ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
DR. DANGELO MEDIANERO
SOBRINO
DEFINICIONES
REFLUJO GASTROESOFGICO: Flujo
retrgrado de contenido gstrico
hacia el esfago.
ERGE: Presencia de lesiones o de
sntomas atribuibles al material
refluido desde el estmago, que
empeoran la calidad de vida. Puede
ser : Erosiva y no erosiva.
CARACTERSTICAS
Gran prevalencia en la poblacin.
Mltiples factores etiopatognicos.
Amplia variedad de sntomas.
Cronicidad frecuente.
Calidad de vida deficiente.
Costo econmico elevado.
FRECUENCIA DE PIROSIS
EN LA POBLACIN
GENERAL
DIARIAMENTE
7%
SEMANALMENTE
14%
MENSUALMENTE
15%
FISIOPATOLOGA
Barrera antireflujo
Aclaramiento esofgico
Resistencia de mucosa esofgica
Material refluido
FISIOPATOLOGA: Barrera
antirreflujo
E.E.I
Diafragma
Ligamento
frenoesofgico
Diafragma
Ligamento
freno-esofgico
EEI
FISIOPATOLOGA: Factores
que alteran la barrera
antirreflujo
Relajaciones transitorias del EEI.
Hipotona del EEI.
Disrupcin anatmica de la unin
esofagogstrica.
RELAJACIONES
TRANSITORIAS DEL EEI.
AGENTES QUE
DISMINUYEN LA PRESIN
DEL EEI.Chocolate
ALIMENTO
S
FRMACOS
HORMONA
S
Caf
Alcohol
Grasas
Antagonistas del calcio
Dopamina
Anticolinrgicos
Barbitricos
Teofilina
Xantinas
Estrgenos
VIP
Secretina
Colecistocinina
Diazepam
PG E1 y E2
Cafena
Nicotina
Progesterona
Somatostatina
FRMACOS QUE
AUMENTAN LA PRESIN
DEL EEI.
ALIMENTOS
FRMACOS
HORMONAS
Protenas
Anticidos
Domperidona
Metoclopramida
Cisaprida
Agentes colinrgicos
Agonistas alfa adrenrgicos
Antagonistas adrenrgicos
Gastrina
Bombesina
Serotonina
Motilina
Sustancia P
Vasopresina
FISIOPATOLOGA:
Aclaramiento esofgico
La capacidad del esfago para eliminar
el material refluido.
Tiene dos fases,
aclaramiento de volumen.
aclaramiento del cido residual.
FISIOPATOLOGA: Barrera
esofgica
Factores
Factores
Factores
preepiteliales
epiteliales
postepiteliale
s
Estructurales:
Membranas celulares.
Complejos
intercelulares.
Capa de moco.
Bicarbonato.
Capa acuosa.
Flujo sanguneo.
HCO3, O2 y nutrientes.
Funcionales:
Transporte epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferacin de la
capa basal.
FISIOPATOLOGA: Factores
lesivos.
Agente
cido
Pepsina
Implicacin en la
ERGE
Agentes lesivos
principales, participan en
el 90% de la ERGE.
Bilis
Limitada capacidad lesiva
en ausencia de cido.
Tripsina
FISIOPATOLOGA
Disfuncin
del EEI
Hipotona
basal
Incompetencia de la
barrera antirrflujo
Factores
permisivos
Factores anatmicos
Reflujo patolgico
Relajaciones
transitorias
barrera
mucosa
enz.
pan.
aclaramiento
bilis
H+ pepsina
Factores
agresivos
no ERGE
ERGE
sin esofagitis
Factores
defensivos
con esofagitis
CONDICIONES ASOCIADAS
A ERGE.
Obesidad.
Embarazo.
Hernia hiatal.
Neuropata diabtica.
Sonda nasogstrica.
Enfermedes autoinmunes.
CLNICA
No existe correlacin entre la
intensidad del reflujo, el grado de
inflamacin
esofgica
y
las
manifestaciones clnicas, lo que
hace que exista un amplio abanico
de posibilidades dentro de la ERGE
CLNICA: Sntomas tpicos
FRECUENTES:
Pirosis.
Regurgitacin.
INFRECUENTES:
Disfagia.
Odinofagia.
Sialorrea
Hipo
Patrn de sntomas es
parecido en pacientes con o
sin esofagitis
Dolor Epigstrico
Eructacin
Regurgitacin
Nusea
Dolor Abdominal
Sin
esofagitis
Con
esofagitis
CLNICA: Sntomas
atpicos.
Respiratorios: tos crnica, asma,
SAOS, fibrosis pulmonar, neumonia
recurrente.
ORL: laringitis por reflujo, disfona.
Dolor torcico.
Erosiones dentales.
ASMA ASOCIADO A ERGE.
Sntomas de ERGE previos al inicio del
asma.
Predominio nocturno.
Precipitado por comidas, ejercicio o
decbito.
Inicio en edad adulta.
Historia de asma familiar ausente.
Escasa respuesta a broncodilatadores.
Eosinfilos normales en sangre y esputo.
