ABORDAJE DE LA
EMBARAZADA CON VIH/Sida
Dr. Erick Bonilla Cruz
Gineclogo obstetra
Especialista en VIH/Sida
29 de septiembre de 2010
N=
N=231
231casos
Casos
Distribucin de PVVS segn riesgo
Nicaragua, 2009
RELACIN HOMBRE MUJER EN VIH
2009
1.8
Fuente: Vigilancia de ITS/VIH/SIDA MINSA
VIH/Sida Y EMBARAZO
El VIH/Sida no modifica en nada la evolucin del
embarazo.
El embarazo no modifica en mayor grado la
evolucin natural de la infeccin por VIH en la
mujer.
Las complicaciones obsttricas se asocian
directamente con el estadio de la enfermedad e
inversamente con el nivel inmunolgico y tiempo
de evolucin de la infeccin.
PREVENCIN DE EMBARAZOS
NO DESEADOS EN PVVS
PREVENCIN
PRIMARIA DE
LA INFECCIN
PILARES DE
ATENCIN
A PVVS
EMBARAZADAS
PROVISIN DE ATENCIN,
TX. Y APOYO A LA PVVS
EMBARAZADA Y SU FAMILIA
PREVENCIN
DE LA TMI
DEL VIH/Sida
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Seroprevalencia de VIH en embarazadas:
Amrica del norte: 0 0.3 %
Amrica del sur: 0.4 5 %
frica meridional: 35 45 %
En Nicaragua : < 1 %
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Tasas de transmisin materno infantil:
Sin ninguna intervencin: 15 45 %
- Pases desarrollados : 15 30 %
- Pases en desarrollo : 35 45 %
Al aplicar intervenciones : 0 2%
MOMENTOS DE LA
TMI DEL VIH
PARTO
50%
GESTACIN
30% en ltimos 2 meses
2% antes
LACTANCIA MATERNA
20%
INTERVENCIONES PARA REDUCIR
LA TMI DEL VIH/Sida
Administracin
de frmacos ARV durante el
embarazo, al momento del nacimiento y al
recin nacido
Realizacin de cesrea electiva segn
valoracin obsttrica
Proscripcin
de
lactancia
materna,
asegurando una adecuada lactancia artificial
NO RELAJAR MEDIDAS
DIAGNSTICO DE INFECCIN
POR VIH EN EL EMBARAZO
UNIDAD DE SALUD:
Consejera preprueba,
Firmar consentimiento informado
Primera prueba rpida (A1)
USUARIA
Realizar inmediatamente
segunda prueba rpida (A2)
Consejera posprueba
Realizar prueba confirmatoria (ELISA)
Iniciar evaluacin TARA
Realizar WB
Caso confirmado
Continuar abordaje de
PVVS embarazada
Positivo
Positivo
Positivo
Resultado
A2
Resultado
ELISA
Positivo
Resultado
A1
Negativo
Consejera posprueba
Consejera posprueba
Realizar prueba confirmatoria (ELISA)
Negativo
Negativo
Resultado
WB
Negativo
Indeterminado
Consejera
Consejera
Repetir WB en
3-6 meses
EVALUACIN DE LA
EMBARAZADA CON VIH/Sida
CRITERIOS DE EVALUACIN
DE LA PVVS EMBARAZADA
Clnicos
Inmunolgicos
Virolgicos
Epidemiolgicos
Psicosociales
EVALUACIN DE LA
PVVS EMBARAZADA
El objetivo general durante el embarazo es
reducir la carga viral
Toda embarazada debe recibir TARA
independientemente de su estado clnico,
inmunolgico y virolgico
El abordaje integral incluye la participacin de
un equipo multidisciplinario
CONSULTA INICIAL
Aspectos generales:
Establecer un vnculo de confianza slido
Evaluar el nivel de conocimiento de la usuaria
sobre la patologa
Identificar uso de alcohol y otras drogas
Historia previa y actual de uso de ARV
Abordar la transmisin vertical
CONSULTA INICIAL
Historia clnica completa:
Datos generales
Antecedentes gineco-obsttricos
Examen fsico completo
Valoracin obsttrica: edad gestacional,
bienestar fetal
CONSULTA INICIAL
Exmenes de laboratorio:
Rutina: tipo y Rh, BHC, EGO, glucemia en
ayunas
Pruebas de funcin renal y heptica, perfil
lipdico
Serologa para hepatitis B y C, toxoplasmosis,
sfilis
Citologa cervical y exudado vaginal
Carga viral y linfocitos T CD4+
CONSULTAS SUBSECUENTES
Aspectos generales:
