APENDICITIS
ISSSTE
CLINICA HOSPITAL URUAPAN
CIRUGA GENERAL
DAVID ISLAS BUSTAMANTE CHVEZ
INTERNO DE PREGRADO
APENDICITIS
PROCESO INFLAMATORIO/INFECCIOSO DEL APENDICE
VERMIFORME.
CIE 10
K-35
CONSTITUYE LA PRINCIPAL CAUSA DE ABDOMEN AGUDO
QUIRURGICO. (1-3 DECADAS DE LA VIDA)
ES UNA URGENCIA QUIRURGICA
OCLUSIN DEL LUMEN APENDICULAR
APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
1886 Reginald Fitz
1736 Claudio Amyand
1894 Mc Burney- Incisin
Kurt Semm - Laparoscopa
APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
En 1889 Charles
Mcburney
New York Medical
Journal
Indicaciones de una
laparotoma
temprana para el
tratamiento de la
apendicitis.
EPIDEMIOLOGA
Procedimiento quirrgico de urgencia ms
comn en el mundo
Riesgo calculado apendicitis en la vida es de
8.6% para hombres y de 6.7% para mujeres.
Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9/1000
hab.
Poblacin mayormente afectada se
encuentra entre los 15 y los 35 aos.
Asociacin Mexicana de Cirugia. Guia de Practica Clnica. Apendicitis Aguda.
Octubre 2014
EPIDEMIOLOGIA
Uno de cada 15-20 mexicanos
presentar apendicitis aguda en algn
momento de su vida
El riesgo de presentar apendicitis
aguda a lo largo de la vida se calcula
en aproximadamente 7%
Andersen, B., & Nielsen, T. F. (1999). Appendicitis in pregnancy: diagnosis,
management and complications. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica, 78(9), 75862.
En 1961, el mdico cirujano sovitico Leonid Rogozov
sufri apendicitis en la Sexta Expedicin Sovitica a la
Antrtida.
APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA QUIRURGICA
rgano tubular
Luz estrecha e irregular
8 a 9 cm (1-25)
Pende de la cara posteromedial del
ciego.
3 cm por debajo de la vlvula
ileocecal
ANATOMIA QUIRURGICA
PUNTO
MCBURNEY.
Unin del tercio
medio con el tercio
externo
Lnea que une la
cicatriz umbilical
con la espina iliaca
anterosuperior
derecha
ANATOMIA QUIRURGICA
Posicin variable
Retrocecal-retroclico 65%
Libre en la fosa iliaca 31%
Paracecal
Plvica
Preileal
Retroileal
Las tres tenias longitudinales
convergen en su base, siendo la
anterior la ms notable.
Unido a la porcin inferior del
mesenterio ileal por el
mesoapndice
Tringulo, conduce a la arteria
apendicular, rama de la arteria
APENDICITIS AGUDA
IRRIGACIN Y DRENAJE
A.
colica
inferior
derecha.-a.
ileoclica posterior-a. apendicularrama recurrente-astomosa con rama
de a. cecal posterior
Intramural en la punta
Vv. drenan vv. ileoclica y clica
derecha
Linfticos drenan a los ganglios
ETIOLOGA
Obstruccin de la luz
Fecalito H
Hipertrofia MALT.
Cuerpo extrao (semillas, fibras
vegetales)
Parsitos
Tumores
Torsin o seccin de la arteria
apendicular.
Los agentes bacterianos ms
comnmente encontrados son
Escherichia coli
Steptococcus viridans
Bacteroide fragilis
FISIOPATOLOGA
Obstrucci
n
Isquemia
Necrosis
Perforaci
n
Proliferaci
n
bacteriana
Presin
intralumin
al
Dilatacin
y
compromi
so
vascular
APENDICITIS AGUDA
ESTADIOS APENDICULARES
Apendicitis aguda edematosa catarral
Edema de la mucosa
Apendicitis aguda flegmonosa Supurativa
Abscesos de la pared, lesiones isqumicas
de la mucosa
Apendicitis aguda necrtica Gangrenosa
Trombosis de los vasos del mesoapndice,
hemorragia y presencia de ulceracin y
necrosis de la mucosa
Apndice Perforada
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda edematosa (catarral)
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda flegmonosa Supurada
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda necrtica (Gangrenosa)
CLASIFICACIN
Apendicitis no complicada: Apendicitis
aguda sin datos de perforacin.
