Apendicitis
La apendicitis aguda es la
inflamación mas frecuente en
la cavidad abdominal y
constituye mas o menos en
60% de las intervenciones de
urgencia de los hospitales.
HISTORIA.- Fue descrita en 1827
por Melier. Solo después de la
insistencia de Mac Burney (1885)
comenzó a generalizarse su
conocimiento y la terapéutica por
exeresis. En 1887 T:G Morton hizo
la primera apendicectomia exitosa.
En 1889 Charles Mac Burney
describe su famoso punto
doloroso.
En el Perú se le conocía en época
del virreinato como el cólico
Etiología y Patogenia.-
Edad: Se observa en todas las
edades, con máxima intensidad
entre los 10 y 30 años. La
mayor frecuencia en la juventud
se ha vinculado al desarrollo del
tejido linfoideo; además, hay
que tener en cuenta que , a esa
edad, predominan los trastornos
intestinales.
En los adultos mayores (mas de 50
años), el apéndice se atrofia, por lo
que disminuye su tamaño y longitud
a la vez que reduce su luz. Como
consecuencia de ello el ataque
apendicular suele evolucionar en
forma enmascarada; muchas veces
el dolor ocupa un lugar secundario
hallandose un tumor inflamatorio
apendicular constituido por el
plastron.
En los niños su evolución no es
característica, posiblemente por los
escasos núcleos linfoideos que posee
haciéndose muy difícil su diagnóstico.
En el embarazo es la urgencia mas
frecuente. Está demostrado que la
gravidez no aumenta la incidencia de
apendicitis al diagnóstico puede ser difícil
por varios motivos.
El dolor abdominal, nauseas y vómitos son
comunes durante el embarazo. El
apéndice está desplazado por el útero
grávido; a los cinco meses de gestación se
encuentra a nivel de la cresta ilíaca a los 8
a la altura de la parte media de una línea
que va de la cresta ilíaca a las últimas
costillas.
Alimentación.- Ha sido mencionado
especialmente el papel del régimen
carneo; además los excesos alimentarios.
Constipación.- Es un antecedente muy
común que se confunde muchas veces con
la constipación consecutiva al episodio, no
tan frecuente como se sostiene
habitualmente.
TERRENO LINFATICO LOCAL.-
( amígdala abdominal, ROUX) desempeña un
papel importante en la lucha antinfecciosa de
origen intestinal, pues sería asiento de gérmenes
que, con motivo desarreglos alimentarios da la
exacerbación de la virulencia microbiana,
darían lugar a la inflamación aguda.
CUERPOS EXTRAÑOS.- Los más frecuentes
son los coprolitos parásitos.
ARTERITIS OBLITERANTE Y
EMBOLIA.- No es frecuente.
Los agentes microbianos más comunes en la
apendicitis aguda son:
A. Anaeróbicos no esporulados bacteroides
Gramnegativos. E. Coli, Klebsiella
Enterobacter.
Grampositivos, Streptococcus faecalis.
ANATOMIA DEL APENDICE
El apéndice cecal o vermicular
morfologicamente representa la parte
inferior del ciego primitivo ,tiene la forma
de un tubo pequeño cilíndrico, flexuoso.
Implantado en la parte inferior interna del
ciego a 2-3 cm. Por debajo del ángulo
ileocecal exactamente en el punto de
confluencia de las tres cintillas del intestino
grueso.
Sus dimensiones varían desde 2.5 cm hasta 23
cm. En su base puede hallarse un repliegue
valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual
se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende. Aparentemente no desempeña
ningún papel en la patogénia de la apendicitis.
Posición Puede tomar diversas posiciones: en
la fosa ilíaca derecha, posición alta (hígado)
posición baja (pélvica) muchas en posición
izquierda (posición ectópica).
FISIO PATOLOGIA .-
El apéndice se comunica con el ciego y sino hay obstrucción
o infección, devuelve al mismo el contenido intestinal que
penetra .
Congestiva- catarral.- En caso de obstrucción (por aumento
de Las placas de peyer = foliculares) se forma una asa
cerrada, El apéndice intenta vencer el obstáculo y esto
aumenta el peristaltismo. El paciente sufre dolor tipo cólico,
dolor visceral, generalmente en el epigastrio o periumbilical,
con uno o dos episodios de vómitos.
La distensión comprime las
terminaciones nerviosas simpáticas y el
dolor referido a la región umbilical se
torna continuo y se sitúa en el cuadrante
inferior derecho, donde persiste como
una molestia continua que se agrava con
la marcha y la tos, esto ocurre entre las 2
y 12 horas de iniciado el cuadro clínico.
