ENFERMEDAD PULMONAR

INTERSTICIAL DIFUSA
EPID

DEFINICIN
Las Enfermedades Pulmonares Difusas (EPD) son
un grupo heterogneo de ms de 200 entidades que
afectan el parnquima pulmonar de manera difusa
generando distintos patrones de inflamacin y
fibrosis.
Sin embargo estas enfermedades no slo
comprometen el intersticio pulmonar sino que
afectan tambin los espacios alveolares, la va
area y los vasos con sus respectivos epitelios y
endotelios.

GNo hay

consenso para el manejo global de estas

complejas patologas, y debido a que en general
presentan dificultades tanto en el diagnstico como
en el tratamiento, los consensos internacionales
coinciden en recomendar la pronta derivacin de
estos pacientes a centros de referencia
especializados en patologa intersticial, con un
abordaje a travs de equipos multidisciplinarios de
neumonlogos, radilogos y anatomopatlogos
entrenados en el manejo de las EPID.

FISIOPATOLOGA
EXISTEN CUATRO PASOS PRINCIPALES:
DAO INICIAL.
INFLAMACIN (ALVEOLITIS).
FIBROPROLIFERACIN.
DEPSITO ANORMAL DE COLGENO
(FIBROSIS).

FISIOPATOLOGA

CLASIFICACIN
La etiologa de las EPID es muy variada.
Se conocen ms de 150 causas diferentes.
Slo en el 35% de ellas es posible identificar el
agente causal.
La clasificacin actual obedece al consenso
elaborado por la American Thoracic Society
(ATS) y la European Respiratory Society
(ERS).

MAS FRECUENTES

Fibrosis pulmonar idioptica

Sarcoidosis.
Alveolitis alrgicas extrnsecas.
Asociadas a las enfermedades del colgeno
(ETC).

MTODOS DIAGNSTICOS
Historia clnica:
Anamnesis.
Manifestaciones clnicas.
Examen fsico.

Exmenes Auxiliares:

Anlisis sanguneos.
Radiologa.
Pruebas de funcin pulmonar.
TCAR
Lavado bronco alveolar.
Biopsia pulmonar.

ANAMNESIS
Con una buena anamnesis se puede orientar el diagnstico en la
tercera parte de las EPID.
Edad:
Entre los 20 30 aos: son ms frecuentes la sarcoidosis,
histiocitosis de celulas de Langerhans, las asociadas a enfermedades
del colgeno (ETC) y linfangioleiomiomatosis (LAM).
En mayores de 50 aos: la fibrosis pulmonar idioptica (FPI).

Sexo:
En mujeres son ms frecuentes las EPID asociadas a enfermedades
del colgeno (ETC).
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es propia de las mujer en edad
fertil.

ANAMNESIS
Antecedentes familiares: (0.5-2%)
Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar,
neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa.

Tabaquismo:
Algunas EPID estn asociadas al tabaquismo como la neumona
intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria (BR-EPD),
histiocitosis y FPI.
Ocurre lo contrario con la sarcoidosis y la alveolitis alrgica extrnseca
o Neumonitis Por Hipersensibilidad (NHS).

Uso de frmacos:
Debe investigarse sobre los frmacos usados, la dosis y duracin .
Quimioterpicos: busulfan, bleomicina, metotrexate.
Antibiticos: nitrofurantoina.
Miscelnea: sales de oro, amiodorona, difenilhidantoina,
procainamida.

ANAMNESIS
Historia laboral:
Debe consignarse la actividad laboral en orden cronolgico,
sealando las posibles exposiciones con fechas y duracin de las
mismas.
Agentes orgnicos son causa de alveolitis alrgica extrnseca.
Polvos inorgnicos son causa de neumoconiosis.
Radioterapia:
El antecedente de Radioterapia torcica puede causar EPID.
Enfermedades sistmicas:
Averiguar sobre sntomas de enfermedades sistmicas.
Colagenosis: LES, AR, sndrome de Sjogren, polimiositis,
dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad
mixta del tejido conectivo.
Sistmicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis
linfangtica, sndromes hemorrgicos.