Apendicitis complicada: Apendicitis
aguda perforada con o sin absceso
localizado y/o peritonitis purulenta.
Clasificacin de
Apendicitis
Grado
0
Grado I
Ia
Ib
Ic
Grado II
Sin apendicitis
Apendice edematoso e ingurgitado.
Apendice abscedado o flegmoso, tiene membranas de
fibrina y liquido seropurulento alrededor del apendice.
Apendice necrosado sin perforacion.
Apendice perforado con absceso localizado (hay bacterias
patogenas)
Grado III Apendicitis complicada con peritonitis generalizada
Gilberto Guzman- Valdivia Gomez, 2003. Una clasificacion util en apendicitis aguda. Rev Gastroenterol
Mex. Vol 68, Num 4, pags 261-265.
ETAPAS
ERITEMATOSA
GANGRENOSA
NECRTICA PERFORADA
(24 hrs- 20%. 48 hrs-65%)
CLNICA
Dolor tipo sordo, epigstrico o
periumbilical.
Nausea
Distensin abdominal
Evacuaciones
consistencia
disminuidas en
12 horas
Migracin del dolor a FID, lancinante,
intenso, continuo, identificado
Exacerbado con movimientos y
maniobras-irritacin peritoneal
Temp raro >38 C
50-60% casos
Signos Irritacin
Mc Burney(S 54-94%. E 75-86%)
Blumberg
Rovsing (S 22-68%. E 58-96%)
Del Psoas (S 13-42%. E 79-97%)
Del Obturador (S 8% E 94%)
Punto de Mc Burney
Signo de Rosving
Signo del psoas (Cope)
Signo del Obturador
AUXILIARES DE DX
Laboratorio
Leucocitos > 10 000/l con desv izq
PCR (>8 mg/dl + leucocitosis=
VPP )
VSG
Bilirrubina > 1mg/dl S 70% E 86%
PARA APENDICITIS COMPLICADA
EGO
Leucocituria sin bacteriuria (dDX
IVU)
CGH
IMAGEN
:
Rx abdomen simple
Presencia de apendicolito
Gas en cuadrante inferior derecho.
Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por
presencia de una masa inflamatoria a este nivel.
Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del
colon .
ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta
especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que
es la carga fecal en el ciego (fecal loading) o acmulo de
deposiciones en la regin cecal.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito
en fosa ilaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se
observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.
Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading
con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
Imagen
USG (S 87.6% E 90% operador
experimentado)
PRL UTILIDAD:
peditricos
sin obesidad (GO),
Diametro apendiclar >6mm a la
compresin
Colecciones lquidas adyacentes
Aumento de la seal doppler:
hiperemia
APENDICITIS AGUDA
Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de
dimetro al efectuar una mxima compresin abdominal con el
transductor ecogrfico. Paredes 2-3 mm
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of
disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a
cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha).
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
APENDICITIS AGUDA
Apndice aumentada de dimetro con
aumento del flujo intra y extra parietal.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra
apendicular. Ntese el apendicolito en la imagen
A (flecha)
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume
249: Number 1- October 2008
TC
Estudio de imagen de
eleccin
Mayor sensibilidad y especificidad
TC de abdomen y pelvis simple
TC de fosa iliaca der simple o contr
IV
TC de abdomen y pelvis simple o
contraste VO e IV
TC
Diametro 6mm
Pared 2 mm
Estriacin de grasa apendicular
Reforzamiento de la pared apendicular
Apendicolito (25%)
Engrosamiento focal del ciego
APENDICITIS AGUDA
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha
transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)
APENDICITIS AGUDA
CT muestra la pared apendicular engrosada que se
realza tras la administracin del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)
se observa apndice inflamado de
ubicacin intraplvica (flechas blancas).
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
TAC de
absceso en la
regin cecal
secundario a
apendicitis
aguda
perforada.
Tratado de ciruga general / [ed.] Asociacin Mexicana de Ciruga General,
Consejo Mexicano de iruga General. 2a ed. Mxico : Editorial EL Manual
Moderno, 2008.
