U.C.
C
FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS
Hospital Marcial Quiroga
Servicio de Ciruga General y Video
Laparoscopa
Dr. Tejada Ordoez Carlos Walter
Dr. Funes Carlos T.
Tumores Benignos y
Malignos Hepticos
Tumores Primarios Benignos
Baja Incidencia
Generalmente Asintomticos
Incidentalomas
Diagnstico diferenciales con Neoplasias Malignas
Tumores Slidos:
Clasificacin
EPITELIALES
1.
2.
3.
4.
* Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
* Adenoma Hepatocelular
MESENQUIMTICOS
Tejido Adiposo:
* Lipoma
* Miolipoma
* Angiolipoma
Msculo Liso:
* Leiomioma
Vasos Sanguneos:
* Hemangioma
* Hemangioendotelioma Infantil
Tejido Endotelial:
* Mesotelioma Benigno
MIXTOS
* Teratoma Benigno
* Hamartoma Mesenquimtico
Tumores Qusticos:
* Quistes Simples de Hgado
* Cistoadenoma de Hgado
* Poliquistosis Heptica
* Quiste Hidatdico
Presentacin Clnica
En su mayora asintomticos
Dolor por distensin de la Cpsula de Glisson o
Necrosis por rpido crecimiento
Tumores Angiomatosos pueden presentar
Hepatomegalia o Insuficiencia Cardaca Congestiva
por la presencia de Fstulas Arteriovenosas
En algunos casos Hemorragias Graves
Algoritmo Diagnstico
1.
2.
3.
Historia Clnica Completa: - Datos Personales, AEA,
Antecedentes Hereditarios, Epidemiolgicos, Txicos,
Medicamentosos, Patolgicos, Quirrgicos, Transfusionales,
Ginecoobsttricos, Exmen Fsico Completo.
Laboratorio: Hemograma, Glucemia, VSG, Ionograma,
GOT, GPT, FAL, GGT, 5-nucleotidasa, Bilirrubinemia,
Proteinograma, TP, KPTT, Uremia, Orina Completa.
Diagnstico por Imgenes:
Ecografa Abdominal: No invasivo, bajo costo, alta
confiabilidad. Distingue lesiones qusticas de slidas.
Establece el diagnstico con una sensibilidad > al 80% en
lesiones de ms de 2 cm.
TAC Dinmica con doble contraste: con inyeccin rpida de
contraste EV. permite diferenciar lesiones hipovasculares
de las hipervasculares.
RMN: permite diferenciar un Hemangioma de una
Metstasis o Hepatocarcinoma.
5.
Arteriografa seguida de TAC: en lesiones de pequeo tamao o
hipervascularizadas.
5.
Centellograma con Tc. 99: Sensibilidad del 80% y especificidad
del 100% en Hemangiomas > de 2 cm.
6.
Centellograma con Galio 67: Captado en mayor medida por las
clulas inflamatorias o malignas que por el hepatocito, ayuda a
ciertos diagnsticos diferenciales.
7.
Ecografa Intraoperatoria: en el diagnstico de pequeas
lesiones no visualizadas en el preoperatorio.
8.
PAAF por ecotomografa: no est exenta de complicaciones,
utilizada solo en aquellos casos donde el tipo histolgico
modifique el planeamiento quirrgico o cuando existen
dificultades en el diagnstico diferencial.
Video Laparoscopa con toma biopsia bajo visin directa.
9.
Hemangioma
Tumor Heptico ms frecuente, 7,3% de las necropsias.
Mayor predominio en la mujer, entre la 3 y 4 dcada de la vida.
Se origina a partir de la clulas endoteliales.
Se lo denomina como Hemangioma Cavernoso al tumor > de 4 cm.
El de menor tamao se denomina Hemangioma Capilar.
Multiplicidad del 15%. Mayor localizacin en el lbulo derecho.
Macroscpicamente: ubicados por debajo de la cpsula de Glisson, al
corte se observan de color rojo y con aspecto de esponja, no
comunicados con el parnquima circundante.
Histolgicamente: constituidos por espacios qusticos, llenos de
sangre, tapizado por clulas epiteliales y separados por tejido
fibroso.
