Uteroinhibicin y
Parto Prematuro
GRM
Noviembre de 2010
Definicin
Nacimiento antes de 259 das ( 37 semanas)
luego de la fecha de la ultima menstruacin o
antes de 245 das desde de la concepcin.
El lmite inferior de la edad gestacional para
parto pretermino. EEUU 20 semanas o ms y
Europa 23 a 24 semanas.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
DEFINICION
Indicados: gestaciones terminadas por
causas maternas o fetales que
impiden la continuacin del embarazo
25%
Espontneos: origen desconocido,
RPMO, incompetencia cervical. 75%
Clasificacin.
Prematuros tardos = 34 a 36 semanas.
Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas.
Muy prematuros <32 semanas.
Extremadamente prematuros = <28 semanas.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Epidemiologa
60
53.5
50
40
30
% parto pretrmino
20
12.7
10.6
10
0
41.4
19.2 25.4
22.6
14.5
1990
2005
Semanas de gestacin al nacimiento
Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiologa y causas de parto prematuro.
Lancet 2008; 371:75.
Epidemiologa
Porcentaje
60
50
40
30
20
10
0
Porcentaje
34 a 36
32 a 33
28 a 31
< 28
Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiologa y causas de parto prematuro.
Lancet 2008; 371:75.
Factores de Riesgo
Historia de parto prematuro.
Embarazo mltiple.
Historia del aborto recurrente.
Edad materna (edades extremas).
Estrato socioeconmico.
Reproduccin asistida.
Factores genticos.
Raza .
Haas, JS, Fuentes-Afflick
, E, Soto, AL, et al. Estado de salud antes del embarazo y el riesgo de parto prematuro. Arch
Pediatr Adolesc Med 2005; 159:58.
Factores de Riesgo
Ruptura de membranas pretermino
Infeccin materna.
Bacteriuria asintomtica.
Pielonefritis no tratada.
Infecciones del tracto genital.
Trauma materno.
Anomalas estructurales uterinas.
Estrs materno
Anemia
Patologas asociadas al parto prematuro.
Causa
Frecuencia %
Trabajo de parto pretrmino
espontneo
40
RPMO
22
Gestacin mltiple
10
La preeclampsia / eclampsia
12
Hemorragia anteparto
Restriccin del crecimiento
fetal
Incompetencia cervical
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an international
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Etiologa.
La activacin prematura del eje hipotlamohipfisis-adrenal.
La inflamacin o la infeccin.
Hemorragia decidual.
La distensin uterina patolgica.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an international
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Activacin del eje hipotlamo hipfisis.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
La inflamacin.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an international
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
La infeccin.
Bacterias:
Respuesta inflamatoria.
Proteasas, colagenasas, y elastasas
degradan las membranas fetales.
Producen fosfolipasa A2 y endotoxinas.
(actividad).
Estreptococo agalactiae, clamidia y sfilis.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an international
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Hemorragia decidual.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Aumento de la distencin uterina.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, an International
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Trabajo de parto prematuro.
Dolor lumbar.
Parestesias.
Actividad uterina dolorosas( 4 en 20
minutos, 8 en 60 minutos), dilatacin y/o
disminucin de la longitud del crvix.
Examen fsico completo, tomar muestras de
laboratorio.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477 .
Falso trabajo de parto pretrmino
Contracciones irregulares.
Disminucin de la frecuencia e intensidad.
Intervalos ms largos.
Malestar en el bajo vientre y la ingle.
Disminuyen las contracciones; desaparecen
con el sueo.
Sin cambios apreciables en el crvix .
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.
Cervicometria
Embarazos simples asintomticos.
Factores de riesgo.
20 y 24 semanas.
Cervicometria de 30mm o menor.
Embarazos mltiples .
cervicometria menor de 25 mm no tuvo VPP para
parto pretermino.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, anInternational
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Cervicometria
Pacientes con SPP espontaneo embarazo
simple.
Prediccin del parto en 7 das.
Maduracin fetal.
