Sndrome
Antifosfolpidico
(SAF)
LABORATORIO CLNICO
VI SEMESTRE
DOCENTE: DR CESAR CHAYA
ALUMNA: VILLALBA CORNEJO
JANIS MICHELLE
SAF
S
A
F
Estado de trombofilia y/o abortos de repeticin, asociado a la
presencia de autoanticuerpos antifosfolpido (aFL) a ttulo moderado
o alto y acompaado, con cierta frecuencia (aproximadamente el
30%), de trombocitopenia
1983 HUGHES GRAHAM R V , Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus anticoagulant
TIPOS DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
Tipo de anticuerpo
Tcnica de deteccin
Ac. Anticardiolipina (aCL)
ELISA
Ac. Anti 2GP1
ELISA
Anticoagulante lpico (AL)
Tcnicas de coagulacin
Ac. Contra complejos de PL-CL
Pruebas serolgicas + falsas de sfilis y VDRL
Ac. Anti 2GP1
Se correlacionan mejor con el desarrollo del SAF que lo que lo
puedan hacer el ac aCL o el AL de forma aislada
Pacientes con ac. anti 2GP1 pero sin aCL o AL, pueden tener
caractersticas clnicas de SAF, incluyendo trombosis arterial o venosa
Experimentos con animales sugieren que los ac anti 2GP1 juegan un
papel importante en la patognesis del SAF y es el ppal objetivo
antignico de los ac aPL.
HISTORIA
MECANISMO
El efecto de los ac. aPL sobre las vas de la coagulacin
Los efectos procoagulantes de estos acs. al actuar
sobre: protena C, plaquetas, factores tisulares,
El Sd. Antifosfolpido aparece
por:
fibrinlisis
Activacin del complemento
TROMBOSIS VASCULAR
Ateroesclerosis
Abortos
Los acs aPL incrementan el tono vascular
>
susceptibilidad
Dao neurolgico
MECANISMO
Susceptibilidad individual
2 estmulo
Tabaquismo
Inmovilizacin prolongada
Embarazo y postparto
Anticonceptivos orales
THS
Neoplasias malignas
Sd. Nefrtico
HTA, DL
Exposicin a agentes infecciosos (ac aCL
IgM) o enf. Reumatolgicas (LES)
Desarrollo de anticuerpos antifosfolpido
(aPL)
Desarrollo del sndrome antifosfolpido (SAF)
Enf. primaria
En el contexto de otras
enfermedades, st.
Reumatolgicas (LES)
SIGNOS Y SINTOMAS
CLNICA RELACIONADA CON EL LOS AC APL
LIVEDO
RETICULARIS
VALVULOPATA
S
NEFROPATA DE
LOS AC APL
TROMBOCITOPENIA
MANIFESTACIONES CUTNEAS
Livedo reticularis
Livedo racemosa
Crculos completos
Ms frecuente: 26%
Se asocia con:
Lesiones arteriales
Trombosis mltiple
Eventos isqumicos cerebrales u oculares
Estados fisiolgicos
Red violcea con crculos irregulares o rotos
Menos frecuente
En estados de enfermedad
Ms propensos a vasculitis cutnea demostrada por
biopsia
Ms jvenes y en
Ms frecuentes las artralgias
Mayores niveles de PCR
Anticuerpos contra los complejos protrombinafosfatidilserina.
FACTOIRES DE RIESGO
SAFL primario
Marcador gentico HLA-DR7
SAFL secundario
LES u otro desorden autoinmune
marcadores genticos: HLA-B8,
HLA-DR2, HLA-DR3
DIAGNOSTICO
ANTICOAGULANTE
LUPICO
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS
La realizacin de la prueba incluye un como
mnimo un ensayo de cribado oscreeningy uno
de confirmacin. Pudiendo aadir adems un
ensayo para determinar inhibidores de los
factores de coagulacin.
Entre los primeros se pueden contar por ejemplo:
aPTT
Tiempo de coagulacin con caoln
Tiempo del veneno de vbora de Russel
Estas pruebas deben ser llevadas a cabo un
mnimo de dos veces con al menos 6 semanas de
mediacin entre una y otra y demostrando una
positividad persistente en ambas ocasiones para
permitir el diagnstico de sndrome
antifosfolpido.
Esto es para prevenir que pacientes con
resultados positivos pero transientes (causados
por ejemplo por una infeccin) sean
diagnosticados como positivos.