ASOCIACIN ENTRE LAS
ENFERMEDADES EXTRAESOFGICAS
CON LA PRUEBA DE OMEPRAZOL
DIAGNSTICO.
Clnico.
Radiologa.
Ph metra.
Endoscopa.
Manometra.
CLASIFICACIN
ENDOSCPICA
ENDOSCOPA
NORMAL
ESOFAGITIS
PREVALENCIA
60 70%
30 40%
RPTA.
TERAPUTICA
Menor
Mayor
RECIDIVAS AL AO 50%
70 90%
COMPLICACIONES
No
CLASIFICACIN DE SAVARY Y MILLER
DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO
GRADO I
Eritema y/o erosiones superficiales
nicas o aisladas no confluentes.
GRADO II
Erosiones confluentes que no
afectan a toda la circunferencia del
esfago.
GRADO III
Erosiones confluentes que afectan
a toda la circunferencia del
esfago, sin estenosis.
GRADO IV
Lesiones crnicas: lceras,
estenosis, esfago de Barret.
CLASIFICACIN DE LOS ANGELES
DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO
GRADO A
Una o ms erosiones mucosas, menores de
5 mm de longitud, que no se extienden
entre las crestas de dos pliegues mucosos.
GRADO B
Una o ms erosiones mucosas, mayores de
5 mm de longitud, que no se extienden
entre las crestas de dos pliegues mucosos.
GRADO C
Una o ms erosiones mucosas, que se
extienden entre las crestas de dos o ms
pliegues mucosos pero que afectan a
menos del 75% de la circunferencia.
GRADO D
Una o ms erosiones mucosas, que afectan
por lo menos al 75% de la circunferencia
esofgica.
Indicaciones de pHmetra
Paciente con sospecha de ERGE,
cuyos sntomas no mejoran con el
tratamiento y que presentan una
endoscopa negativa.
Sntomas atpicos de ERGE.
Pacientes que precisan tto Qx.
Recidivas de sntomas tras el tto Qx.
Comparacin entre
mtodos diagnsticos
TRATAMIENTO
Cuales son los objetivos ?
A corto plazo
Alivio de los sintomas
Curacin de la esofagitis
A largo plazo
Prevencin de las recidivas
Evitar las complicaciones
TRATAMIENTO.
Medidas generales.
Elevar la cabecera a 20 30.
No acostarse tras las comidas al menos
hasta dos horas despus.
Corregir el sobrepeso.
Evitar el uso de prendas ajustadas.
Evitar comidas copiosas.
Evitar el tabaco y el consumo de
bebidas alcohlicas.
Evitar los alimentos que facilitan el RGE.
TRATAMIENTO.
Medidas generales.
Aisladamente
ofrecen poco alivio
para la mayoria
de los pacientes con
ERGE
TERAPIA FARMACOLGICA
Jerarqua de eficacia
IBP a dosis doble
IBP a dosis normal
IBP a media dosis
Anti-H2 o procinticos
a dosis normal
TRATAMIENTO.
Bloqueadores H2
Cundo usarlos ?
En las esofagitis erosivas leves
Grados A y B (Los Angeles)
Angeles
Como adjunto en el tratamiento del
Escape cido Nocturno
Nocturno
TRATAMIENTO.
Bloqueadores H2
Cmo usarlos en las esofagitis erosivas
leves ?
Cimetidina
800mg
Dosis Plena Diaria
Ranitidina
300mg
Famotidina 40
mg Durante 4 a 8 semanas
Nizatidina 300
TRATAMIENTO
IBPs.
Los IBPs son los frmacos de primera
lnea.
Dosis estndares:
Omeprazol 20 mg/d
Lansoprazol 30 mg/d
Pantoprazol 40 mg/d
Rabeprazol 20 mg/d
Esomeprazol 40 mg/d
Eficacia de la terapia
antisecretora
Omeprazol
(20-60
mg/da)
Ranitidina
(300 mg/da)
Supresin
cida gstrica
Curacin
esofagitis
(4 semanas)
Curacin
esofagitis
(8 semanas)
>90%
67-85%
85-96%
70%
26-45%
40-60%
TRATAMIENTO
Endoscpico.
Aplicacin de radiofrecuencia al
EEI que produce fibrosis.
Suturas por va endoscpica.
Tcnicas de inyeccin de polmeros
no absorbibles en el EEI.
Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y
costos de la ciruga
TRATAMIENTO QX.
Esofagitis erosiva severa grado III-IV.
Pctes sin lesiones graves de la mucosa
esofgica con:
Sntomas de RGE rebelde al tto.
Necesidad de tto mdico a largo plazo.
Necesidad de dosis creciente de IBPs para
alivio sintomtico.
Pctes con buen control de la sintomatologa
que son incumplidores del tto
COMPLICACIONES
ESFAGO DE
BARRET
10 15%
ESTENOSIS
10-15%
HEMORRAGIA
< 5%
PERFORACIN
< 1%
La gente quiere a los mdicos
que quieren a la gente; antes
de ser un buen mdico, se una
buena persona