Al mismo tiempo hay obliteración de
capilares y vénulas. La sangre sigue
llegando a las arteriolas produciendo
congestión vascular, edema y se inicia
la diapedesis. Aparecen nauseas,
vómitos reflejos, y fuerte dolor a nivel
del cuadrante inferior derecho.
La inflamación aumenta. Anorexia y
presión incrementado destruyen las
terminaciones nerviosas viscerales
aferentes y el dolor visceral se
SUPURADA -FLEMONOSA
Con el avance del proceso aparece
trombosis y posteriormente, zonas de
infarto afectando la serosa del órgano. El
dolor viene a ser de origen peritoneal. En
esa fase se observa : dolor a la
descompresión y defensa muscular a nivel
de pared abdominal; Al mismo tiempo que
la multiplicación es profusa hallandose en
su luz abundante contenido purulento.
GANGRENADA- NECROTICA.- La
sangre arterial se sigue acumulando en
el interior del apéndice provocando la
rotura de vasos pequeños y hemorragia.
Además de la obstrucción, la pared del
apéndice se adelgaza mucho y la mucosa
se ulcera con necrosis y proliferación de
gérmenes aun más, aparece la fiebre
que representa la absorción de tejidos
necróticos, taquicardia y leucocitos .
PERFORADA
Si la obstrucción persiste, puede haber
perforación con la consecuente peritonitis
localizada al inicio, generalizada después.
Las perforaciones en su inicio son pequeñas.
Se hacen mas grande, generalmente se
producen en el borde antimesentérico y
adyacente a un fecalito el líquido peritoneal se
hace francamente purulento y de olor fétido,
que es carácteristicas de la perforación.
El plastron Apendiculas no es mas que el
bloqueo del proceso apendicular por
adhesión protectora del epiplon y asas
adyacentes y aún cuando el apéndice se
perfora y el bloqueo es adecuado dará lugar
al absceso apendicular. Cuando el bloqueo
es insuficiente o no se produce, la
perforación del apéndice producirá una
peritonitis generalizada, que es la
complicación más severa de la apendicitis.
SINTOMAS .- SINDROME MINIMO DE LA
APENDICITIS.
El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior
derecho (fosa iliaca derecha), síntoma constante, con la
que deberá decidirse la intervención.
El síntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la
epigastralgía, por presentarse solo en un 50% de casos,
no tiene tanto valor como el dolor en la fase íliaca
derecha.
El dolor que en su inicio es periumbilical y que después
de 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce como
cronología apendicular de MURPHY.
SIGNOS CLINICOS
FACIE NO CARACTERISTICA
POSICION.- Las primeras horas reposo en
posición dorsal. En la apendicitis
complicada: posición antalgica de
semiflexión del muslo sobre el abdomen
PULSO.- Aumenta en proporción a la
aparición de la fiebre. En la fase terminal
muy grave bradicardia.
TEMPERATURA.- No esta presenta en la
primera etapa de apendicitis aguda al final de
la etapa flemonosa e inicio de la supurada para
estar presente entre 37.5 y 38 centígrados . En
ausencia de perforación es raro una
temperatura mas elevada.
Niños, ancianos pueden presentar variaciones
de temperatura hacia arriba o abajo.
EXAMEN CLINICO.- El
Diagnóstico precoz y por
consiguiente la apendicectomía
temprana esencial en el tratamiento
de apendicitis, esto es posible gracias
a una historia clínica breve y examen
clínico compatible.
El Examen físico debe comprender
todo el cuerpo.
Abdomen.- Inspección generalmente normal.
Auscultación disminución o ausencia de R.H.A
en el cuadrante inferior derecho por
disquenesia local debido al foco infeccioso
apendicular.
Percusión.- Se puede localizar el proceso
inflamatorio mediante percusión superficial.
Palpación.- El grado de irritación peritoneal
determina la intensidad del espasmo de los
músculos abdominales.
Punto de Mac Burney.- Es la presión que se ejerce en
el punto que corresponde a la unión del 1/3 externo
con 2/3 internos de una línea trazada de la espina
íliaca anterosuperior derecho hasta el ombligo.
Signo de Blumberg.- Descompresión brusca del
cuadrante inferior derecho.
Signo Contralateral de Blumberg.-La misma manera
del anterior pero en la cuadrante inferior izquierdo.