Fortalecer el vnculo de confianza
Identificar otras necesidades de salud
Abordar aspectos de planificacin familiar
Orientar sobre alimentacin
Fortalecer la adherencia a la TARA
CONSULTAS SUBSECUENTES
Evaluacin clnica y obsttrica completa:
Examen fsico completo
Valoracin obsttrica: edad gestacional,
bienestar fetal mediante AFU y ecografa
Evaluacin del estado nutricional
CONSULTAS SUBSECUENTES
Exmenes de control:
Rutina: BHC cada 2 meses, EGO y glucemia: 24-28
SG y 35-36 SG
Pruebas de funcin renal y perfil lipdico: 24-28 SG y
35-36 SG
Perfil heptico cada 2 meses
Serologa para sfilis: 28 SG
Toxotest a las 24-28 SG si el primero fue +
Carga viral y CD4: 24-28 SG y 34-35 SG
VALORACIN DE LA VA DE
NACIMIENTO
EL GRAN DILEMA
Parto vaginal Cesrea programad
CRITERIOS PARA VA DE
NACIMIENTO
ESCENARIO 1
Edad gestacional 34 semanas o ms
Carga viral > = 1000 copias o desconocida
Recomendacin: CESREA ELECTIVA
CRITERIOS PARA VA DE
NACIMIENTO
ESCENARIO 2
Edad gestacional 34 semanas o ms
Carga viral menor de 1000 copias o indetectable
Recomendacin: va de nacimiento por
INDICACIN OBSTTRICA comn acuerdo
con la usuaria
CESREA ELECTIVA Y
TMI DEL VIH/Sida
CONSIDERACIONES
GENERALES
Desde 1998 diversos estudios han
demostrado el beneficio de la cesrea
electiva en disminuir la transmisin materno
infantil.
Con el uso de zidovudina + cesrea electiva
la disminucin es aun mayor.
1998, estudio suizo de VIH neonatal, 414 nios, tasa
de transmisin 6%.
Cohorte perinatal francesa, 2834 nios, transmisin 8
% con cesrea electiva, 0.8% en cesrea + AZT y 20%
sin intervencin.
1999, Read, tasas de transmisin de 8.2% con
cesrea y 2% con cesrea + AZT.
Estudio Europeo, 1.8% por cesrea electiva vrs.
10.5% por parto vaginal.
Metanlisis de 15 estudios prospectivos de
cesrea electiva y TMI. 8533 pares madre-hijo.
La cesrea electiva reduce el riesgo de
transmisin
materno
infantil
(50%)
independientemente de los efectos del
tratamiento con AZT.
Cesrea electiva + AZT: reduccin al 2%
* The International Perinatal HIV Group. [Link] J Med .1999; 340 (13):977-987
CESREA ELECTIVA Y
TMI DEL VIH/Sida
No se ha demostrado que la cesrea electiva
sea efectiva en gestantes con
C.V plasmtica <1000 copias/ml,
CD4+ > de 200 y
uso de TARA
CESREA ELECTIVA
Confirmar de edad gestacional, 38-39 SG
Iniciar 3 hrs. previo a cesrea AZT IV en infusin
a 2 mg/kg en la primera hora y luego 1
mg/kg/hora hasta ligar el cordn*
Ligar cordn umbilical
nacimiento del beb
inmediatamente
*PACTG 076
al
CESREA ELECTIVA
Extraer al beb con la bolsa de las aguas
ntegras
Cambiar campos quirrgicos antes de la
histerotoma
Profilaxis antibitica con cefazolina 1 gr. IV
despus de pinzar el cordn umbilical
PARTO VAGINAL
AZT IV desde el inicio de trabajo de parto hasta
ligar el cordn umbilical
Ligar cordn umbilical inmediatamente despus
del nacimiento
No realizar procedimientos invasivos
Evitar tactos innecesarios y repetidos
PARTO VAGINAL
Evitar ruptura de membranas de ms de 4 hrs. o
trabajo de parto prolongado
Mantener membranas ntegras hasta el expulsivo
Favorecer alojamiento conjunto
Profilaxis antibitica con cefazolina 2 grs. IV en
manipulaciones vaginales excesivas o en T de P
prolongado.
VALORACIN DE LA VA DE NACIMIENTO
PVVS con CPN
NO
CESREA
SI
CONDICIN DE LAS MEMBRANAS
MEMBRANAS ROTAS
MEMBRANAS
NTEGRAS
TRABAJO DE PARTO
NO
CESREA
CRITERIOS DE VA VAGINAL
SI
DILATACIN
< 5 cm.
SI
NO
DILATACIN
> 5 cm.
PARTO VAGINAL
CESREA
EN TUS MANOS EST MI FUTURO
PROTEGEME
