RESTRICCION DEL

CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dra. Daniela Pozo

Ginecloga-Obstetra

RCIU

Retraso del crecimiento intraut

Cul es la restriccin del crecimiento
intrauterino (RCIU)?

**
Restricc

RCI es
DEFINICION
feto no
Causas
m
ACOG 2010: aquella condicinDiagnstico
en la que el feto Esplacen
El feto
posee una estimacin de pesoAdministracin
menor al
embar
El papel de las pruebas de la funcin
Al nac
placentaria
percentil 10 para esa poblacin
a una
Al nac
El pronstico despus de un embarazo
cuidad
determinada edad gestacional.
con RCIU?
De la totalidad de fetos creciendo
en percentil
Qu es el RCIU?
Restriccin del crecimiento
<10, entre el 70 y 80% corresponde
a intrauterino
fetos(RCIU) se define co
determinado potencial de crecimiento. Es decir, el beb
constitucionalmente pequeos

GUA CLNICA DE FLASOG. RESTRICCIN DE

CRECIMIENTO INTRAUTERINO. GC, 2013: 2

PREVALENCIA
Prevalencia GLOBAL 3 y 10%
La importancia del diagnstico correcto radica en que esta
patologa se asocia a:
Aumento de 6 a 10 veces en el riesgo de muerte perinatal.
Mayor morbilidad perinatal (asfixia intraparto, sndrome

de aspiracin meconial).
Mayor morbilidad neonatal.
Presencia de malformaciones y enfermedades genticas.
mayor riesgo de parlisis cerebral y dficit intelectual a
largo plazo.
Mayor riesgo de muerte sbita del lactante.
Enfermedades crnicas del adulto.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 23 (2009) 751764

ETIOLOGIA
FACTORES
FACTORES FETALES
FETALES

FACTORES
FACTORES MATERNOS
MATERNOS

Enfermedad
Enfermedad Vascular:
Vascular:
Preeclampsia,
Preeclampsia, SAAF,
SAAF,
LUPUS,
LUPUS, Trombofilias
Trombofilias

Enfermedad
Enfermedad Crnica:
Crnica: HTA,
HTA,
Desnutricin,
Desnutricin, anemia
anemia

Infecciones
Infecciones (TORCH)
(TORCH)

Drogas,
Drogas, cigarrillo,
cigarrillo, frmacos
frmacos

Gestacin
Gestacin mltiple
mltiple

Infecciones
Infecciones

Defectos
Defectos congnitos
congnitos

Anomalas
Anomalas
cromosmicas
cromosmicas

DM,
DM, Cardiopatas,
Cardiopatas, ERC
ERC

FACTORES
FACTORES UTEROUTEROPLACENTARIOS
PLACENTARIOS

Isquemia
Isquemia placentaria
placentaria

Desprendimiento
Desprendimiento placentario
placentario

Placenta
Placenta previa
previa

Infeccin
Infeccin decidual
decidual
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
23 (2009) 795807

FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO

FETAL

Fase

SEMANAS DE GETACION

Aumento de peso

Hyperplasia celular

Primeras 16SG

5g/d.

Hiperplasia
celular

17-32sg

15-20g/d
+ aumento de talla.

> 32 semanas

30-35g/d

Hipertrofia celular

hipertrofia

En el tercer trimestre: 200 gr. semanales como ganancia de peso

fetal aceptable en los seguimientos ecogrficos del tercer
trimestre.
Donoso B, Oyarzn E. Restriccin del crecimiento intrauterino.
Medwave 2012 Jul;12(6):e5433 doi:

80%
Constitucional

20%
Tipo I
Aneuploidias e
infecciones

RCIU
Menor P 10

20%
verdader
os
80%
Tipo II
Hipxico

 Severidad:

Momento
de
instalacin
:
Proporciones
corporales
fetales:

Leve p5-p10
Moderado p3-p5
Severo <p3

Precoz; antes de
semana 28
Tarda; despus de
semana 28

Simtrico o Primario
Asimtrico o
Secundario
Mixto

RCIU
Tipo I: simtrico, inicio precoz, proporcionado
normalmente constitucionales
patolgicos secundarios a

