PEDIATRA
HERNIA INGUINAL
INT. RUBY MOGOLLN RAMIREZ
INTRODUCCIN
Se define como la salida de contenido abdominal a travs de
un orificio por el conducto inguinal, en un saco peritoneal.
Se origina por una falla en el cierre del Conducto
Peritoneo-vaginal (CPV) en las hernias indirectas, por
una falla de la pared posterior en las directas y por un
defecto estructural en las crurales.
Las hernias crural, inguinal indirecta y directa son las hernias
a considerar en la regin inguinal.
INTRODUCCIN
El conducto peritoneo vaginal constituye un revestimiento de la
capa peritoneal que reviste a manera de saco a ambos testculos
en su descenso a travs de la cavidad plvica y del canal inguinal,
para colocarse finalmente en ambas bolsas escrotales.
El conducto peritoneo vaginal es completamente permeable
durante todo el perodo de vida intra-uterino; posteriormente se
oblitera:
En el hombre dcimo o vigsimo da despus del nacimiento.
En la mujer durante el perodo gestacional.
EMBRIOLOGA DIFERENCIACI
N
6 SEMANA
CONDUCTOS DE WOLFF
MASCULINOS
CONDUCTOS MULLER
FEMENINOS
REGIN DETERMINANTE
SEXUAL DEL CROMOSOMA Y
(SRY)
SUSTANCIA INHIBITORIA DE
MULLER (MIS)
CODIFICA:
FACTOR DE
DIFERENCIACI
ON
TESTICULAR
CELULAS DE SERTOLI DE
LOS TUBULOS SEMINIFEROS
EMBRIOLOGA
SEMANA 7 U
8
DIFERENCIACIN
OVARIO
TESTICULO
FIM
TESTOSTERO
NA
HERNIA INGUINAL
VINCULADA
DESCENSO
TESTICULOS
FORMACIN PPV
DESCENSO TESTICULAR
28 SEMANAS
GUBERNACULUM
TESTI
RETROPERITONEO
DESCENSO FINAL 28-36
SEM
PROCESO PERITONEO
VAGINAL- PRES SEM
12
DIVERTICULO
DEL
PERITONEO
CONDUCTO
INGUINAL
SIGUE AL GUBERNACULUM -TESTICULOS EN SU DESCENSO POR ELC. INGUINAL
HASTA LLEGAR AL ESCROTO (4 SEM)
ULTIMAS SEM DE GESTACION O DESPUES DEL PARTO SE OBLITERA
FORMACIN CONDUCTO INGUINAL FEMENINO.
EL GUBERNACULO SE CONVIERTE EN LIGAMENTO OVARICO Y
LIGAMENTO REDONDO DE TERO.
EL PROCESO VAGINAL PASA A TRAVS DE LA PARED ABDOMINAL Y
FORMA EN CONDUCTO INGUINAL A CADA LADO AL IGUAL QUE EN
FETO VARON.
EL LIGAMENTO REDONDO PASA A TRAVS DEL CONDUCTO Y SE
INSERTA EN EL TEJIDO SUBCUTANEO DEL LABIO MAYOR .
EN LA PELVIS MADURA EL PROCESO VAGINAL (7SEM) HA
DEGERENERADO PERO EL LIGAMENTO REDONDO Y EL NERVIO
ILIOINGUINAL PASAN POR EL CONDUCTO INGUINAL
ANATOMA
Canal
Inguinal
Anillo
Inguinal
Profundo
TECHO:
Msculo
Oblicuo
interno y
transverso
PARED
POSTERIOR:
Fascia
Transversalis
PARED
ANTERIOR:
Aponeurosis
msculo
oblicuo
externo
PISO:
Ligamento
Inguinal (y
ligamento
Anillo
Inguinal
Superficial
El calibre del conducto persistente determinar si se produce
hidrocele (calibre pequeo), hernia inguinal (calibre grande).
Todas las hernias inguinales indirectas congnitas se deben al no
cierre del C.P.V, pero no todos los C.P.V persistentes producirn
hernias inguinales
En la mayora de los casos, el rgano protruido es el intestino
delgado en el varn y el ovario en la mujer (ovariocele), pero
tambin puede protruir:
epipln, intestino grueso o cualquier estructura intraabdominal.
EPIDEMIOLOGA
El 98% de las hernias de la regin inguinal en pediatra son
indirectas, 0,5% son directas y un 1,5% son crurales.