45 % cervicometria menor de 15mm.
1 % cervicometria mayor de 15mm.
Embarazo gemelar: 25 mm.
Predictor de parto pretrmino.
Reducing the burden of prematurity: New advances and practical challenges, anInternational
journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006
Objetivos del manejo
Retardar el parto 48 hs para maduracin
fetal.
Adecuado transporte de la madre.
Prolongar el embarazo cuando sea posible.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007;
357:477.
GENERALIDADES DEL MANEJO
Metanalisis de 58 RCT demuestran que todos los
agentes tocolticos son mejores que el placebo para
prolongar el parto mas de 48 horas y mas de 7 das.
Si no hay mejora con el primer tocolitico, descartar
infeccin intrauterina antes de usar el segundo
agente. 65% de ellos tienen cultivo positivo
Reposo no muestra beneficio en la prevencin del
parto pretrmino (RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37).
INFECCIN INTRAAMNIOTICA SUBCLINICA
Amniocentesis:
Tincin de Gram se realiza sobre una muestra de
lquido amnitico sin centrifugar.La presencia de
bacterias y leucocitos (por lo menos 6 leuco por AP)
es sospechoso de infeccin.
La concentracin de glucosa (resultado anormal <15
mg / dl).
Concentracin de leucocitos (anormal > 30 clulas /
mm3
Actividad esterasa de leucocitos resultado anormal =
traza o superior).
Contraindicaciones para uteroinhibicion
Muerte fetal intrauterina.
Estado fetal no tranquilizador.
Corioamnionitis.
Anomala fetal mayor
RCIU severo.
Preeclampsia severa
Hemorragia materna con inestabilidad.
Trabajo de parto avanzado?
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med
2007; 357:477.
Bloqueadores de los canales de calcio.
Mecanismo de accin: Bloquean directamente la
entrada de iones Ca ++ a la clula
Relajacin
uterina.
inhiben liberacin de Ca ++ del retculo sarcoplasmico
Un meta-anlisis de 12 ensayos aleatorios controlados
nifedipina vs otro tocoltico.
Nacimiento dentro de siete das (RR 0,76, IC del 95 % CI
0.60-0.97).
Antes de las 34 semanas de gestacin (RR 0,83, IC 95%
0.69-0.99).
King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Antagonistas del calcio para inhibir el parto
prematuro. Cochrane Database Syst Rev 2003;:
Bloqueadores de los canales de calcio.
Dosis: Nifedipino 10 mg va oral cada 20
minutos por 4 dosis y continuar con 10 mg a 20
mg cada 4 a 6 horas o 60mg a 160 mg cada 12
horas de nifedipino de liberacin lenta.
Efectos adversos: nuseas, calor, cefalea,
mareos , taquicardia, palpitaciones,
hipotensin.
CI: Hipersensibilidad, bloqueos, ICC.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477
B2- AGONISTAS
Causa relajacin del miometrio
del adenilato-ciclasa con
de AMPc intracelular
del calcio intracelular libre y
Interfiere con la cadena ligera de la miosina
Efectos secundarios maternos
Efectos
secundarios en el feto
Taquicardia, hipotensin
Taquicardia fetal
Edema pulmonar 0.3 %
Hipoglicemia fetal
Hipokalemia
Hiperglicemia
B2- AGONISTAS
Contraindicaciones
Cardiopata materna
Diabetes
Hipertiroidismo
Dosis
IV 2.5 a 5 Mcgr/min
De 2.5 a 5 Mcgr/min, mximo de 25 Mcgr/min
SC: 0.25 Mgr cada 30 min mximo 4 dosis, luego
cada 3 a 4 dosis por 24 horas
Beta 2 agonistas
Revisin Cochrane de 1332 pacientes
nacimiento luego de :
48 horas RR: 0.63 IC 0.53 a 0.75.
7 das RR: 0.67 IC 0.48 a 1.08.
SDR y mortalidad neonatal no hubo
diferencia.
. Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Los betamimticos
para la inhibicin de trabajo de parto prematuro. Cochrane Database Syst Rev
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin: No es claro. Compite
con el ca++ intracelular, hiperpolariza la
membrana y relajacin de la cadena ligera de
miosina.
Efectos secundarios: Rubor, diaforesis,
FCF
Sulfato de magnesio
1.
2.
3.
4.
Revisin sistemtica que incluye cuatro
ensayos aleatorios comparan sulfato de mg
contra placebo, riesgo de nacimiento.
48 horas (RR 0,75, IC 95% 0,54-1,03).
7 das (RR 1,22, IC 95% 0.94-1.59)
37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93-1,51).
SDR y mortalidad neonatal no hubo
diferencia.
Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro.
Obstet Gynecol 2009; 114:650.
Sulfato de magnesio vs otros tocoliticos
Nacimiento antes de las 48 hs sulfato comparado
con:
Beta adrenrgicos (RR 1,23, IC 95% 0,70-2,17).
Antagonistas del calcio (95 RR 1,06, IC: 0,63
1,78),
Inhibidores de la COX (RR 0,84, IC 95% 0,49-1,45)
Placebo (RR 0,90, IC 95% 0.72-1.13).
Contraindicacin: miastenia gravis.
Mercer
, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro.
Neuroproteccin sulfato de magnesio.
Metanalisis : Cinco ensayos clnicos controlados
efecto Neuroprotector en parto prematuro.
Parlisis cerebral en RN: RR: 0.68 IC 95 54 a
87.
Disfuncin motora gruesa: RR: 0.61 IC 95 44 a
85.
Mortalidad peditrica: RR 1.04 IC 95 0.92 a
1.17.
Apgar < de 7 a los 5 minutos: RR: 1.03 0.9 a
1.18
Lex W Doyle, Caroline A Crowther, Philippa Middleton, Stephane Marret, Dwight Rouse. Sulfato de
magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroproteccin del feto En: Biblioteca
Inhibidores de ciclooxigenasa.
Mecanismo de accin: Inhibicin de la
prostaglandina sintetasa )( Conversin de Ac.
Araquidnico a Pg) . Las prostaglandinas aumentan
el Ca++ intracelular
Utilizar entre las 26 y 32 semanas de gestacin, no
mas de 3 das de tratamiento.
Ensayo clnico de indometacina Vs placebo fue
significativa la disminucin del parto prematuro en
24 y 48 horas .
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med
2007; 357:477
INHIBIDORES DE CICLOOXIGENASA.
Indometacina: 100 mg da ( 25 mg oral cada
6 horas o supositorio rectal 100 mg cada da).
Efectos 2rios: Oligoamnios y cierre
prematuro del conducto arterioso.
Maternos: RGE, Nauseas, EAP,Vomito.
CI: Disfuncin plaquetaria, disfuncin del a
coagulacin , falla heptica y renal.
Simhan, HN, Caritis, SN. Prevencin del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477
USO DE GLUCOCORTICOIDES EN SINDROME DE PARTO
PRETERMINO
Reduce la Incidencia de SDR y mortalidad de
los recin nacidos.
Menor incidencia de hemorragia
intraventricular
Menor incidencia de enterocolitis necrotizante.
Antes de las 34 semanas.
USO DE GLUCOCORTICOIDES EN SINDROME DE PARTO
PRETERMINO
Medicamentos a usar
Betametasona 12 mg Im cada 24 horas por 2
dosis
Dexamentasona 6 mg IM cada 12 hras por 4
dosis
Edad gestacional para el uso
24 a 34 semanas
26 a 34 o > si no hay madurez fetal semanas
mayor
efectividad.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Causas no patolgicas
Dolor en el ligamento redondo:
Aumento del tamao del tero, causa dolor en
cuadrante inferior del abdomen.
Dolor descrito como calambre o punzada.
10 a 30% de embarazadas.
Manejo: analgsicos, calor local, reposo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Contracciones de braxton HICKS:
Contracciones fisiologicas irregular en frecuencia e intensidad, 3er T, no
dolor, no cambios cervicales.
