sunderland)
I. Prdida funcional sin alteracin estructural (neuropraxia)
II. Lesin axonal con epi y perineurio y clulas de Schwan
intactas (axonotmesis)
III. Igual a II, pero con lesin de clulas de Schwan
(axonotmesis)
IV. Solo el epineurio est intacto (neurotmesis)
V. Seccin completa (neurotmesis)
VI. Mixta I a V (Mackinon)
- I y II se recuperan completamente sin ciruga. III tienen
recuperacin variable y pueden requerir neurlisis o manejo
conservador. IV y V no se recuperan y requieren ciruga
Neurorrafia
Sutura de un nervio seccionado. Tcnica
microquirrgica con la que se pretende orientar
y afrontar los fascculos nerviosos mediante
puntos de sutura. Puede ser epineural o
fascicular.
Se realiza en 4 etapas
- Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin
interfascicular).
- Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio,
estirarlo, movilizar cabos, transportar nervio a ruta ms corta,
flectar articulacin, acortar los huesos, injerto o guas).
- Coaptacin: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi,
perineural, epiperineural, inter o intrafascicular). Ha mejorado
con las nuevas tcnicas de identificacin fascicular motora o
sensitiva intraoperatoria.
- Mantencin de la coaptacin (suturas, pegamentos, lser,
tubos protectores).
Injertos nerviosos
- Aspectos mecnicos (el largo del injerto no es un factor limitante)
- Fuente de injerto (auto, alo o heteroinjerto)
- El proceso de prendimiento es igual que todo injerto (imbibicin
plasmtica, inosculacin y revascularizacin). La supervivencia del injerto
depende del dimetro del nervio, la superficie de contacto y de la irrigacin
del lecho receptor. Los nervios trasladados en colgajos no son injertos
propiamente tales (injerto de nervio vascularizado).
- Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados, porque no
prenden adecuadamente, dejan un defecto funcional importante y porque
tiene un cambio en su patrn fascicular en su recorrido. Se pueden resecar
fascculos especficos sin sacrificar todo el nervio. Los nervios cutneos son
los mejores donantes (sural, safeno, cutneo femoral lateral, cutneo
antebraquial medial, lateral y medial, cutneo braquial medial, radial
superficial, nervios cutneos del plexo cervical e intercostales).
INJERTOS DE GRASA, DERMIS Y
FASCIA
Injertos de grasa
- Formados por tejido graso del plano celular
subcutneo.
- Existen 2 teoras para su prendimiento: la que
dice que las clulas grasas son fagocitadas por
histiocitos que luego se transforman en clulas
grasas nuevamente. La segunda afirma que las
clulas grasas sobreviven al transplante.
- ZD muy asequibles y con escasa cicatriz.
- Se especula que un 50% se reabsorbe al ao.
Injertos de dermis
Formados por dermis reticular, mnima cantidad de celular
subcutneo y anexos cutneos.
Los vasos en el injerto aparecen al 4 da, las glndulas
sebceas desaparecen a las 2 semanas y los folculos pilosos,
a los 2 meses. Solo quedan las glndulas sudorparas.
ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo,
pliegue glteo, parte baja de abdomen.
til en el aumento de partes blandas y en la eliminacin de
espacios muertos.
Complicaciones: importante reabsorcin, hematomas,
infeccin y quistes de inclusin.
Injertos de fascia
Formados por aponeurosis (tejido conjuntivo denso
resistente).
Al ser delgada seguira las fases clsicas de prendimiento
sin problemas.
ZD: fascia lata, fascia temporal, fascia oblicuo externo
abdominal.
til en el tratamiento de parlisis facial, defectos del
tabique nasal, reconstruccin de la mano y pabelln
auricular.
Al tener mejor prendimiento, no se reabsorbera tanto
como la grasa y dermis
INJERTOS COMPUESTOS
1. Incluye dos o ms tipos de tejidos (dos o ms capas germinales).
2. Deben utilizarse en casos bien seleccionados.
3. Su xito (90%) depende del adecuado restablecimiento de flujo
sanguneo en el injerto, proceso que no ha sido bien aclarado y donde
estaran involucrados los TRES mecanismos clsicos:
- Circulacin plasmtica
- Inosculacin (anastomosis boca a boca)
- Penetracin del injerto por vasos de la ZR.
4. Requieren ZD y ZR bien vascularizada, tcnica atraumtica, aumentar el
rea de revascularizacin y enfriamiento del injerto para aumentar
prendimiento.