Estos anticuerpos pueden ser
detectados utilizando un
inmunoensayo de tipo ELISA, que
busca la presencia de anticuerpos
anti 2glicoprotena 1 dependientes
de anticardiolipinas
Tambin se puede observar en
pacientes con diagnstico positivo
trombocitopeniay anticuerpos anti
2-glicoprotena 1 (no dependiente
de cardiolipinas) y anticuerpos anti
fosfatidilserina.
EPISODIO TROMBTICO EN UN PACIENTE QUE NO
SE SABE QUE SEA PORTADOR DE AFL
La bsqueda de aFL
(anticardiolipina y anti-beta 2
glicoprotena I) debe realizarse
ante la aparicin de cualquier
episodio trombtico, en las
situaciones siguientes:
- Edad < 40 aos
- Antecedentes familiares de
trombosis antes de los 40 aos
- Trombosis arterial sin factor de
riesgo cardiovascular conocido
- Trombosis venosa de topografa
atpica (TVP braquial,
mesentrica, portal, etc.)
- 3 abortos espontneos
consecutivos (antes de la
semana 10)
Examinar de urgencia:
-Hemograma
completo
+
plaquetas (en busca de
citopenias: trombocitopenia)
Bsqueda
de
un
anticoagulante
circulante:
tiempo de coagulacin que
depende de un fosfolpido
(TCA, la mayora de las veces)
prolongado,
que
no
es
corregido por la adicin del
plasma control sino por un
exceso de fosfolpidos
EPISODIO TROMBTICO EN UN PACIENTE QUE SE
SABE QUE ES PORTADOR DE AFL
Los pacientes portadores
de un SAF se someten
normalmente a un
tratamiento
anticoagulante a largo
plazo con AVK.
En los pacientes ya
tratados con un
anticoagulante a largo
plazo, conviene
determinar el INR a fin de
buscar una subdosis de
AVK y, llegado el caso,
comprender la causa
(problema de
Medidas teraputicas inmediatas
Anticoagulacin eficaz con heparina o
HBPM, sustituida posteriormente por AVK a
largo plazo
Dar preferencia al tratamiento con HBPM
cuando sea posible:
El objetivo de INR del tratamiento con AVK
depende de la localizacin de la trombosis:
- En caso de trombosis venosa, un INR
prximo a 2,5 parece suficiente
- En caso de trombosis arterial, el objetivo
debe estar comprendido entre 3 y 3,5 El
tratamiento con AVK debe continuarse de
por vida
En caso de recidiva trombtica en un
paciente con SAF que ya es tratado con
AVK a una dosis eficaz, y cuyo INR est en
CRITERIOS
TRATAMIENTO
Pilar del tratamiento:
HEPARINA AVK (warfarina) largo tiempo
Problemas:
Mecanismo de accin poco selectivo (inhibicin de los fact. II, VII, IX y X)
Interacciones con frmacos y alimentos (Cit. P450)
Estrecho margen teraputico
Necesidad de monitorizacin
Alteracin de algunas pruebas de coagulacin (TP o INR) por la presencia de ac aPL (AL).
Necesidad de nuevos frmacos
Inhibidores de la Trombina
Inhibidores del factor Xa
TRATAMIENTO
La warfarina u otros AVK siguen siendo el pilar del tratamiento
anticoagulante
Los NAOs pueden utilizarse: con el primer ETEV o ETEV recurrentes
en pacientes sin anticoagulacin o anticoagulados pero a dosis
infrateraputicas y slo si existe alergia/intolerancia conocida a
los AVK o no se consigue un control adecuado
No existen datos para recomendarlos en ETEV en pac. en tto
anticoagulante a dosis teraputicas o en trombosis arteriales
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACIN
Pero
Cunto tiempo?
En el SAF definido Indefinido
Si ha habido un factor precipitante hasta que desaparezca dicho factor
Y Antiagregacin?
Con aspirina No hay consenso. Slo si est indicado por F.R.C.V.
Clopidogrel NO. No hay estudios
Mismo tto para trombosis arterial y venosa?