Diagnstico
Clnica
EXACTITUD DIAGNSTICA 75-90%
ESCALAS DIAGNSTICAS
Alvarado (>12 aos)
Puntaje de apendicitis en nios
Escala de Alvarado
Puntuacin para el diagnostico de apendicitis:
Sntomas
Migracion del dolor
(FID)
Anorexia y/o
cetonuria
Nausea y/o vomito
1
1
1
Signos
Dolor en FID
Rebote
Elevacion de la
temperatura
1
2
1
Laboratorio
Leucocitosis > 10 500
Neutrofilia > 75%
2
1
Total
10
Dolores Velazquez, Cesar Godinez, Miguel Vazquez, 2010. Evaluacion prospectiva de la Escala de
Alvarado en el diagnostico de apendicitis aguda. Cirujano General Vol. 32 Nm. 1 - 2010
Diagnstico incorrecto o tardo aumenta el
riesgo de complicaciones
como infeccin de herida quirrgica (8 a 15%)
perforacin (5-40%)
abscesos (2-6%)
sepsis y muerte (0.5-5%)
Clnicas difciles:
Nios menores de 3 aos de edad
Adultos mayores de 60 aos de dad
Mujeres en segundo trimestre de embarazo.
Ames Castro, Et al(2001). The use of helical computed tomography in pregnancy for the
diagnosis of acute appendicitis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184(5), 9547
DXd
Gastrointestinal
GECA
Linfaadenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
UP perforada, diverticulitis y colecistitis
Tiflitis
Urolgico
PNA
Clico ureteral
Ginecolgico
EPI
Embarazo Ectpico
Quistes ovricos
Torsin de Ovario
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
TRATAMIENTO
APENDICECTOMA
Manejo preoperatorio
No> 4 hrs despus del ingreso del
paciente y de establecido el dx
1. Manejo hidroelectroltica
2. Ayuno.
3. Instalacin de sonda
nasogstrica en caso de vmito
frecuente, ingesta reciente de
alimento, distensin importante
por leo prolongado u oclusin
intestinal.
4. Control de la temperatura
cuando
6. Deben utilizarse antibiticos
en todos los casos.
7. Se recomienda el uso de
medias elsticas
8. Deben seguirse las
indicaciones de la valoracin
preoperatoria del anestesilogo.
Nguyen LB, Raynor S, Thompson J: Selective versus routine antibiotic use in acute appendicitis. Am Surg
1992;58:280-283.
CIRUGA ABIERTA
Eleccin de la incisin
Cuadro clnico del paciente
Tamao y tipo dependen
Grosor de la pared
Preferencia del cirujano
Objetivo de la operacin.
La incisin debe permitir una
exposicin adecuada y,
prolongarse con facilidad
Incisiones oblicuas
McBurney.
Incisin oblicua sobre el punto de McBurney.
La aponeurosis del msculo oblicuo mayor
se incide en el mismo sentido de la herida
quirrgica.
Los msculos de la pared abdominal se
disocian en el sentido de sus fibras
No lacera
Msculos
Vasos
Inervacin
Despus penetrar el peritoneo.
Dificulta el acceso
Otros rganos
Apndices retrocecales
Exposicin limitada
Difcil prolongarla.
Supracrestal.
La piel se desplaza en direccin
ceflica y hacia la lnea media, lo que
permite un resultado final esttico
excelente.
Eleccin depende del juicio del
cirujano y de las condiciones de la
pared abdominal.
Zaldvar BF: Apendicitis: tctica operatoria de la
apendicectoma.
Rev Med Hosp Gral de Mx 1974;37(9):599-618.
Incisiones transversas
Rockey-Davis.
EUA, en 1905, por Rockey y Davis la difundi y
recomend ampliamente.
Tiene como centro el punto de McBurney.
La aponeurosis del oblicuo mayor se incide tambin
en forma transversal.
A continuacin se ejecuta de la misma manera que
la oblicua de McBurney (mismas dificultades
tcnicas).
Incisiones
longitudinales
Incisin en lnea media.
Infraumbilical, pero puede extenderse lo
necesario para el abordaje de otros rganos.
Puede seccionarse y suturarse con rapidez
la pared abdominal, con una magnfica
exposicin de la cavidad abdominal.