CLINICA
SNTOMAS:

Disnea progresiva asociada a alteraciones radiogrficas del

trax.
Tos seca

EXAMEN FSICO:

Acropaquia
Estertores crepitantes, secos, tipo velcro
NHS Y eosinofilia pulmonar: sibilancias
Aparte de estas caractersticas generales, cada tipo de EPID posee
peculiaridades clnicas propias.
Presencia de sntomas y signos extrapulmonares en diversas
enfermedades asociadas a las EPID.
A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensin
pulmonar que ocasiona cor pulmonale (edemas,
ingurgitacin yugular, hepatomegalia).

Manifestaciones Extrapulmonares
DERMICAS:
Eritema nodoso:
sarcoidosis, enfermedades
del colgeno.
Ndulos subcutneos:
AR, sarcoidosis,
neurofibromatosis.
Neurofibromas y
manchas caf con leche:
neurofibromatosis.
Eritema heliotropo:
dermatomiositis
MUSCULOESQUELTICAS
:
Miosistis: [Link] colgeno.
Artritis: enf. del colgeno,
sarcoidosis.

.
OCULARES:
Escleritis: lupus,
esclerodermia,
sarcoidosis.
Queratoconjuntivits
seca:
Sndrome de Sjgren.
Uveitis: sarcoidosis.
Aumento de la glndula
lacrimal: sarcoidosis.
NEUROLGICAS:
Sarcoidosis, enfermedades
del colgeno,
neurofibromatosis.

Manifestaciones Extrapulmonares
DIGESTIVAS:
Hepatoesplenomegalia:
sarcoidosis, enf. del colgeno,
amiloidosis, histiocitosis .
Disfagia: esclerosis sistmica,
dermatomiositis, polimiositis.
CARDIACAS:
Miocardio: sarcoidosis.
Pericardio: enfermedades
del colgeno.

ENDOCRINAS:
Diabetes Inspida:
sarcoidosis,
histiocitosis.
RENALES:
Sndrome nefrtico:
lupus, amiloidosis.
Glomerulonefritis:
Enfermedades del colgeno.

LABORATORIO
Inespecficos:
Elevacin de la velocidad de sedimentacin.
Hipergammaglobulinemia.

Relacionados a determinadas enfermedades:

Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares.

Aumento de la DHL: proteinosis alveolar.
Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis.
Enzima convertidora de la angiotensina (ACE): sarcoidosis y otras
EPID.
Factor reumatoideo: AR.
Anticuerpos antinucleares: LES.
Anticuerpos anti-ENA: ESP.
Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis.
Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa): dermatom.,
polimios.
Precipitinas sricas: alveolitis alrgica extrnseca.
Anticuerpo anti-neutrfilo citopsmico (ANCA): vasculitis.

Prueba de Funcin Pulmonar

Habitualmente se evidencia un defecto ventilatorio
restrictivo, como consecuencia del aumento del
retroceso elstico, y trastornos en la difusin
pulmonar de monxido de carbono (DLCO). Hay
entidades como HCLP, LAM, NHS y sarcoidosis, en
las cuales puede asociarse tambin un defecto
obstructivo.
La gasometra arterial presenta aumento del
gradiente alveolo--arterial de oxgeno (AaO2) con
o sin hipocapnia.

 Una disminucin de la DLCO desproporcionada con

respecto a otros valores debe hacer sospechar en la
coexistencia de compromiso vascular pulmonar. Una
reduccin en la CVF >10% y de la DLCO >15%, en los 6
meses siguientes al diagnstico, son marcadores de mal
pronstico a corto plazo en pacientes con FPI.
Los estudios basales en la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar han sido sugeridos como predictores de
supervivencia.
La prueba de marcha de 6 minutos presenta un valor
pronstico limitado debido a la falta de estandarizacin.
La desaturacin < 88%, menor distancia recorrida y el
retraso en la recuperacin de la frecuencia cardaca
incrementan el riesgo de mortalidad.