Trombosis VENOSA Heparina y despus AVK (INR: 2-3)
Trombosis ARTERIAL AVK (INR: 2-3) + Aspirina (81 mg/da) o slo AVK (INR >3)
TRATAMIENTO
HIDROXICLOROQUINA
Qu es?: antimalrico que tambin se utiliza en A.R. o L.E.S. por su accin antiinflamatoria
Efectos:
Acciones:
Antiinflamatorio
Inmunomodulador
Efectos metablicos
Reduce el grado de extensin y el tiempo de los trombos
persistentes
Revierte las propiedades trombognicas de los ac aPL
Revierte la activacin plaquetaria mediada por ac aPL
Disminuye la unin de los complejos ac-B2GP1 a la bicapa
de fosfolpidos y a los sincitiotrofoblastos
Restaura la expresin de la Anexina A5
Inhibe receptores Toll-like
TRATAMIENTO
ESTATINAS
Qu es?: potente inhibidor de la sntesis del colesterol a travs de la va del mevalonato
Acciones:
Efectos:
Antiinflamatorio
Correcin de la dislipemia
Inmunomodulador
Reduccin del factor tisular
Regulador de la ONSE
Reduccin de la expresin de clulas de adhesin celular
Propiedades antitrombticas
Menor muerte fetal
Reduccin del tamao del trombo
A pesar de su perfil antiinflamatorio y de regular a la baja el estado
protrombtico de los pacientes con SAF, no recomiendan la
administracin de las Estatinas en ausencia de hiperlipidemia.
TRATAMIENTO
INHIBIDORES DE LAS CLULAS B
Funcin de las clulas B: reconocimiento y presentacin de antgenos, produccin de
anticuerpos desarrollo, reactivacin y persistencia de enf. autoinmunitarias
Frmacos principales
Rituximab Ac mc quimrico anti CD20 utilizado en:
LNH de clulas B y LLC
Otras enfermedades reumatolgicas como: A.R., Granulomatosis con poliangeitis
(Granulomatosis de Wegener) y PAM.
Belimumab (Belnysta ) inmunoglobulina recombinante humana tipo IgG que acta:
Bloqueando la seal principal para la supervivencia de las clulas B en las primeras
etapas de su desarrollo
Disminuyendo la supervivencia de las clulas B autorreactivas
TRATAMIENTO
INHIBIDORES DE LAS CLULAS B
Los inhibidores de las clulas B pueden tener un papel en
los pacientes con SAF difciles de tratar, posiblemente
en aqullos con manifestaciones hematolgicas,
microtrombticas y microangiopticas.
TRATAMIENTO
INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO
Papel del complemento (C5a) en el SAF:
Inflamacin vascular
Reclutamiento y activacin de neutrfilos expresin factor tisular.
Activacin de monocitos y clulas endoteliales trombosis
Dianas: C5a o C5aR
Frmacos: Heparina (anticoagulante y efectos inhibidores del complemento)
ECULIZUMAB (ac mc humanizado recombinante) inhibe la activacin de C5 al unirse
a l. Indicacin HPN
La inhibicin del complemento podra tener un papel como tratamiento
adyuvante o como tratamiento principal en pacientes con SAF
refractario al tratamiento anticoagulante, pero se necesitan ms
estudios antes de que se pueda recomendar de forma generalizada
TRATAMIENTO
VITAMINA D
Importancia:
El dficit y la insuficiencia son relativamente frecuentes en las enf. autominues
En el SAF: 10-50% deficiencia (<15 ng/mL), 70% insuficiencia (15-30 ng/mL).
Niveles bajos de vitamina D se correlacionan con trombosis arterial y venosa y con
SAF obsttrico.
Funciones de la Vitamina D sobre las enf. autoinmunes: inhibir la expresin del Factor
Tisular mediada por la 2GP1.
Recomendaciones Task Force 2014:
Todos los pacientes con ac aPL positivos, con dficit o insuficiencia
de Vitamina D deben ser tratados con suplementos
TRATAMIENTO
SAF CATASTRFICO
Va dirigido a:
Tratamiento y prevencin de trombosis
Anticoagulacin
Inicialmente HEPARINA (inhibe la trombina, favorece la fibrinlisis, inhibe la activacin del
complemento y la unin de ac a su diana en la superficie celular) En la UCI: va I.V.
Cuando el paciente est estable AVK (Warfarina)
Supresin de la cascada de citoquinas
Inmunosupresores GLUCOCORTICOIDES (inh factor nuclear NF-kB, mediador del SIRS) y
CICLOFOSFAMIDA (inh sntesis de DNA en las cls del SI)
Inmunoglobulinas i.v. bloquea ac patolgicos, aumenta su excrecin, inh CD8, inh Compl
Recambio plasmtico
Inhibidores de clulas B RITUXIMAB en casos refractarios o en recadas