5. Son limitados en tamao y la ZD debe ser cerrada en forma primaria.
6. Son ZD el pabelln auricular, septum nasal y prpados.
SUSTITUTOS CUTNEOS
1. La bioingeniera de tejidos se define como la aplicacin de los principios y
mtodos de la ingeniera y ciencias biolgicas para el desarrollo de sustitutos de
tejidos humanos que restauren, mantengan y mejoran la funcin.
2. Se define sustituto cutneo como cualquier elemento de origen natural o sinttico
que reemplace funciones cutneas.
3. El sustituto cutneo ideal an no existe, pero debiera cumplir con las siguientes
caractersticas:
- Disponibilidad inmediata.
- Larga y fcil capacidad de almacenaje.
- Colocacin en un tiempo.
- Permanente, duradero, costo-efectivo y no txico.
- No inmunognico y sin riesgo de transmisin de enfermedades.
- Propiedades mecnicas (elasticidad, fuerza tensil, placabilidad) y fisiolgicas
(permeabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales.
- Contraccin escasa y adecuada cicatrizacin
4. Se pueden clasificar segn:
- Permanencia: transitorio y permanente.
- Origen: naturales (auto, homo, heteroinjertos) y sintticos.
- Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III).
5. Clasificacin con aplicacin clnica
- Transitorios
A) Biolgicos:
- Aloinjerto (III): fresco, congelado, liofilizado.
- Homoinjerto (III): cadver y donante vivo, congelados, irradiados.
- Heteroinjerto (III): cerdo, rana.
- Amnios
B) Sintticos:
- Biobrane (I): film de silicona con malla filamentosa de nylon.
- Oasis (III): submucosa intestinal de cerdo liofilizada.
TransCyte o Dermagraft-TC (III): Biobrane con fibroblastos humanos
neonatales cultivados y colgeno bovino.
- Apsitos Activos (I): hidrocoloides, hidrogeles, transparentes. (Para ms
detalles sobre apsitos revisar captulo Cicatrizacin Patolgica.)
- Permanentes
A) Biolgicos:
- Epicel (I): cultivos de queratinocitos, como auto o aloinjertos.
- CSS (III): cultured skin substitutes (queratinocitos y fibroblastos de donante
cultivados).
B) Sintticos:
- Alloderm (II): dermis humana acelular liofilizada.
- Integra (III): film de silicona, colgeno bovino y condroitin sulfato.
- Dermagraft (II): malla de vicryl con fibroblastos neonatales. No aprobado
por FDA (Food and Drug Administration).
- Apligraft (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con fibroblastos y
queratinocitos neonatales humanos. Permanente o temporal.
- Composite Cultured Skin (III): matriz bilaminar de colgeno bovino con
queratinocitos y fibroblastos humanos cultivados
COLGAJOS
DEFINICION:
Tejido vivo separado de su lecho con el que
mantiene una conexin (pedculo) a travs de
la cual recibe nutricin una vez transplantado
a otra parte del organismo.
Diferencias entre colgajos e injertos
INJERTOS
COLGAJOS
Se nutren por imbicin y no
tienen anexo cutneos,
dependen del lecho receptor
para vivir
Se nutren por su propia
circulacin y pueden tener
anexos cutneos
CLASIFICACIN
Seg su forma
Segn su movimiento
Segn los tejidos que contengan
Colgajos al azar
Son abundantes y pueden ser elevados en
cualquier parte de cuerpo sin mucha
dificultad tcnica.
Colgajos axiales
Su irrigacin se basa en un vaso sanguneo
determinado, son escasos
Axial: Eje o axis vascular definido
Colgajo central de la frente o colgajo hind
Colgajos musculocutneos y
fascio cutneos
Colgajos musculocutneos
Se basan en un vaso sanguneo que irriga
tanto el msculo como la piel adyacente
Colgajos fasciocutneos
Se levantan con l fascia subyacente. Aade al
colgajo la vascularizacin de la fascia aumenta
la irrigacin
Colgajo de msculo recto abdominal
Colgajos de perforantes
Mnima morbilidad de reas donantes y
permite el tallado de los tejidos ms
precisos a los defectos a reconstruir,
logrando al mismo tiempo la transferencia
de varios tipos de tejidos.
Constituyndose as como una herramienta
verstil para casos complejos, con defectos
tridimensionales y necesidades tisulares
especficas.
Indicaciones de colgajos
CAUSAS DE FRACASO DE UN
COLAJO O COMPLICACIONES