Genopatas,

TORCH 3%

las Aneuploidas y las malformaciones: 20 %

Tipo II: asimtrico, inicio tardo, desproporcionado, asociado a

hipoxemia de origen placentario primaria o por patologas maternas
con alteraciones vasculares generalizadas que secundariamente
comprometan la placenta alterando la nutricin fetal

P < 10

CONSTITUCIONALMENTE
PEQUEOS

PEG

NIO SANO
Sin
patologa
materna.
Doppler
umbilical y
ACM normal

PATOLGICAMENTE
PEQUEOS
RCIU

NIO ENFERMO
Sin Patologa
Materna.
Doppler fetal
anormal

VERDADERA
RCIU
Patologa
materna Y
Doppler
anormal

Un feto pequeo para la edad gestacional es

aquel cuyo peso fetal est entre el percentil 3
y 10, presenta una valoracin anatmica por
ultrasonido
normal,
tiene
pruebas
de
bienestar fetal normales y que al realizar una
valoracin prospectiva persiste en similares
percentiles de crecimiento.
Royal College.

Guideliness 2002 Nivel

Royal College. Guideliness 2002 Nivel

Se diagnostica PEG constitucional
luego de
de evidencia
evidencia II
II
de haber descartado los PEG patolgico
y a los RCIU por insuficiencia placentaria.

FISIOPATOLOGIA
Doppler uterinas

Doppler umbilical

>
> 30%
30% dao
dao
ndices
de
ndices de resistencia
resistencia
se
se elevan
elevan
>
> 60%
60% dao
dao
Ausencia
Ausencia de
de flujo
flujo
Flujo
Flujo revertido
revertido

MECANISMOS DE DEFENSA FETAL

Factores
Maternos

Factores
Placentarios

Factores
Funiculares

Aporte de O2 y nutrientes
Arginina
vasopresina

REDISTRIBUCIN DE LA CIRCULACIN FETAL

Cerebro
Corazn
Suprarrenales

Hgado
Rin
T. C.S.
Timo

Compensaci
n
patolgicos

R
C
I
U

Adaptacin
HIPOXIA
Gluconeognesis
heptica
Glucolisis
anaerobia
Hipoglicemia

Compromiso
fetal
Hemodinm
ico
Progresivo

Muerte
fetal

MECANISMOS DE ADAPTACION A LA
HIPOXIA

GUA CLNICA DE FLASOG. RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. GC, 2013: 2

ENFOQUE CLINICO

HISTORIA CLINICA PERINATAL

1. Confirmar

EG:

FUM

segura/Eco 1T
2. Identificar Factores de riesgo:

antecedentes de RCIU.

Cigarrillo, drogas, farmacos.

embarazos mltiple,

Enfermedad vascular materna:

Preeclampsia, SAAF, LUPUS.

Patologia materna crnica.

Baja ganancia de peso materno

Valor predictivo (+) si hay

1 o ms factores de riesgo

CONTROL PRENATAL

ALTURA DE FONDO
UTERINO
Detecta el 40% de
RCIU
Entre sem 18 y 30,
coincidir con sem EG
Un AFU 4cm por
debajo de la edad
esperada sospecha
de RCIU.
S: 27%
E: 88%

ENFOQUE ECOGRAFICO
11- Determinacin
Determinacin de
de Edad
Edad gestacional
gestacional

2-Prediccin
2-Prediccin de
de Insuficiencia
Insuficiencia Placentaria
Placentaria

3-valoracin
3-valoracin Malformaciones
Malformaciones Genticas
Genticas y
y
Marcadores
de
Aneuploidas.
Marcadores de Aneuploidas.

