UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CHIMBORAZO
FACULTAD CIENCAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
CIRUGIA GENERAL
SEPSIS
Alexandra Pilco
Valeria Rodrguez
Tutor: Dr. Jorge Enrique
Paltn
Noveno semestre
B
SEPSIS
Presencia
de un
Infeccin
difusa
por la
introducci
n directa
de
grmenes
en el
torrente
circulatorio
o
secundaria
a un foco
infeccioso
Con SIRS
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Mc Graw-Hill. Mxico, D.f.2011. Pgs. 113-134
DEFINICIN DE TRMINOS
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Respuesta sistmica a una gran cantidad de estmulos, manifestada por dos o ms de los siguientes criterios
1. Frecuencia cardiaca > 90/min
2. Hiperventilacin; frecuencia respiratoria > 20/min o paco2 menor de 32 mmhg
3. Leucocitos > 12,000 mm3 , < 4,000 mm3 o >10% de bandas
4. Temperatura > 38C o < 36C
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin que puede generar una reaccin inflamatoria
generalizada que a la larga puede inducir disfuncin orgnica mltiple
Sepsis severa:
Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin que responde a lquidos la hipoperfusin
o anormalidades en la perfusin pueden incluir (pero no se limitan a) acidosis lctica, oliguria o alteraciones
agudas en el estado mental
Choque sptico:
Hipotensin inducida por sepsis (tensin arterial sistlica < 90 mmhg o reduccin de 40 mmhg en relacin con
la basal) a pesar de la adecuada reanimacin hdrica, con anormalidades en la perfusin que pueden incluir,
pero no estn limitadas, acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental
Disfuncin orgnica mltiple:
Funcin orgnica alterada en un paciente crticamente enfermo en el que la homeostasia no puede
mantenerse sin intervencin
[Link]
Choque sptico
(hipotensin que
requiere
vasopresores).
Septicemia (SIRS ms
infeccin)
Septicemia grave
(disfuncin orgnica)
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Mc Graw-Hill. Mxico, D.f.2011. Pgs. 113-134
CRITERIOS
DEREK C. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. N ENG J MED. 2003
VARIABLES
DEREK C. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. N ENG J MED.
2013
DEREK C. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. N ENG J MED.
2013
EPIDEMIOLOGA
En Mxico, Carrillo y
colaboradores realizaron un
estudio epidemiolgico que
report una incidencia de
40,957 casos de sepsis al ao,
Indica que hay 40 casos por
cada 100,000 habitantes
Mortalidad es de 30%
19 millones a nivel mundial
HARRISONS. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE ED. 18
BRICEO I. SEPSIS: DEFINICIN Y ASPECTOS FISIOPATOLGICOS, ABRIL 2005
FACTORES DE RIESGO
Factores del husped:
Personas con sistemas inmunes
debilitados
Bebs y nios
Personas mayores
Personas con enfermedades crnicas,
como diabetes, SIDA, cncer y
enfermedad renal o heptica
Personas que sufren de una
quemadura severa o trauma fsico
SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA 2008
ETIOLOGA
13% 20%
DEREK C. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. N ENG J MED.
2013
FISIOPATOLOGA
No slo a virulencia de los
microorganismos
desencadenantes conlleva
a la respuesta sistmica,
ms bien es la cascada de
citocinas conlleva a una
sepsis
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical medical care 2008 .
LA INFECCIN SISTMICA POR BACTERIAS
GRAMNEGATIVAS
Endotoxina que forma parte de la
membrana celular externa de la
bacteria, es un LPS que se libera
hacia el torrente sanguneo cuando
hay lisis bacteriana
Respuesta del husped es liberar un
reactante heptico de fase aguda
denominado protena fijadora de
lipopolisacrido LBP
Este complejo LPS-LBP entra en
contacto con el monocito a nivel
sanguneo o con el macrfago a nivel
tisular produciendo la activacin
celular
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical medical care 2008 .
MANIFESTACIONES CLNICAS
Inespecfica en algunos
casos
Sntomas como:
Fiebre i hipotermia
Alteracin conciencia
Taquicardia
Disnea
Disfuncin ventricular
Oliguria
Leucocitosis,
neutrofilia
Hipoglicemia
Manifestaciones clnicas de la
enfermedad de base
Generales
Alteraciones de la
temperatura
Hiperventilacin
Desorientacin
Reacciones
cutneas
Hemorragicas
Pustulosas
Necrticas
Eritroderma
Tracto GI
Emesis
Diarrea
Ulcera (HVDA)
Ictericia
Lesin
hepatocelular
Hipoxemia
Coagulacin
Hiper- Hipoglicemia
Elevacin de
lactato
Proteina C reactiva
Fibringeno
Complemento
HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 19VA EDICIN. 2010
DIAGNSTICO
Historia clnica.