TCAR
En el estudio de las EPID siempre debe hacerse TAC de
alta resolucin (TCAR). (0.6 mm)
Es ms sensible en el estudio de las alteraciones del intersticio
pulmonar.
Valora la extensin de las lesiones parenquimatosas y su
naturaleza:
Imgenes reticulares se producen por engrosamiento de septos
inter e intralobulillares e indican fibrosis (NIU, NINE, EPD
asociada a ETC, asbestosis, EPD inducida por frmacos).
Panalizacin: son quistes agrupados en empalizada,
habitualmente dispuestos en dos o ms capas, generalmente de
3 a 10 mm. Se localiza por lo general en regiones subpleurales.
Imgenes en vidrio esmerilado indican inflamacin.

Las EPD pueden presentar radiografa de trax normal o

casi normal, siendo la tomografa computada de alta
resolucin (TCAR) el mtodo por imgenes de eleccin.

Radiologa

TCAR

Lavado Broncoalveolar (LBA)

El lavado broncoalveolar (LBA) permite recuperar clulas y
fluidos que recubren las reas distales de los alvolos
pulmonares.
Este material puede orientar el diagnstico de algunas
enfermedades pulmonares difusas (EPID).
Se recomienda instilar entre 100 y 300 ml de suero salino
isotnico a 37C en bolos de 20 o de 50 ml. El material
recuperado debe descargarse suavemente por la pared del frasco
plstico de urocultivo, el cual debe conservarse a 4 C y
procesarse en las primeras 4 hs. Nunca debe ser freezado.
Las EPD cursan con alteraciones en el recuento celular
diferencial: neutrofilia en algunos casos de fibrosis pulmonar,
linfocitosis asociada a enfermedades granulomatosas y
eosinofilia en las eosinofilias pulmonares.

El anlisis celular e inmunocitoqumico del LBA es

de gran inters en el diagnstico de las EPID.
Valor diagnstico:
Proteinosis alveolar: material proteinaseo PAS positivo y alcin
blue neg.
Histiocitosis : clulas CD1>5%
Eosinofilias pulmonares: eosinofilia.
Hallazgo de agentes infecciosos.

Valor Orientativo: Linfocitos 12%. Linfocitos T CD4/CD8

= 1.5
Sarcoidosis: Linfocitosis, cociente Linfocitos T CD4 / CD8 > 3.5
Alveolitis alrgica extrnseca: linfocitosis, mastocitosis, inversin
del cociente linfocitos T CD4 / CD8
FPI: neutrofilia con o sin eosinofilia.
Asbestosis : neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto.
Otros.

Biopsia Trasbronquial (BTB)

Biopsia Pulmonar Quirrgica (BPQ)

La BPQ para el manejo de las EPD tiene su sentido
siempre y cuando sta modifique la conducta
teraputica para el mdico y se realice con mnimo
riesgo para el paciente.
La BPQ e til en los siguientes escenarios:
Exclusin de enfermedad neoplsica o infecciosa.
Identificacin de enfermedad potencialmente
tratable (NSIP, NO).
Patrn cambiante en la TCAR.
Diferenciacin entre FPI y NHS.

De acuerdo a la TCAR se debe escoger las reas de donde se tomarn las

muestras.
Se deben tomar muestras de al menos dos reas diferentes, una con
aspecto macroscpico patolgico, y otra de aspecto normal.

Neumonas Intersticiales Idiopticas

(NII)

FIBROSIS PULMONAR
IDIOPTICA

Presencia de infiltrado
reticular bilateral a
predominio de bases

FIBROSIS PULMONAR
IDIOPTICA
Engrosamiento septal
Imgenes en panal de
abeja a nivel supleural
(*)

Opacificaciones difusas en mitad y bases pulmonares

Opacidades retculonodulares

 A: Opacificaciones en la periferia e imgenes en panal de abeja.

B: en bases las ampliaciones de las opacificaciones y
engrosamientos septales.

SILICOSIS
Mltiples ndulos
pulmonares
bilaterales
Hilios ensanchados

Silicosis
Mltiples imgenes
nodulares a
predominio de
bases

EPID Artritis Reumatoidea

Opacidades difusas en parche en ambos
campos pulmonares

EPID asociada a Artritis Reumatoidea

Opacidades reticulares e imgenes en panal de abeja.
Opacidades en vidrio esmerilado en bases y pequeo derrame pleural.