4-Categorizacin
4-Categorizacin del
del crecimiento
crecimiento fetal
fetal

5-Evaluacin
5-Evaluacin de
de la
la Unidad
Unidad feto
feto placentaria
placentaria (UFP)
(UFP)

Evaluacin
Evaluacin de
de la
la Unidad
Unidad feto
feto placentaria
placentaria (UFP)
(UFP)

1.
1. CURVA
CURVA DE
DE CRECIMIENTO
CRECIMIENTO FETAL:
FETAL:
ANTROPOMETRIA
ANTROPOMETRIA
2.
2. PERFIL
PERFIL BIOFIISCO_
BIOFIISCO_ INDICE
INDICE DE
DE LIQUIDO
LIQUIDO
AMNIOTICO
AMNIOTICO
3.
3. VELOCIMETRIA
VELOCIMETRIA DOOPLER
DOOPLER

EVALUACION DE LA UNIDAD
FETOPLACENTARIA (UPF)

p90

Biometra
Ecogrfica
para
evaluacin
del
crecimiento:

Flujometr
a
Doppler.
para
Evaluaci
n de la
UFP.

Normal, peso fetal

p10 a p90
p10
p3

Disminuido leve.

< p10 y >p3

Disminuido severo. < p3

Art. Umbilical

1 Insuficiencia placentaria.

Art. Cerebral M

2 Redistribucin compensada.

Ductus venoso

3 Descompensacin metablica.

B. Puerto, F. Figueras, O. Gmez, E. Gratacs Servicio de Medicina Materno FetaL. Institut de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia Hospital
Clnic. Universitat de Barcelona

ECOGRAFIA GOLD
STANDAR
Las acciones guiadas por las velocimetria
doppler reducen la probabilidad de muerte
perinatal en un 38%
Las alteraciones de los ndices de pulsatilidad y
en el flujo, tienen una fuerte correlacion con
situaciones de hipoxia/acidosis y morbilidad
concomitante
Las alteraciones en el doppler preceden al
deterioro de las pruebas clasicas de vigilancia
fetal (RBNE-PB)

Tamizaje: Doppler de Arterias

Uterinas
Evaluacin de la invasin trofoblstica
Nocth: La persistencia

de la escotadura

protodiastlica en la semana 20-24sg

estimador

subjetivo

de

riesgo

de

Preeclampsia y RCIU.
Indice de Pulsatibilidad: El IP mayor a p95

para la edad gestacional

se

considera

predictor de Preeclampsia y RCIU

Indicado a Poblacin de
alto riesgo a las 1114sg y en el segundo
trimestre (20-24sg)

Nivel
Nivel

de
de evidencia
evidencia Ib,
Ib, recomendacin
recomendacin grado
grado A
A
Sanin
Sanin Blair
Blair 2009
2009

DOPPLER ARTERIA
UTERINA
11-14 semanas
IP > 1.6
Sensibilidad

del

24%

para

Diagnstico

de

RCIU.

Mejor

las

para

formas precoces: S:60%

Un

Doppler

patolgico

implica un riesgo de 520% de RCIU/PE

Especificidad: 95%
Un Doppler uterino es normal la
probabilidad de desarrollar RCIU/PE es
muy baja: 1-5%.

Doppler de Arterias Uterinas

SEGUNDO TRIMESTRE

(pacientes de riesgo 45.000)

La sensiblidad para RCIU sin

PE es del 35%
VPP: 10-30%, pero si se aplica

a poblacin del alto riesgo

aumenta a 50%.
Especificidad del 95%: un

doppler normal representa

baja complicacin placentaria
grave.

DOPPLER UMBILICAL

La forma de onda de velocidad de flujo de la

arteria umbilical manifiesta los cambios que se

producen en la resistencia placentaria.

La A. umbilical es el nico vaso que tiene la doble

SENSIBILIDAD:
SENSIBILIDAD: 79%
79%

ESPECIFICIDAD:
ESPECIFICIDAD: 93%
93%

VPP:
VPP: 81%
81%

VPN:
VPN: 91%
91%

utilidad
1) Diagnstico de RCIU: IP elevado
2) Monitorizacin

de

los

eventos

hipxico/isqumico:
Ausencia
Flujo

de flujo diastlico

diastlico reverso: es un marcador subagudo de

deterioro fetal, que refleja un componente de fallo

cardiaco subclnico

Cambios progresivosl aparecen 1-2sem

antes de las alteraciones en el Monitoreo
fetal/Perfil Biofisico.
B. Puerto, F. Figueras, O. Gmez, E. Gratacs Servicio de Medicina Materno FetaL. Institut de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia Hospital
Clnic. Universitat de Barcelona
Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet

DOPPLER ACM

Representa
Cardiaco,

la

Redistribucin

preservando

del

rganos

Gasto
vitales:

cerebro, corazn, suprarrenales.

