ENFRENTAMIENTO AL
PACIENTE CON ICTERICIA
Integrantes :
CASTRO CRDENAS, Diego
TORREJN HILARIO, Naysha
TIZA CASTRO, Victor
ICTERICIA
ETIOLO
GA
ICTERICIA
ETIOLOGA:
CAUSAS
PREHEPATICA
S
anemia
hemoltica
CAUSAS
HEPTICAS
cirrosis
heptica
CAUSAS
POSHEPATICA
S
coledocoliti
asis
sndrome de Crigler-Najjar
TIPO I
Ausencia completa de la actividad de la
glucuronosiltransferasa de UDP
Incapaces de conjugar bilirrubina
Extraordinariamente muy raro
Propio de recin nacidos
No eliminan bilirrubina
Ictericia intensa: bilirrubina srica >20mg/d
Produce lesiones neurolgicas
Muerte en lactancia o infancia
sndrome de Crigler-Najjar
TIPO II
Reduccin en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP
Algo mas frecuente que el tipo I
Los pacientes llegan a la edad adulta
Bilirrubina srica entre 6 y 25mg/dL
La actividad enzimtica puede potenciarse usando fenobarbita
Las pruebas hepticas y la biopsia heptica es normal.
Sndrome de Dubin-Johnson
Ausencia en la expresin del transportador de aniones
orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular
(MRP2).
Desorden raro autosmico recesivo
El paciente est usualmente asintomtico
Puede haber una leve hepatoesplenomegalia
Presenta un curso benigno con buen
pronstico
Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL
pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas
hepticas normales y en orina presencia de
coproporfirina I
CUADRO CLNICO
ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON
ICTERICIA
El cuadro clnico va a depender de la causa de
la ictericia por lo tanto para hacer un buen
diagnstico se debe obtener una buena
historia clnica y examen fsico.
a) los datos obtenidos por la anamnesis;
b) el examen fsico;
c) los exmenes de laboratorio
d) los mtodos por imgenes no
invasivos(ecografa)
e) los estudios invasivos y endoscpicos.
HISTORIA CLINICA Anamnesis
MUJERES:
LITIASIS BILIAR----- (FFFF)
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
3Trimestre: Higado graso agudo del
embarazo y colestasis recurrentes
HOMBRES: CIRROSIS
Expuestos a sangre y secreciones
Transfusiones
Historia de viajes recientes
Forma de
comienzo
Fiebre y
escalofrios
BRUSCO:Hepatitis viral, inducida por drogas y litiasos
coledociana
INSIDIOSA: Ca pncreas y cirrosis
La fiebre, preceder o acompaar a ictericia (Hepatitis
viral y H. txicas)
Fiebre, astenia,anorexia y artromialgias ---Hepatitis A
Dolor
abdominal
Dolor clico instauracin brusca HD Y E-dorso y
hombro derecho (migracin y obstruccin litisica)
Dolor Edorso (patologa pancretica)
Prurito y
compromiso
del EG
Prurito Sd. Colestasis intra o extraheptico
(universal o en palmas y plantas)
Sd. Consuntivo Ca cabeza pncreas
EXAMEN FISICO
Estado general:
los
pacientes
con
ictericia
obstructiva
dan
habitualmente la impresin de estar ms ictricos
que enfermos, a diferencia de los que padecen
enfermedad hepatocelular que, con ictericias
moderadas o leves, muestran mayor compromiso del
estado general.
Prdida importante de peso que se
consuncin muscular (atrofia de
temporales y de los interseos), en el
paciente ictrico(cncer de cabeza de
manifiesta por
los msculos
contexto de un
pncreas).
Grado de ictericia:
El color amarillo plido (ictericia flavnica]: anemia e
ictericia leve(ictericias hemoltcas). Son enfermos ms
plidos que ictricos.
El color amarillo rojizo (ictericia rubnica) :lesiones
hepatocelulares.
Un tinte verde aceituna (ictericia verdnica]: colestasis.