La clnica y las variables generales,
inflamatorias, de disfuncin orgnica,
hemodinmicas y de perfusin tisular.
Cultivos
Estudios de imagen en bsqueda de foco de
infeccin
Se deben solicitar para especialistas para
evaluar la funcin de cada rgano o sistema
vital.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical medical care 2008 .
LABORATORIO
Leucocitosis; neutrofilia,
trombocitopenia
Alcalosis respiratoria acidosis
metablica Hipoxemia
Hiperglucemia
Hiperbilirrubinemia - Prolongacin del
TP y transaminasa elevadas
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Fibringeno bajo
PCR: >50mg/L
ADAPTADO DE HARRISONS. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE ED. 18
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Rx Trax: 50% de casos de
sepsis presenta SDRA
Infiltrados pulmonares difusos
Hipoxemia
Ekg: (Taquicardia) anomalas
inespecficas
HARO LOPEZ, C. DE; FERRER ROCA, R. Y VALLES DAUNIS, J.. NEUMONA Y SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO PRODUCIDO POR EL VIRUS INFLUENZA A
(H1N1).MED. INTENSIVA[ONLINE]. 2009
TRATAMIENTO
Los resultados en pacientes con sepsis mejoran con un mtodo
teraputico organizado que incluya
Reanimacin
rpida: reposicion
de liquidos
Tratamiento
antibiticos
empirico
remprano:
antibioticos de
amplio epectro
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Mc Graw-Hill. Mxico, D.f.2011. Pgs. 113-134
c
Identificacion y
control del
origen.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical medical care 2008 .
MANEJO DE LA SEPSIS
Terapia
antimicrobiana
Bactericidas
IV
Amplio espectro
Tto Antibitico
emprico
Cultivo
Tto Antibitico
especfico
Soporte
vital intenso
Soporte
hemodinmico
Soporte
Ventilatorio
Restaurar volumen circulante: Fluidoterapia
PAM > 65mmHg
PCP < 18 mmHg
(Si > 20mmHg: Edema pulmonar)
PVC < 12 mmHg
Diuresis > 0.5 ml/kg/h
SatO2 venosa central > 70%
Si PAM < 60mmHg Aminas Vasoactivas
TERAPIA DE SOPORTE
Mantener entre
110 -180
mg/dl
Glucometras
horarias
Glucosa
Mantener el
balance de
fluidos en los
pacientes
HD igual a
terapias
continuas
Renal
No usar si ph >
7.15
1 mEq/k
Siempre
tromboprofilaxi
s
Compresin
intermitente
Bicarbonato
TVP
Utilizar va oral
en tanto sea
posible
Evitar
reposicin
calrica
elevada
Nutricin
Compartir
informacin
con familiares
Cuidado
paliativo
Cuidados
Usar
inhibidores de
bomba de
protones 2C
Ulceras
por stress
Fluidos
Cristaloides son la opcin inicial
Considerar albumina si se han requerido grandes cantidades de cristaloides
Evaluar continuamente metas de reperfusin
Vasopresores
Norepinefrina
Epinefrina es opcin luego de norepinefrina
Vasopresina 0.03u/m si se necesita disminuir NE o incrementar TAM
Inotrpicos
Dobutamina 20 ug/kg/min si hay disfuncin miocrdica, bajo gasto cardiaco,
hipo perfusin
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c
COMPLICACIONES
Cardiovasculares
Lesin pulmonar aguda
SDRA
Hipotensin marcada
FEVI disminuida
Choque refractario
Insuficiencia suprarrenal
Hipotensin resistente
Hiponatremia
Hiperkalemia
Hipoglucemia
Renales
Oliguria
Azoemia
Proteinuria
Coagulacin
Trombocitopenia
CID
MIcroangiopatia
Neurolgica
Polineuropata
Inmunosupresin
Infecciones oportunistas
S maltophila, Acinetobacter,
candida,herpes, CMV
ADAPTADO DE HARRISONS. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE E
