Anatomia Cervical y Trauma
Penetrante
Dr. Fabin Gonzlez
[Link] - Hospital San Jos
Anatoma del Cuello
Triangulos del Cuello
Se divide al cuello en cada lado en 2
triangulos, triangulo anterior y Posterior,
por el musculo esternocleidomastoideo
(ECM)
Tringulo
Posterior
Tringulo
anterior
Triangulo Posterior del Cuello
Trauma Cervical Penetrante
El cuello 1% de superficie corporal.
5-10% Traumatismos.
0-11% Mortalidad.
50% de las muertes PREVENIBLES.
Principal causa violencia social.
Mecanismo
Penetrantes (ms frecuente):
- Arma blanca.
- Arma de fuego de bajo calibre
- Arma de fuego de alto calibre
Contusas.
Iatrognicas.
50%
5%
45%
Clasificacin de Roon
Zona 3 : Desde el ngulo mandbula hasta la base del
crneo
Zona 2 : Desde el cricoides hasta el ngulo mandbula
Zona 1 : Desde la clavcula hasta el nivel del cricoides
Anatoma
Lesiones zona II son las mas frecuentes
Lesiones zona I usualmente son de mayor
gravedad y usualmente se asocian a lesiones
torcicas
Lesiones zona III representan las de mayor
complejidad en su abordaje
Zona I
Limitado superiormente por el cricoides e
inferiormente por clavculas y esternn
Contiene:
Arteria y vena subclavia
12% del total
Cpulas pleurales
de lesiones
Esfago
Grandes vasos cervicales
Trquea y nervio larngeo recurrente
Sospechar lesiones mediastnicas
Zona II
Limitado superiormente por los ngulos
mandibulares e inferiormente por cartlago
cricoides
Contiene:
Laringe
Cartida y vena yugular
Nervio frnico, vago e hipogloso
69% del total
de lesiones
Sitio comn de lesin de cartida
Lesiones pueden pasar desapercibidas
Zona III
Estructuras ubicadas sobre el ngulo
mandibular
Lesiones vasculares y pares craneanos
Contiene
Arteria cartida externa e interna
Arteria vertebral
17% del total
Nervios craneanos
de lesiones
Exploracin quirrgica
Hematoma en
expansin
Pulso Carotdeo
disminuido
Alteraciones de
conciencia
Lesin plexo braquial
Estridor
Disfona
Enfisema subcutneo
Hematemesis
shock
Trauma cervical penetrante
Estable
Inestable
Sintomtico
Exploracin quirrgica
Asintomtico
Sintomtico
Zona
I
Angiografa
Zona
II
Zona
III
Angiografa
Asintomtico
Zona
I
Angiografa
Esofagoscopia
Laringoscopa
Zona
III
Zona
II
De acuerdo al
mecanismo y
examen fsico
Angiografa
Tratamiento inicial
ABCDE :
10% presenta trastornos de la va area:
Respiracin espontnea inadecuada.
Obstruccin de va area por sangre o cuerpo
extrao.
Hematoma que crece y comprime
Intubacin
orotraqueal
Cricotiroidotomia
Traqueostomia
Tratamiento inicial
Paciente inestable va a pabelln
Criterios de inestabilidad
Inestabilidad hemodinmica
Hematoma expansivo
Sangramiento arterial y/o incoercible
Deterioro neurolgico
Enfisema subcutneo con deterioro
ventilatorio
Tratamiento inicial
En paciente estable
Heridas que no penetran platisma no se exploran
Si penetran, la exploracin cervical por norma se ha
ido desechando
Alta tasa de exploraciones en blanco 26%
Alta morbilidad 51%
Aplicacin de criterios por imgenes
Gouleke P, Goldstein A, Sclafani S, Mitchell W, Shaftan G. Routine versus selective exploration of penetrating
Estudios Complementarios
Rx de trax
Ecografa doppler color
Angio TAC /Angiografa
Esofagoscopa-Esofagograma.
Radiografa
Cervical
Enfisema subcutneo
Enfisema prevertebral
Fragmentos de proyectiles
Fracturas de columna cervical
Trax
Hemo/neumotorax
Neumomediastino
Fragmentos de proyectiles
Doppler cervical
Operador dependiente
Demoroso
Dificultad ante la presencia de enfisema
subcutneo y/o hematomas
Muy limitado en zona I y II
Angio TAC
Gold estndar en trauma estable y sospecha
de lesin vascular
Rpido - Poco invasivo
Aporta informacin de todo el cuello y
mediastino
Sensibilidad 90% - Especificidad 100%
Permite dirigir conducta
Evala estructuras no vasculares
Esofagoscopa-Esofagograma
Cuando hay sospecha de perforacin
esofago
Uso de contraste hidrosoluble
Aumenta la sensibilidad diagnostica cuando
se combinan
ABORDAJE QUIRURGICO
Las incisiones utilizables son:
CERVICOTOMIA LATERAL LONGITUDINAL: Se hace a lo largo
del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo; se puede
extender desde la mastoides hasta el esternn.