En las colestasis crnicas, las concentraciones
elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de
rascado que estimulan la formacin de melanina
generan un color amarillo pardusco (ictericia melnica)
Piel
Eritema palmar y telengiectasias: cirrosis.
Xantomas y xantelasmas: colestasis
crnica(cirrosis biliar primaria).
Se evidencia prpura con coagulopata y
petequias con trombocitopenia, comunes
en cirrosis con hipertensinp ortal e
hiperesplenismo.
El hallazgo de un ganglio supraclavicular
izquierdo (ganglio de Virchow o centinela)
generar la sospecha de una neoplasia
pancretica o gstrica con metstasis
hepticas.
Examen abdominal: venas superficiales
prominentes (circulacin colateral) y venas
periumbilicales dilatadas que corresponden a
hipertensin portal debido entre otros a cirrosis o
trombosis de vena porta.
Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de BuddChiari, ICC, tuberculosis entre otros.
Palpacin heptica:
Hgado grande y ligeramente doloroso: hepatitis.
Pequeo en necrosis masiva del hgado.
En el enfermo con cirrosis heptica, la palpacin del hgado
revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe
asctis, puede comprobarse el signo del tmpano. Slo en
los estadios finales el hgado cirrtico se retrae y deja de
ser palpable.
El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de
consistencia ptrea define al hgado metastsico. .Tambin
puede ser macronodular en la cirrosis posnecrtica.
Se palpar una masa dura en hepatoma.
En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar
grande y suave.
Habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva,
insuficiencia tricuspdea, ICC, esteatosis heptica y
enfermedad heptica poliqustica.
En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y
doloroso.
Palpacin de la vescula;
El hallazgo de una vescula palpable, que puede
ser tambin visible, en un paciente ictrico
(signo de Bard y Pick): obstruccin mecnica de
la va biliar por debajo del conducto cstico.
El hallazgo de una vescula palpable y
dolorosa es un hecho frecuente en el contexto
de una colecistitis aguda (cuyo mecanismo ms
comn de produccin es el enclavamiento de
un clculo en el conducto cstico) pero que en
este caso, el paciente no tiene ictericia.
Palpacin del bazo:
La esplenomegala sugiere que ictericia es
hepatocelular o hemoltica.
La existencia de ictericia flavnica con
hiperbilirrubinemia de predominio indirecto,
anemia y bazo palpable constituye la trada
de! sndrome hemoltico.
La
hepatitis
viral
evoluciona
con
esplenomegalia en menos del 20% de los
pacientes. Esta incidencia aumenta cuando
est
acompaada
por
sndrome
mononuclesico por los virus de la
hepatitis, por EpsteinBarr (mononucleosis
infecciosa) y por citomegalovirus.
Otros hallazgos del examen fsico:
Coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una
enfermedad hepatocelular (cirrosis heptica).
La presencia de un exudado peritoneal con
ictericia sugiere etiologa tuberculosa o
carcinomatosa
ENFOQUE DEL PACIENTE ICTERICO
LABORATORIO E IMAGENES
El siguiente objetivo, luego de una anamnesis y un examen
fsico adecuados, es importante solicitar en este momento,
pruebas bioqumicas hepticas especficas y un
hemograma
La fosfatasa alcalina (FA) (VN: 44 a 147 UI/L)y la
gamaglutamil transpeptidasa (GGT) (VN:8 a 65 UI/L.), son
marcadores de excrecin biliar y suelen estar aumentados
de forma significativa en los procesos colestsicos en
general. Aunque la FA puede elevarse por otras causas no
relacionadas con hepatopatas.
GGT : es casi exclusiva del hgado y confirma el origen
heptico o no de la FA, su vida media es de
aproximadamente tres das y su elevacin es
predominante en colestasis especialmente extra-heptica.
Las aminotransferasas o transaminasas (alanino aminotransferasa o
ALT y la aspartato aminotransferasa o AST) son enzimas
hepatocelulares que se elevan en casi todos los trastornos de
necrosis hepatocelular de forma temprana (es generalmente el
primer marcador de alteracin hepatobiliar).
