CRUP LARINGEO
ALUMNA: CORILLA BRUNO GIOVANNA ADELAYDA
DOCENTE: DR JIMMY GARCIA CHUMACERO
INTRODUCCION
El
La
terminologa
es
confusa
laringotraqueobronquitis,
laringitis
espstica, estridulosa, viral o crup, que
corresponden a entidades clnicas difciles
de diferenciar.
Las dos ms frecuentes que provocan este
sndrome son la laringotraquetis aguda
(LA) y el crup espasmdico.
La palabra "crup" se
utiliza para referirse a
una serie de
enfermedades
respiratorias que estn
caracterizadas por
diversos grados de
estridor inspiratorio, tos
perruna y ronquera
debido a la obstruccin
en la regin de la
laringe.
CROUP = LLORAR
FUERTE
Definicin
Laringotraque
itis viral
SUBGLOTICO
Laringotraque
itis
bacteriana
EPIGLOTICO
CRUP
ESPASMODIC
O
Estridor,
disfona, tos,
signos de
dificultad
respiratoria
EPIDEMIOLOGIA
Ocurre principalmente en los meses de otoo e
invierno
Edad ms frecuente entre los 6 meses y los 5
aos, con un peak de incidencia a los 2 aos.
Se presenta ms en hombres que en mujeres
con una relacin 4:1
Etiologa
Virus
parainfluenza
t1
75-90%
Virus
parainfluenza
tipo 2y 3
Virus sincitial
respiratorio
Adenovirus
Influenza A y B
Mycoplasma
pneumoniae
Fisiopatologa
rea subglotica
de la va area
superior
> Resistencia al
paso del flujo
areo en
[Link]
TURBULENTO
ESTRIDOR
La ventilacin
afectada por la
congestin nasal y
de la velocidad
respiratoria durante
el llanto
Laringe y
trquea
Regin subgltica >
afectada con de
Diam. Rodeada x
cartlago firme
facilitando > obst.
La inflamacin y la
paresia de las
cuerdas vocales
provocan la afona
Edema en
paredes e
inflamacin
difusa
Estreches de la va
area. Diametro
de Via aerea en
nios es menor.
Inflamacin >
obstruccin al flujo
1 compensa:
taquipnea, pero si
aumenta, el trabajo
respiratorio ser mayor
y puede llegar a agotar
al paciente. En esta fase
de insuficiencia
respiratoria aparece
Cuadro Clnico
Comienza como una
infeccin respiratoria de
vas altas
12-48 horas despus
empieza una Tos ronca.
Estridor inspiratorio,
generalmente sin fiebre.
Afona
El 60% de los pacientes
presentar resolucin
clnica de su cuadro
dentro de 48 horas,
aunque algunos de ellos
podran presentar
sntomas hasta una
semana
En los casos ms severos
se agrega cianosis y
disminucin del
murmullo pulmonar
Dificultad
respiratoria de
empeoramiento
nocturno
Examen Fsico
Voz ronca
Coriza
A veces
inflamada
Taquipnea
faringe
levemente
Severa:
Taquicardia
Taquipnea
Aleteo nasal
Cianosis
Retraccin
supra
e
clavicular
Retracciones esternales
infra
Los nios afectados se
vuelven inquietos y
ansiosos ante la
hipoxia progresiva
El cuadro tpico dura
2-7 das, aunque la tos
y el catarro pueden
persistir durante ms
tiempo
Diagnstico
El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y en la
exploracin fsica detallada, y la mayora de las veces no son
necesarias las pruebas complementarias. Las radiografas
laterales de cuello y de trax se han usado como apoyo
diagnstico.
Signo del pulgarepiglotitis edematosa
Signo del campanario
SIGNO DEL
RELOJ DE ARENA
Laboratorio
Son de poca utilidad en el CRUP y no se practican de
manera rutinaria pero cuando se hacen se encuentra
leucocitosis
(>10,000/mm3)
con
predominio
de
neutrfilos
Un paciente con Croup que no evoluciona de
manera habitual o tiene caractersticas que hacen
sospechar otro diagnstico requiere evaluacin
endoscpica de la va area, considerando
principalmente la presencia de un cuerpo extrao
como diagnstico diferencial
SEVERIDAD CLINICA: ESCALA DE WESTLEY
Diagnostico diferencial
Laringitis viral
Edad
Laringitis
espasmdica
Epiglotitis aguda
Traqueitis
bacteriana
Absceso
retrofarngeo
3m 3a
2a 6a
2a 5a
2a 10a
>5a
Catarro de vas
altas
No
No vas altas
Catarro agudo
Faringitis aguda
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
Lento
Disfagia
+/-
+/-
+++
+/-
+++
Fiebre
+/-
No
Elevada
Elevada
Variable
+++
++
++
+++
No
No
+++
+/-
+++
Normal
Normal
Sentado
Variable
Variable
Estenosis
subglotica
Estenosis subgltica
o normal
Supreglotis
agrandada
Irregularidad
subgltica
Retrofaringe
ensanchada
Prodromos
Inicio
Estridor
Babeo
Postura
Radiografa
Tratamiento
AMBULATORIO
>90% DE LOS CASOS.
HIDRATACION Y CONFORT.
RESOLUCION EN 2 A 5 DIAS.
HOSPITALARIO
<10% DE LOS CASOS Y DE
ESTOS < 10% UCIN
MENORES DE 6 MESES.
MANIPULACION MINIMA
CONFORT
PUNTAJE CLINICO > 5.