Est indicada en la apendicitis aguda
perforada con peritonitis generalizada
Tcnica quirrgica
Incisin de preferencia:
Mc Burney
Rocky-Davis
En punto de hipersensibilidad
mxima o masa palpable
Si se sospecha de absceso,
incisin lateral para drenaje
Duda en el dx: incisin line
amedia
Localizacin del apndice:
Seguir convergencia de tenias
Diseccin:
Corte del mesoapendice
Ligar a. apendicular
Ligadura simple o ligadura con
inversin con sutura en Z
Sutura no absorbible*
Obliterar mucosa para evitar
mucocele
Irrigacin de cavidad peritoneal
Cierre por planos
Cuando gangrena o perforacin:
Dejar abiertos piel, tejido
subcutneo
Segunda intencin
Primario tardo
Mun apendicular es recomendable utilizar
sutura absorbible (poliglactina 910, ctgut
crmico), y tcnica de ligadura libre
(Pouchet)
Ciego necrosado o perforacin amplio
hemicolectoma derecha con anastomosis
primaria o ileostoma de acuerdo con las
condiciones de las asas intestinales.
En el absceso apendicular de larga
evolucin se recomienda practicar drenaje
percutneo guiado por tomografa axial por
computadora y ultrasonografa.
Se contina con tratamiento de base con
antibiticos y la operacin se practica
despus a fin de evitar el alto ndice de
fstulas enterocutneas.
McLean AD, Stonebridge PA, Bradbury AW, Rainey JB et al.:Time of presentation, time of operation and unnecessary
appendectomy.Br Med J 1993;306:307.
CIRUGA
LAPAROSCPICA
Neumoperitoneo
Clocacin de los trcares de acuerdo con los
hallazgos de la visualizacin :
1. Umbilical, fosa ilaca derecha, fosa ilaca
izquierda.
2. Umbilical, lnea media supravesical, lnea media
subumbilical.
3. Umbilical, fosa ilaca izquierda, lnea media
supravesical.
Diagnstico muy preciso
Exploracin completa de la cavidad
Complicaciones menores que en la
ciruga abierta y el tiempo de estancia
hospitalaria es ms corto.
Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH et al.: Laparoscopic versus open
appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann
Surg 2004;240(3):562-563.
< dolor PO
De eleccin en pacientes con
diagnstico clnico de apendicitis
aguda no perforada y perforada.
Sin embargo, an no es el estndar
de oro de la apendicectoma.
Laparoscopic versus open surgery for
suspected appendicitis. Cochrane Database
COMPLICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hemorragia
Infeccin de las heridas quirrgicas
Oclusin intestinal
Absceso intraabdominal
Sepsis abdominal
Fstulas enterocutneas.
Hematoma retroperitoneal.
Evisceracin
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
Apendicitis izquierda
Apendicitis crnica
Apendicitis y embarazo
Pacientes peditricos y
geritricos
Apendicitis y VIH
Apendicitis crnica
En duda como entidad verdadera
Enfermedad poco comn
Dolor: menor intensidad, mayor
duracin, misma localizacin
Menos vmito
Anorexia, nausea y malestar
general tpicos
Apendicitis y embarazo
Enf extrauterina de mayor fx en
el embarazo
Dificultad de dx a finales de 2 y
3er trimestre.
Sintomas considerados del
embarazo
Cambios anatmicos apendiculares
Mayor Laxitud abdominal
Dolor en mitad derecha del
abdomen
Solo 57% presenta dolor
periumbilical que migra
Leucocitocis no dx
Nios
Dificil dx
Interrogatorio indirecto o
impreciso
Fx de malestar gi
Datos de mayor certeza dx:
Hipersensibilidad en CID
Dificultad o incapacidad caminar
Dolor, Percusin plantar, tos, saltos.
VIH
Clnica igual
No leucocitosis absoluta
Mayor riesgo de ruptura
apendicular
dDx de dolor fosa iliaca derecha:
CMV
Sarcoma Kaposi
Tuberculosis
Linfoma
Colitis infecciosa
TUMORES
Extremadamente raros (0.91.4%)
<50% se diagnostica en la
ciruga
Adenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma, carcinoide,
carcinoma de clulas
caliciformes, carcinoma de
clulas en anillo de sello.
tumor carcinoide
PRONOSTICO
Mortalidad global < 1%
Adultos mayores 5-15%
Dx y Tx oportuno morbilidad mnima y
pronstico bueno para la funcin
American College of Surgeons
Apendicectoma por apendicitis no
perforada
limpia contaminada, con una morbilidad
global de 0.9 por ciento.
Morbilidad, mortalidad aumentan
Nios
Ancianos
Enf crnico degenerativas