Sin embargo, su aumento refleja dao celular directo (inflamacin o
necrosis).
La AST es tanto citoslica como mitocondrial y se encuentra adems
en el msculo esqueltico y en el miocardio. La ALT que es
exclusivamente citoslica, es prcticamente especfica del hgado
AST--->VN: 10 a 34 UI/L.
ALT--> VN: 10 a 40 UI/L
La vida media de la AST
citoplsmica es de 17.3
horas, mientras que la
ALT tiene una vida
media de 42.11 horas
Valores mayores de 1000 ui/l se presentan en hepatitis virales y
toxicidad aguda por ejemplo con acetaminofn
En contraste a valores muy bajos como en necrosis heptica
masiva donde se ha destruido toda la maquinaria enzimtica.
Si tenemos aumento de AST y ALT en relacin 3:1 tener en
cuenta Enfermedad de Wilson , Alcoholismo crnico o cirrosis
NOTA: EL ALT ES SENSIBLE COMO MARCADOR DE NECROSIS
HEPATOCELULAR
El aumento de la bilirrubina indirecta hace
alusin a patologas previas al proceso de
conjugacin, razn por la cual algunos
autores la han llamado preheptica.
Ejemplos :
sndrome de Gilbert
hemlisis de cualquier origen
presencia de hematoma
hemograma puedeinefectiva
ser de utilidad,
El eritropoyesis
para determinar si el origen de la
ictericia
ictericia
fisiolgica del neonato.
es hematolgico (hemlisis) .
Puede tambin poner en evidencia un
proceso infeccioso agudo (leucocitosis
o leucopenia), o entre otras ms,
sugerir
hiperesplenismo
(bi
o
pancitopenia)
La ictericia causada por hiperbilirrubinemia directa
puede tener su origen en tres causas:
1. Colestasis intraheptica.
2. Enfermedad hepatocelular.
3. Colestasis extraheptica.
El primero y segundo grupo se ha llamado ictericia
heptica y el ltimo posheptica. Las principales
causas de colestasis intraheptica son la cirrosis
biliar primaria, la sepsis, medicamentos tales como
el probenecid y la rifampicina.
Las protenas sricas (especialmente la albmina), y las
pruebas de coagulacin (especialmente el tiempo de
protrombina o TP), se han catalogado tradicionalmente
como pruebas de sntesis heptica
ALBUMINA : VN: 3.4 a 5.4 (g/dL).
TIEMPO DE SANGRIA : VN: 4 -15 MIN
TP: VN : 12-14 SEG
TPT: 45 SEG
FIBRINOGENO: 200 - 350
ESTUDIOS DE IMAGEN
NO INVASIVAS
Rx simple de abdomen. No es til, ya que solo
muestra signos indirectos.
Ultrasonido nos permite evaluar:
- Tamao del hgado. - Diagnstico de
hipertensin portal.
- Diagnstico de lesiones focales hepticas.
- Diagnstico de colelitiasis y coledocolitiasis.
- Diagnstico de ascitis.
- Diagnstico de enf. Pancreticas.
- Biopsia heptica dirigida.
ecografia
Ecogrficamente el
coldoco, tiene un
di- metro de hasta
8mm, tamaos
mayores indican
dilatacin. Las vas
biliares
intrahepticas
miden hasta 4 mm
de dimetro
Ganmagrafia hepatica
Las tcnicas modernas utilizan
el tecnecio 99 y el cido
iminodiactico (HIDA), para
evaluar la excrecin biliar, y
sustancias coloides si se desea
analizar la funcin de los
hepatocitos
Este mtodo permite detectar
lesiones focales como quistes,
abscesos, tumores benignos y
malignos, que midan ms de 2
cm.
Tomografia axial
computarizada (tac)
Tcnica de mucha utilidad
para detectar lesiones
hepticas de ms de 2 cm
de dimetro, con mayor
facilidad que el ultrasonido
en pacientes obesos o con
mucho aire intestinal. Para
estudio de la
coledocolitiasis, tiene baja
especificidad,
principalmente para el
coldoco distal.