EPID asociada a Histiocitosis

Infiltrado retculonodular a predominio de Lbulos superiores y
medio

EPID asociada a Histiocitosis

Ndulos pulmonares mltiples.
Lesiones qusticas.

EPID asociada a Amiloidosis

Cardiomegalia.
Patrn retculonodular difuso

EPID asociada a Amiloidosis

Presencia de mltiple ndulos en ambos campos

EPID EXPLORACIN FUNCIONAL

RESPIRATORIA
Importancia:
Es elemento bsico para establecer el diagnstico.
Orienta el pronstico de la enfermedad.
Controla la evolucin.
Controla la respuesta al tratamiento.
Las alteraciones funcionales se correlacionan con el
grado de compromiso pulmonar aunque no
distinguen las alteraciones ocacionadas por alveolitis
o fibrosis.
Puede ser la primera manifestacin de EPID en un
15% de casos.

EPID PRUEBAS DE FUNCIN

RESPIRATORIA
Espirometra Forzada:
Patrn restrictivo.
En algunos casos pueden cursar con patrn obstructivo

Pletismografa:
Capacidad pulmonar total y los diferentes volmenes pulmonares
disminuidos.

Difusin de monxido de carbono (DLCO):

disminuido.

AGA:
Gradiente alveoloarterial (A-a) 02 : aumentada.
Moderada hipocapnea.
Hipoxemia evidente e hipercapnea slo en estadios avanzados.

Prueba de Esfuerzo:
Hipoxemia y desaturacin desencadenadas por el ejercicio.

EPID

ESPIROMETRA FORZADA

Historia detallada, examen fsico, exmenes de rutina, Rx recientes y previas

PFR (Analizar: cronicidad/progresin/estabilidad)

Remocin de la causa potencial

Identificada (ambiental/iatrognica)

Serologa para enfermedad

colgeno-vascular
Biopsia de piel, msculo,
septum nasal y rin.

Recuperacin clnica?

SI

Enfermedad sistmica
Especfica

NO
LBA, TACAR

No ms pasos
diagnsticos

SI
Diagnstico especfico?

NO
Biopsia pulmonar

SI
No ms pasos
diagnsticos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagnstico diferencial con
enfermedades que cursan con
manifestaciones clnicas y radiolgicas
pulmonares similares.
Insuficiencia cardiaca.
Bronquiectasias
Neumonas.
Linfangitis carcinomatosa.
Infiltrados pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos.
Hemorragias pulmonares difusas.
Neumona lipoidea.
Tuberculosis miliar

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Evitar la exposicin al agente causal. Esto es posible en las
EPID de causa conocida.
Suprimir el componente inflamatorio. Este es el nico
medio terapetico en las EPID de causa [Link]
frmacos usados:
Glucocorticoides.
Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatriopina.
Manejo de las complicaciones:
La hipertensin pulmonar secundaria mejorar con
oxigenoterapia y vasodilatadores.

TRATAMIENTO
PREDNISONA:
0.5mg/Kg/d por 4 semanas
0.25 mg/Kg/d por 8 semanas
0.125 mg/Kg/d de acuerdo a la respuesta.
AZATRIOPINA:
2-3 mg/Kg/d con una dosis mxima de 150mg.
Se inicia con 25mg y se incrementa 25mg semanales
hasta llegar a la dosis adecuada.

TRATAMIENTO

TRASPLANTE PULMONAR. Como

ltima opcin teraputica en las EPID que
progresan a fibrosis pulmonar y causan
insuficiencia respiratoria.

COMPLICACIONES
Las complicaciones son ms frecuentes en los
paciente tratados con corticoides y/o
inmunosupresores por perodos largos y en
los pacientes con FPI.
Insuficiencia respiratoria.
Infecciones respiratorias.
Hipertensin pulmonar con cor pulmonale.
Cncer de pulmn.
Tromboembolia pulmonar.
Neumotrax.
Micetoma.

gracias