CORTICOIDES VS PLACEBO
Existen 3 meta-anlisis al respecto, siendo el ms importante
el que incluye 3700 pacientes, a quienes se le administr
corticoides va oral, intramuscular o nebulizado vs placebo. Los
resultados mostraron que con el uso de corticoides hubo una
mejora del score clnico, reduccin de la estada en unidad de
emergencia, reduccin en la recurrencia y reduccin en el uso
de adrenalina
De los estudios randomizados controlados que evalan
corticoides vs placebo el mayor incluy 720 pacientes con
Croup leve. Se evalu el uso de dexametasona 0,6 mg/kg oral
vs placebo. Muestra una menor reconsulta dentro de los
siguientes 7 das en los pacientes que haban recibido
dexametasona (7,3%) vs 15,3% en los que recibieron placebo.
Comparacin va de administracin
de corticoides
Nebulizacin vs intramuscular
Al comparar el uso de budesonida nebulizada vs
dexametasona por va intramuscular no hubo diferencias en
puntaje de severidad, en ambos grupos se observ mejora
Va intramuscular vs oral
Comparando dexametasona intramuscular vs betametasona
oral, el estudio ms reciente es del ao 2006 con 52
pacientes. Su outcome primario fue el puntaje clnico segn
escala de Westley a las 4 horas sin observarse diferencias
significativas entre ambos grupos. Como recomendacin se
prefiere la administracin oral, a menos que exista
intolerancia por esta va o el paciente se encuentre en un
estado de gravedad
Prednisolona v/s Dexametasona
En 113 pacientes con Croup leve a moderado, de edades entre 3 a
142 meses, se compar la frecuencia de reconsulta entre 2 grupos:
la mitad recibi prednisolona 2 mg/k oral y el resto dexametasona
0,15 mg/k oral. El primer grupo volvi a consultar en un 29%, el
segundo solo un 7%. Los autores comentan que prednisolona y
dexametasona parecieran ser igual de eficaces cuando son
administradas por primera vez a un paciente con Croup, pero la
reconsulta en un servicio asistencial es ms frecuente en los
pacientes que recibieron prednisolona. Esto podra explicarse por
la menor vida media de esta ltima. En nuestro medio la
prednisona es el corticoide oral ms ampliamente utilizado
(1mg/kg/da por 2-3 das), sin embargo no existen investigaciones
cientficas que sustenten su eficacia.
Dosis de Corticoides
No existen estudios que comparen una dosis versus mltiples
dosis. Se sabe que el efecto antinflamatorio de la dexametasona
se mantiene por dos a cuatro das por lo que parece innecesario
administrar dosis suplementarias, debido a que el cuadro clnico
por lo general se resuelve en 72 horas. Existen estudios que
evalan distintas dosis de este medicamento, sin encontrar
diferencias significativas entre ellas . La dosis convencional de
dexametasona es de 0,6 mg/kg, sin embargo hay estudios que
sugieren que 0,15mg/kg tambin sera efectivo. Dosis ms altas
podran presentar mayor beneficio en Croup de mayor severidad.
El uso de corticoides est asociado a menor uso de adrenalina,
menos re-consultas y menor tiempo de estada hospitalaria. La
dosis ptima an no est definida.
ADRENALINA
Los efectos de la adrenalina se observan a los 10 minutos,
perdurando hasta dos horas. Se recomienda no utilizarla
por horario sino segn respuesta clnica. Los efectos
adversos ms frecuentes son taquicardia y palidez. En el
Croup severo disminuye la necesidad de intubacin y
traqueostoma. Se encuentran estudios que analizan el
efecto de la adrenalina comn o racmica, observndose
mejora del puntaje clnico a los 30 minuto. Ambos tipos
de adrenalina son igualmente efectivas. Una dosis de
0,5ml de adrenalina racmica al 2,25% equivale a 5 ml de
adrenalina comn en dilucin 1/1000.
Otras terapias
Con respecto al uso de analgsicos, antipirticos,
antitusivos, descongestionantes, broncodilatadores 2 de
accin corta no existen estudios que demuestren
efectividad. El uso de anti-inflamatorios no esteroidales no
est avalado en la literatura en laringitis obstructiva
CONCLUSIONES
Luego de 50 aos de controversia en el manejo del Croup, los
corticoides se han establecido como el tratamiento de
eleccin para su tratamiento. La adrenalina es til como
terapia de accin rpida, mientras se espera la accin de
esteroides. La asociacin de ambos frmacos ha mejorado los
resultados del tratamiento, evitando hospitalizaciones.
Crup
Leve
Moderado
Severo
Oxigeno
No
Si sat.O2< 92%
Al 100% humidificado
Adrenalina
Nebulizada (1:1000)
1mg=1ml
Nebulizar c/hora 2
veces disuelta en 3cc
de salino, (mximo
5mg 5cc)
0.5 mg/kg c/hora
nebulizada por 3 veces.
Dosis 0,5 mg/k
Manejo ambulatorio. Si
esta en urgencias,
nebulizar con adrenalina
1 vez.
Dexametasona
Via oral.
Dosis 0.3 a
0.6mg/kg.
Dosis nica.
0.6 mg/kg va oral o
parenteral , dosis
nica.
0.6 mg/kg IV dosis
inicial, y luego 0.15
mg/kg c/6 horas.
Seguimiento
Observacin en urgencias
Reevaluar a las tres
horas.
Hospitalizar. Reevaluar
cada hora.
Puede darse de alta con
instrucciones
</= 4 alta
Score de seguimiento:
>4-7 hospitalizar +
adrenalina cada 4-6
horas
>de 7 ingreso a UCIN
>7 ingreso a UCIN
<7 continuar manejo
como crup moderado.
Criterios de hospitalizacin