Resonancia magntica
nuclear
Permite visualizar
el sistema
vascular heptico
y la va biliar sin
la necesidad de
medio de
contraste, pero
no tiene efecto
teraputico
Estudio de imagen
invasiva
COLANGIOGRAFA RETRGRADA
ENDOSCPICA:
Consiste en canular la papila duodenal por
medio de un catter a travs de un
endoscopio y opacificar con medio de
contraste el rbol biliar y/o pancretico
segn la necesidad, lo cual permite
diagnosticar la causa de la obstruccin de
la va biliar y hasta en el 85% de las
ocasiones realizar el tratamiento mediante
la extraccin de clculos o de parsitos, o
la toma de biopsias y el drenaje en caso de
neoplasias
Colangiografa
trasparietoheptica.
Esta tcnica debe utilizarse
cuando no se tiene xito
con la CPRE o no est
disponible. Consiste en
introducir medio de
contraste en forma
percutnea en la va biliar
con ayuda fluoroscpica.
Identifica la obstruccin
pero no permite tratarla.
Requiere personal con
experiencia
Angiografa
Se pueden
realizar
arteriografas,
venografas,
portogramas y
esplenoportograf
as solo en casos
especiales
FA: ELEVADA ----- La fosfatasa alcalina (FA) es una
protena que se encuentra en todos los tejidos
corporales. Los tejidos con cantidades ms altas de FA
abarcan el hgado, las vasbiliaresy los huesos.
ALBUMINA : DISMINUIDO --- Enfermedades renales,
Enfermedad heptica
AST: ELEVADO --- dao heptico (inflamacin o necrosis)
ALT: ELEVADO --- dao heptico (inflamacin o necrosis)
CREATININA DISMINUIDA ---Afecciones que comprometen
los msculos y nervios que llevan a una reduccin de la
masa muscular, Malnutricin.
B. TOTAL AUMENTADO --- anemia hemoltica , cirrosis ,
hepatitis
B DIRECTA AUMENTADO --- anemia hemoltica , cirrosis ,
hepatitis
LDH AUMENTADO ---- anemia hemoltica , miocardiopata
isqumica , lesin muscular , distrofia muscular
UROBILINOGENO:
Se produce en elintestinode losvertebradospor accin de
lasbacteriasde laflora anaerobiasobre labilirrubina,procedente de
las excreciones biliaresen eltracto digestivo.
Cuando existenenfermedadeshepticasohematolgicas, en las que
hay una mayor produccin debilirrubina, el sistema de transporte
heptico se ve desbordado y una parte del urobilingeno en exceso es
eliminado por va renal
El exceso de urobilingeno en lasheceses transformado
enestercobilina, unpigmentode colormarrn.
La causas de la ictericia hemoltica
A continuacin, se presentan algunas de las causas de la
ictericia hemoltica hematgena.
Una infeccin viral y bacteriana
Traumatismo en las clulas rojas-Cardaco hemlisis
La anemia de las clulas falciformes
La deficiencia de G6PD
La esferocitosis congnita
Las drogas y las toxinas (el acetaminofn, el alcohol, los
estrgenos, etc)
El bazo agrandado (la enfermedad de Hodgkin)
Los anticuerpos en el suero
El sndrome de Gilbert (la disminucin de la bilirrubina,
sobre todo con la deshidratacin, ayunas, etc)
La ictericia fisiolgica del recin nacido
Los sntomas de ictericia hemoltica
Los sntomas de la ictericia hematgena,
son muy idnticos con los otros dos tipos de
la ictericia. A continuacin, se presentan
algunos de los sntomas:
El color amarillo o la decoloracin de la
piel y de las membranas mucosas
La parte blanca de los ojos se vuelve
amarilla
Las heces de color claro
La orina de color oscuro o amarillo marrn
El aumento en el nivel de la bilirrubina
La anemia
Las nuseas y los vmitos
El dolor abdominal
La fiebre
La debilidad
El dolor de la cabeza
La confusin
La prdida de apetito
Las piernas hadas y el abdomen hinchado
GRACI
AS