Causas patolgicas
Abrupcio placentario
Preeclapsia severa: Dolor en hipocondrio derecho por
edema y distensin de la capsula heptica.
Laboratorio: Sndrome de hellp
Hallazgos ecogrficos: Hematoma subcapsular, hipertrofia
heptica
TTO: Antihipertensivos , sulfato de magnesio, lquidos, parto
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ruptura uterina
Torsin del tero grvido: Dolor
abdominal intenso y choque materno. Se da
en grandes miomas, malformaciones
uterinas, adherencias
Al ef se palapa el ligamento redondo como una
gran cuerda en el abdomen. DX: laparotomia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Condiciones agravadas por el embarazo
Complicaciones de miomas uterinos
Masas anexiales: Teratoma, endometrioma, quiste del
cuerpo lteo
Torsin anexial
ITU
Condiciones concomitantes con la gestacin
Apendicitis aguda
Litiasis renal
Progesterona.
Hormona esteroide.
Placenta, cuerpo lteo y folculo.
Proliferacin, diferenciacin y formacin de
decidua.
Mantiene la quiescencia del tero
(Disminuye las conexiones GAP, estimula la
oxido ntrico sintetasa y regula la sntesis de
citoquinas).
Prevencin de parto pretrmino?
David Barrera,* Euclides Avila,* Lorenza Daz* Papel inmunolgico de la progesterona en el
mantenimiento del embarazo Rev. invest. cln.v.59n.2Mxicomar./abr.2007
Prevention of recurrent preterm delivery
by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate
Asignacin de la secuencia al azar.
Asignacin del tratamiento al azar
( computador).
Se realizo anlisis por intencin de tratar.
Se presentaron perdidas del seguimiento del 5%.
El diseo fue doble ciego.
Caractersticas basales fueron similares en los 2
grupos.
La cointervencion fue similar.
Resultados neonatales.
Resultado
Grupo
progesterona
N 306
Grupo placebo
N 153
Riesgo
relativo.
Muerte neonatal
8/ 306
9/ 153
0.44 (0.17 A
1.13)
Taquipnea
transitoria
11/ 305
11/ 152
0.50 (0.221.12)
Soporte
ventilatorio
26/303
22/151
0.59 (0.351.00)
Hemorragia
Ventricular
4/305
8/153
0.25 (0.80.8
Enterocolitis
necrotizante
0/ 305
4/152
NA
Retinopata
5/305
5/152
0.50 (0.151.70)
Conclusiones sobre el uso de progesterona
Progesterona IM se asocia a disminucin del
parto prematuro en menores de 37
semanas.
Reduccin de bajo peso ( peso < 2500gr).
Disminucin del parto prematuro < de 34
semanas.
Disminucin de la hemorragia ventricular,
enterocolitis necrotizante y tendencia a
disminucin del soporte ventilatorio.
No impacto sobre la mortalidad neonatal.
Recomendacin del uso de
progesterona.
Mujeres con embarazo entre 15 a 20 semanas.
Antecedente de parto (s) prematuro (s).
Asintomticas en el momento de iniciar la terapia.
Ecografa con feto normal entre las 14 y 20
semanas.
Excluir: Embarazos mltiples, malformaciones
fetales tratamiento con progesterona el embarazo
actual, cerclaje cervical, HTA, trastorno
convulsivo.
Paul J. Meis, M.D., Mark Klebanoff, M.D., Elizabeth Thom, Ph.D. Prevention of
Recurrent Preterm Delivery by 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate Engl J Med ,
june , 2003
Esquema de tratamiento.
Administrar 17 alfa-hidroxiprogesterona caproato
250 mg IM cada semana desde las 16 semanas
hasta las 36 semanas de gestacin
Progesterona micronizada 200 mg intravaginal cada
da 24 a 34 Semanas.
Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH,
Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix N
Engl J Med 357:462, August 2, 2007
Muchas gracias