La incidencia de hernia inguinal en edad peditrica oscila entre 1 y
5%.
50% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida.
Relacin Hombres : Mujeres = 6 : 1
Como el testculo izquierdo desciende antes que el derecho, el
conducto del lado derecho se cierra un poco despus Mayor
incidencia de patologa del canal inguinal en lado derecho
(60%)
INCIDENCIA
Incidencia de HIC en gemelos y familiares de pacientes con hernia
inguinal
11.5% existe antecedentes de otro
familiar con HI
80% RECIEN
NACIDO
50% 1 AO DE
NACIDO
FACTORES DE RIESGO
Undescended testis
Urogenital
Increased peritoneal fluid
Exstrophy of bladder
Ascites
Presence of Ventriculoperitoneal shunt
Peritoneal dialysis
Increased intra-abdominal Repair of gastroschisis/ exomphalos
pressure
Severe ascites- liver failure, chylous etc
Meconium peritonitis
Chronic respiratory
Cystic fibrosis
disease
Connective tissue
Ehlers-Danlos syndrome
disorders
Hunter- Hurler syndrome
Marfan syndrome
Mucopolysaccharidosis
Miscellaneous
Developmental dysplasia of hip
HERNIA EN SEXO FEMENINO
Ante sospecha en una nia, es importante considerar un desorden
de diferenciacin sexual.
Hasta en un 1-2 % de todas las nias con hernia se encontrar el
Sndrome de Insensibilidad Andrognica. En tal circunstancia, un
testculo puede ser palpable en la regin inguinal.
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Producen cuando el
contenido abdominal
( PERITONEO O INTESTINO)
PROTRUYE A TRAVS DEL
ANILLO INGUINAL INTERNO O
PROFUNDO
Bajan a lo largo del canal inguinal, paralelas al cordn
espermtico y, con el tiempo, suelen llegar al escroto.
CAUSA: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO PERITONEO
VAGINAL
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
SIMPLE
COMPUESTA O INGUINO
ESCROTAL
HERNIA INGUINAL DIRECTA POCO FRECUENTES EN
ADQUIRIDAS
PEDIATRIA.
Protrusin del contenido
abdominal a travs de una
zona de debilidad en la
pared
( TRIANGULO HESSELBACH)
NO EXISTE APONEUROSIS
QUE REFUERCE SINO SOLO
HAY FASCIA TRANVERSA.
EMERGE MEDIAL A LOS
VASOS EPIGASTRICOS
INFERIORES.
TRIANGULO DE HESSELBACH
DIFERENCIAS
DIRECTAS
INDIRECTAS
ADQUIRIDAS
99% CONGENITAS
DEBILIDAD TRIANGULO
HESSELBACH
PERSISTENCIA
CONDUCTO PERITONEO
VAGINAL
NO ATRAVIESA CI
ATRAVIESA CI
MEDIAL VASOS
EPIGASTRICOS
INFERIORES
LATERAL VASOS
EPIGASTRICOS
INFERIORES
CLNICA
Historia de aumento de volumen inguinal o escrotal repentino con
esfuerzos (valsalva):
llanto, tos, ejercicio, vmitos, (generalmente reductible).
Examen Fsico:
Se palpa en ingle, e incluso en escroto/labios mayores, una
tumoracin intermitente, blanda, indolora, con contenido
hidroareo, y casi siempre es reductible.
Si se palpa una masa firme diagnstico diferencial entre ovario
deslizado, quiste del cordn y criptorqudea.
TUMORACIN O MASA
Masa lisa y firme
(No tras ilumina)
TRAST.
GASTROINTESTINALES
SHOCK
DOLOR
Nia lactante
Con Ovario y
trompa de
Falopio
contenido
Masa firme,
discreta y no
dolorosa
TRASTORNO DE LA
MICCIN
ILEO ADINAMICO
CLNICA
Cuando no se logra palpar un aumento volumen examinar de pie
o en posicin vertical con alguna maniobra de Valsalva.
El cordn engrosado y el signo de guante de seda" (sensacin de
deslizamiento de dos hojas entre si, que es un signo de saco)
91% sensibilidad y >97% especificidad.
MANIOBRA DE TAXIS:
REDUCTIBLE
IRREDUCTIBLE
COERCIBLE
INCOERCIBLE
SIGNO DEL GUANTE DE
SEDA :
Engrosamiento al palpar el
cordn espermtico a nivel
del tubrculo del pubis.