Signo de Rovsig.- presionando simultáneamente con
ambas manos la F:I:I; exprimir el colon izquierdo con
el objeto de provocar la distensión del ciego.
Signo de Chase.- Dolor en la región cecal que se
siente cuando el examinador pasa la mano rápida
y profundamente a lo largo del colon transverso
de izquierda a derecha.
Signo de OTT.- Sensación dolorosa de
estiramiento en F.I.D en el decúbito lateral
izquierdo.
Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta en
el punto de Mac Burney estando el paciente en el
decúbito lateral izquierda se palpa al mismo
tiempo la F.I.D.
Signo de Chutro.- Desplazamiento de la
cicatriz umbilical hacia F.I.D.
Punto de Lanz.- Dolor que se despierta en
el punto que une las 2 espinas iliacas
antero superior el tercio derecho con los
2/3 izquierdos.
Punto Lecene.- Se presiona a dos traveces
de dedo por encima y por detrás de la
E.I.A.S derecha apendicitis retrocecal
asecendnete externa.
Signo de Held.- Al presionar la región lumbar
derecha se despierta dolor que se irradia a la
F.I.D ; apendicitis retrocecal.
Punto de Morris.- Situado en 1/3 interno de la
línea espinoumbilical derecha = apendicitis
ascendente interna.
Signo de Moutier.- Cuando el enfermo en
posición erecta y con el pié derecho apoyado
en una silla flexiona bruscamente el tronco
sobre la cadera.
Signo de Meltzer y Lapinsky.- Doblar la pierna,
extenderla bruscamente al mismo tiempo que se
comprime la F.I.D.
Signo de Reder.- Dolor en F.I.D provocado por el
tacto rectal.
Signo de Sicard.- Desaparición de los reflejos
cutáneos abdominal derechos, especialmente el
inferior.
Hiperestesia cutáneo de Shrren.- Hiperestesia o
hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.
Signo de Roque.- La presión continua en el
punto de Mac Burney provoca en el varón el
ascenso del testículo derecho por contracción
del cremaster.
Triángulo de Livingstone (apendicular)
E.I.A.S, ombligo, línea media hasta la sinfisis
púbica y de allí otra vez a la E.I.A.S
TRIADA DE DIEULAFOY.-
HIPERESTESIA CUTANEA
DOLOR
CONTRACTURA MUSCULAR
En el triángulo de livingstone.
Signo de GUENEAU DE MUSSY.- Dolor en
cualquier zona del abdomen a la descompresión
(peritonitis difusa por apendicitis complicada)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL .-
1. Diverticulo de Meckel
2. Pielitis o cálculos ureterales del lado derecho (orina
puede contener piocitos o hematies)
3. Colecistitis
4. Gastroenterocolitis aguda.
5. Linfa- adenitis mesentérica
6. Enfermedades de órganos anexiales.
7. Perforación de úlcera péptica
8. Carcinoma cecal
9. Infarto del mesenterio o de los apendices epiplorico.
10. Enteritis regional.
Tratamiento .- Es la apendicectomia; pre operatorio:
Hidratación endovenosa.
Operación.- Vias de abordaje:
Para mediana derecha
Jalaquier (paramediana derecha de 5 a 6 cm.)
Mediana infraumbilical
Mac Burney .- oblicua externa entre los 2/3
internos y 1/3 externo de la linea de la EIAS al
ombligo.
ROQUE DAVIS, incisión transversa
por dentro de la EIAS.
Felizet.- transversa sobre el monte de
Venus en las damas (limite entre el
monte de Venus y el cuadrante
inferior derecho)
COMPLICACIONES.-
1ER. DIA Postoperatorio Hemorragia. Embolia
Pulmonar
Evisceración por mala técnica
Ileo adinámico.
2do ó 3er día Postoperatorio
Dehiscencia del muñon apendicular
Atelectasia
Neumonía
Fístula estercoracea.
4to y 5to día
Infección de herida operatoria
7mo día
absceso intra-abdominal
10mo día
Adherencias
15vo día o más
Bridas
Obstrucción intestinal
Empiema Portal a partir de un foco
infeccioso apendicular, frecuentemente
por E. Coli.