Es la incisin ms aconsejada en urgencias, sobre todo vasculares o
con compromiso del esfago.
INCISION SUPRACLAVICULAR. Util en el abordaje de los vasos
subclavios o del plejo braquial.
ABORDAJE QUIRURGICO
CERVICOTOMIA TRANSVERSA. Ms aconsejable cuando la
urgencia es relativa y el compromiso es de la trquea.
COMBINADAS: La longitudinal puede continuarse con esternotoma
si se necesita control de los grandes vasos o prolongarse hacia la
regin supraclavicular cuando se combinan heridas de esfago y de
cartidas con heridas del plejo braquial o de los vasos subclavios.
En otros casos, la exploracin del cuello debe ser bilateral por
incisiones longitudinales
CERVICOTOMIA LATERAL LONGITUDINAL
INCISION SUPRACLAVICULAR.
CERVICOTOMIA TRANSVERSA
TRATAMIENTO DE
LESIONES ESPECFICAS
Trauma Laringe-Trquea
10% de las heridas penetrantes de cuello
Clnica evidente y dramtica .
Valorar la necesidad de traqueotoma precoz.
Lesiones traqueales pequeas
Cierre primario
Traqueotoma opcional
Lesiones traqueales extensas
Lesiones anterior: convertir a Traqueotoma
Lesin lateral o posterior: cierre primario y
Traqueotoma de proteccin
Lesiones de laringe
Traqueotoma
Reparacin definitiva diferida
Cricotirotomia
Hiperextencion cervical
Inmovilizar la traquea con la mano
izquierda
Localizar espacio cricotiroideo
Incisin vertical de piel
Diseccin de la membrana cricotiroidea
Incisin profunda e introduccin de
parte posterior del bistur para mantener
abierta incisin e introducir cnula
TRAQUEOSTOMIA
Hiperextensin
Incisin transversal u horizontal a 1cm del
cartlago cricoides
Incisin de msculos prelaringeos (avascular)
Levantar istmo o seccionar y suturar la glndula.
Exponer la traquea y hacer hemostasia
Seccin a nivel del 2 y 3 anillos traqueales
Introduccin de cnula hacia distal
Fijar traquea con puntos a la piel para permitir el
recambio.
Trauma Faringe-Esfago
Difciles de diagnosticar.
Lesin inadvertida, Gran morbimortalidad.
Importante la reparacin primaria y el drenaje.
Lesiones simples no perforantes tto conservador
Tratamiento precoz
Posterior a 12 horas del trauma gran riesgo para la
sutura primaria deshicencia, absceso y muerte
7 da postoperatorio esofagografa.
Mortalidad global 44%
Lesiones de Nervios del Cuello
Parlisis lingual unilateral, voz bitonal,
parlisis diafragmtica
Obligan a descartar lesiones de estructuras
vecinas
Se pueden realizar reparaciones o
anastomosis a los nervios vago, hipogloso y
facial ciruga electiva
Examen de lesin de los pares craneanos:
IX (glosofarngeo) disfagia
X par (vago) ronquera
XI par (accesorio) incapacidad para elevar un hombro y rotar
el mentn hacia el hombro opuesto
XII (hipogloso) paresia de la lengua.
Cuando se lesiona el plexo braquial hay paresia o parlisis
de las extremidades.
Lesiones Vasculares
Alta mortalidad
El manejo depende de la estabilidad del paciente
Primero salvar la vida - Controlar dao
Reparaciones diferidas
Inicialmente, compresin digital
Complicaciones: embolia area, trombosis de
grandes troncos venosos
Heridas de estructuras linfticas generalmente
inocuas, excepto conducto torcico fstulas
Lesiones Vasculares
Las venas subclavia y yugular interna deben
repararse si paciente estable y ligar en paciente
grave
Las arterias mayores deben ser en lo posible
reparadas excepto la arteria vertebral que
puede ser ligada
Laceraciones parciales pueden ser reparadas
en forma primaria o usos de prtesis para
evitar estenosis
Controversia en reparacin V/S Ligadura:
Reparar en Pacientes sin signos neurologicos.
Repara en pacientes con signos moderados
No Reparar (relativo) en shock, coma, dficit neurolgico
Ligar la cartida:
Comatoso sin flujo antergrado.
Hemorragia incontrolable.
No posible tcnicamente reparar.
.Gracias