S:91% E: 97.3%.
MANIOBRA DE LANDIVAR
DIRECTA? INDIRECTA?
CLNICA
Complicaciones
Hernia Atascada no se reduce espontneamente
o con facilidad, es dolorosa, consistencia firme, y
tiene pocas horas de evolucin.
dolor clico, irritacin y rechazo alimentario. >6 horas aparecen vmitos y
distensin abdominal
Hernia Estrangulada contenido de la hernia atascada sufre compromiso
vascular por un tiempo prolongado de atascamiento. Siempre hay
compromiso moderado a severo del paciente y puede haber segn el
tiempo de evolucin:
Piel enrojecida, Blumberg (+) y distensin abdominal.
DIAGNSTICO
Sobre la base del interrogatorio a los padres y
el examen fsico.
La ecografa, puede aclarar el diagnstico, sin embargo la
ecografa o cualquier otro mtodo de diagnstico por
imgenes no est indicado cuando el diagnstico de
hernia inguinal es claro.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Hidrocele (tumoracin blanda, fluctuante; transiluminacin +)
Tumor testicular
Criptorquidia
(crecimiento lento; transilum. -)
Dg. Diferencial Hernia Incarcerada:
Torsin testicular (agudo, >pubertad)
Torsin Hidtide Morgagni (similar a torsin)
Hidrocele agudo de cordn (pequeo ndulo inguinal)
Adenitis regional inguinal (signos inflamatorios e infecc.)
MANEJO
El tratamiento de la hernia inguinal es
quirrgico.
Para determinar el momento del tratamiento se deben tener en cuenta
varios aspectos , entre ellos:
Si hernia es complicada o no
Edad y peso del paciente
Factores de riesgo.
MANEJO
Hernia sin complicacin:
Reduccin manual con fro local y sedacin.
En R.N. y lactante menor se debe reparar al realizar el diagnstico.
En Prematuros:
reparar antes del alta cuando el paciente llegue a un peso mnimo 1800-2000g
En >3 meses:
ciruga programada
La reduccin de la hernia es urgente ya que puede presentarse
estrangulacin e isquemia incluso a las 2 horas de incarceramiento.
MANEJO
Hernia con complicacin:
Reduccin bajo sedacin (en menos de 6 hrs de evolucin), y posterior
ciruga.
Si es no es una hernia estrangulada y permite la reduccin sin
complicacin, y las condiciones del paciente permiten , se
puede hospitalizar y operar a las 24-48 horas para permitir
disminucin del edema de los tejidos.
Cuando la hernia est atascada o
estrangulada, debe enviarse con urgencia a
Pabelln.
TRATAMIENTO
FRANCA
PREMATUR
EZ
FIBROSIS
QUISTICA
CONDICIONE
S PARA
POSPONER
CX
HEMOFILIA
IVR
(NeumoniaVSR)
CARDIOPATI
AS
CONGENITA
S SEVRES
CIRUGA
Tcnica abierta
Tcnica laparoscpica
Objetivo: realizar una ligadura del conducto peritoneo-vaginal.
En el abordaje abierto:
se abre el canal inguinal , se disecan los elementos del cordn espermtico y el saco herniario
(conducto peritoneo vaginal permeable) una vez disecado el saco se corta y se realiza ligadura
alta del mismo con una sutura absorbible.
En el abordaje laparoscpico:
ligadura intracorprea
ligadura percutnea videoasistida.
EXPLORACIN CONTRALATERAL
COMPLICACIONES DEL MANEJO
Preoperatorias:
atascamiento, estrangulacin, isquemia del asa.
Postoperatorias:
locales (hematoma, Infeccin de herida operatoria, dao de estructuras
gonadales).
En RN recurre en 8%. Lactantes mayores recurren 1%.
REFERENCIAS
ArbinderK, S, et al. Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele. Pediatric
Urology Book. Obtenido desde:
http://www.pediatricurologybook.com/inguinal_hernia.html
ValoriaVillamarn JM, editor.CirugaPeditrica. Daz de Santos,1994.
Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. The Surgical clinics of
North America. 2013;93(5) 1255-67.
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Richard w. HARTMANN jr, MD. Congenital Complete Inguinal-Scrotal Hernia.
Consultant of Pediatricians. Homevolume 7. Issue 12. December 2008.