Otras complicaciones : PILIFLEBITIS o
TRATAMIENTO por via
Laparoscópica
Antibiotico terapia.- la indicada.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Es la pérdida de sangre causada por diversas
enfermedades que afectan al tubo digestivo desde
la orofaringe el ligamento de TREITZ. Por su
volumen de perdida puede ser
Hemorragia digestiva leve (anemia crónica)
Hemorragia digestiva moderada
Hemorragia digestiva masiva (perdida de mas
del 30-40 % del volumen sanguíneo)
Hemorragias digestivas Altas
Se entienda por hemorragia masiva a la
perdida aproximada del 50% o más del
volumen sanguíneo en un breve periodo de
tiempo con un hematocrito por debajo del
22% y con 7gr o menos de Hb,
Con signos de shock o hipotensión
persistente.
La hemorragia digestiva es alta cuando su
causa asienta por encima del ángulo de Treitz
(esófago, estómago o duodeno) La hemorragia
es baja cuando asienta por debajo del ángulo
de treitz (yeyuno ,ileon, colon, recto, ano). Las
hemorragias altas son las que con frecuencia
crean situaciones graves las bajas raramente
presentan problemas de urgencia. Las
hemorragias altas pueden producir
hematemesis y melanas o melenas solamente
. Las bajas infrecuentemente producen
melenas (heces color negro). La hematemesis
(vómitos de sangre) se producen cuando la
cantidad de sangre que se acumula en el
estómago. Origina un estimulo suficiente
como para provocar el vómito. Sin embargo
pueden producirse hemorragias que llegan a la
exanguinación originadas en el estómago o en
el duodeno, sin ocasionar hematemesis.
Los efectos fisiológicos de las perdidas de sangre
depende fundamentalmente de dos factores:
1- La cantidad de perdida
2- Rapidez de la perdida
La pérdida rápida de 500 cc de sangre (extracción para
una transfusión) raramente produce efectos sistémicos
apreciables . La perdida hasta 1,000 cc sin Shock clínico
puede no tener consecuencia y el paciente puede
mejorar espontáneamente. Por ser mortales
especialmente en las personas de edad. La perdida del
50 % del volumen sanguíneo es frecuentemente mortal
si no se repone la perdida inmediatamente
(aproximadamente 2 litros)
MELENA.- Expulsión de heces negras, solo
se necesitan 50-150 ml de sangrado para
producirla.- color alquitranado se debe a la
producción de hematina ácida por la acción
del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o
la acción del sulfuro a partir del HEM. Por
acción del sulfuro de hidrogeno sobre el
fierro de la Hb. La melena sin hematemesis
generalmente indica lesión distal del píloro.
ETIOLOGIA: ULCERA PEPTICA.-
50 – 75% DE LOS CASOS La hemorragia por úlcera duodenal es 4
veces mas frecuentes que la úlcera gástrica., pero ambas tienen la
misma tendencia a la hemorragia.
La hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10 al 15 %
Localización.- Bulbo duodenal
Curvatura Menor
Zona pre-pilorica
Ulceras de Stress .- Son lesiones gastroduodenales agudas, por choque,
septicemia postquirúrgico, traumáticas o quemaduras .En estos casos
no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye
el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico
de la mucosa gástrica superficial; además, que por la sepsis hay
anomalías de coagulación o por administración de corticoides en forma
prolongada, Anti-inflamatório no esteroideos o consumo de Alcohol.
VARICES ESOFAGICAS.- La causa mas
frecuente de esta enfermedad se ve en pacientes
con cirrosis (trombosis de la vena Porta)
Tratamiento: Ligaduras, cauterización aplicación
de la sonda SENGSTAKEN-BLAKEMORE
Síndrome Mallery- Weiss.- Se produce en la zona
de unión esofagogástrico, por arcadas y vómitos
no hemáticos seguidos de hematemesis.
MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA
Clasificación de FORREST
(Hemorragia digestiva Alto Riesgo de resangrado
I Lesión sangrante Activa
IA.- Sangrado en Chorro 90%
IB.- Sangrado en Capa
II Estigmas de Sangrado reciente
IIA.- Vaso visible no sangrante 50%
IIB.- Signos indirectos: manchas planas
Rojas o negruzcas sobre el fondoUlcerado 25%
o coágulo adherido.
III. Ausencia de los signos anteriores <5%
HEMORRAGIAS DIGESTIVA BAJA.- La
hemorragia intestinal baja da eliminación sangre
roja por el recto. La presencia aislada de melene es
un signo poco frecuente.
Causas de Sangrado
Enfermedad diverticular del colon pueden sangrar
masivamente frecuentemente en pacientes
mayores de 60 años.
Malformaciones arteriovenosas
Ulcera tífica sangrante.
UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD MECINA SAN
FERNANDO
• APENDICITIS