- Onda normal

Es un marcador de hipoxia crnica y por

tanto tiene un gran valor diagnstico, pues
su alteracin precede en un promedio de 23sem al deterioro fetal agudo, pero no tiene
utilidad para la monitorizacin del deterioro

- Vasodilatacin
leve

fetal ni para la terminacin de la gestacin.

IP menor al p5
- Vasodilatacin
marcada

Brain sparing
Meseta : 2 semanas
ANTES de aparicin
de
desaceleraciones
tardas
en el monitoreo fetal

Hipoxia

Gratacos.E. Doppler en Medicina Fetal. Tecnica y Aplicacin Clnica. Hospital Clinic Barcelona. 2010

INDICE CEREBROPLACENTARIO
Relacin C/P: Cociente entre ndice de pulsatilidad de la
AU y de la ACM, el resultado habitualmente es superior a 1
Indice cerebro/umbilical < 1 define la redistribucin de
flujo.
Es el parmetro mas sensible para detectar RCIU,

ya que combina las alteraciones de la ACM y AU

antes de que hayan superado los percentiles
anormales.

> 1 normal

ACM y AU por separado detectan RCIU en un 30%

Indice C/P detecta en un 60%. Varia con la edad

< 1 anormal

gestacional y se utilizan tablas de referencia.

C/P Alterado,

expresa ya algn grado de deterioro

de la UFP que obliga a programar interrupcin de la

gestacin.
B. Puerto, F. Figueras, O. Gmez, E. Gratacs Servicio de Medicina Materno FetaL. Institut de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia Hospital
Clnic. Universitat de Barcelona
Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet

DUCTUS VENOSO
Es el mejor marcador agudo de fallo

cardiaco subclnico, o que es el que mas

tarde se altera antes de la muerte fetal y
por tanto es de uso obligado en el control
de RCIU severo .

En aquellos fetos con RCIU

tardo (> a 34 semanas), no
debera esperarse
alteracin del componente
venoso
(ductus)
para
interrumpir la gestacin

La morfologa de onda a se correlaciona

con el grado de acidosis fetal, es decir su

ausencia y reversin en etapas finaless.
Es

posible

identificar

alteraciones

precoces de la onda A con un IP mayor

p95, siendo asociado a un 66-100% de
mortalidad perinatal.
Las alteraciones del dv ocurren de 5-7das

antes

de

la

Sensibilidad 70%

aparicin

del

patrn

desaceleratorio
Especificidad 60-70%del Monitoreo Fetal.
Gratacos.E. Doppler en Medicina Fetal. Tecnica y Aplicacin Clnica. Hospital Clinic Barcelona. 2010

 SEGUIMIENTO

Hospitalizaci
n

Monitorizacin fetal.
Vigilancia del ndice
de lquido amnitico.
Perfil biofsico fetal.
Perfil hemodinmico
feto-materno
(DOPPLER)
B. Puerto, F. Figueras, O. Gmez, E. Gratacs Servicio de Medicina Materno FetaL. Institut de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia Hospital
Clnic. Universitat de Barcelona

Manejo
Control y manejo de factores predisponentes
Adecuado control de patologas mdicas maternas, como

sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con

compromiso vascular, etc
Ajuste nutricional en madres con bajo o insuficiente
incremento de peso.
Eliminar hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Considerar la indicacin de efectuar reposo como medida
que favorece el flujo tero-placentario.
Inicio de Acidoacetilsaliclico (Aspirina) de 85 mg diarios en
pacientes con factores de riesgo o Doppler Uterinas 11-14
sem alterado.
Interrupcin de embarazo segn Estado de alteracin del
Doppler.