Clnicamente: asintomticos, los de mayor tamao se presentan con
dolor, raramente se complican mediante su ruptura. El aumento de
tamao est relacionado con la ingesta de estrgenos o embarazos
mltiples.
Diagnstico: Ecogrfico, TAC y RMN ofrecen imgenes
caractersticas. Centellograma con Tc. 99 es definitorio.
Tratamiento: asintomticos y < de 5 cm. control ecogrfico, en > de
5 cm. sintomticos y cuya localizacin no aumente el riesgo, est
Hemangioma:
Es la ms frecuente de las
patologas benignas del hgado,
en la TC sin contraste se ve
como un rea hipodensa.
Hemangioma post contraste:
Luego de inyectado el contraste
realza desde la periferia hacia
el centro de forma globular y
heterognea.
Hemangioma fase arterial
Hemangioma fase tarda:
En la fase tarda
es homogneo.
Adenoma Hepatocelular
Estrechamente relacionado con la ingesta de ACO.
Mujeres entre los 20 y 40 aos.
En hombres relacionados con la ingesta de anablicos.
Pueden alcanzar hasta los 20 cm. de dimetro.
Comnmente nicos y excepcionalmente mltiples.
Riesgo de desarrollar una neoplasia maligna sigue siendo una
preocupacin.
Macroscpicamente: bien circunscriptos, en algunas ocasiones
encapsulados. La degeneracin central y la hemorragia son
caractersticos.
Histolgicamente: cordones de hepatocitos con prdida de su eje portal.
Clnicamente: dolor abdominal, el sntoma ms frecuente, 78%,
inestabilidad hemodinmica por hemorragia en un 20%, masa abdominal
palpable en un 10%.
Diagnstico: en la actualidad ni la TAC, ni la RMN permiten diferenciar un
Adenoma, de la HNF o de un tumor maligno. La PAAF est contraindicada
por el riesgo de hemorragia, y la imposibilidad del diagnstico
diferencial con Hepatocarcinoma bien diferenciado. Puncin bajo visin
directa en tumores pequeos asintomticos, en los cuales se espere una
regresin tumoral con la supresin de la ingesta de ACO.
Tratamiento: quirrgico en tumores sintomticos o asintomticos que no
tuvieron regresin luego de suprimir la ingesta de ACO. En casos de
hemorragia lo cual implica una situacin de alto riesgo para el paciente.
Ante sntomas severos y adenomas mltiples el transplante heptico ha
sido empleado con xito.
Adenoma heptico
Habitualmente son isodensos, pueden
ser solitarios o mltiples y generalmente no
causan sntomas.
Adenoma post contraste
endovenoso
Se ve una captacin precoz
homognea y completa del
contraste
Hiperplasia Nodular Focal
Mayor incidencia en mujeres jvenes, se puede observar en nios y
hombres.
Sin relacin clara con la ingesta de ACO.
Ausencia de progresin hacia lesin carcinomatosa.
Suelen ser tumores nicos < de 5 cm. de dimetro.
En su mayora suelen ser incidentalomas.
Macroscpicamente: al corte presentan una coloracin tostada y una
cicatriz estrellada fibrosa central. Pueden tener o no cpsula y tienden a ser
lobulados.
Histolgicamente: hepatocitos dispuestos en cordones y separados por
sinusoides, que asemejan un ndulo de regeneracin heptica.
Clnicamente: en su gran mayora asintomticos salvo aquellos que
adquieren gran tamao.
Diagnstico: la Ecografa y la TAC tienen baja resolucin, la Angiografa
revela un tumor hipervascularizado con grandes arterias y shunt
arteriovenosos, con vasos de distribucin estrellada caracterstica, la RMN
suele revelar la cicatriz central caracterstica.
Tratamiento: en hallazgos intraoperatorios de tumores chicos estara
indicada la reseccin. En tumores grandes, sintomticos o ante dudas
diagnsticas estara indicada la biopsia. En mujeres jvenes estara indicada
le reseccin, ya que suelen progresar durante el embarazo. Excepto en
lesiones centrales que requieran resecciones mayores.
Hiperplasia nodular focal
sin contraste:
Hiperplasia nodular focal
post contraste:
La HNF es el 2do tumor benigno
ms frecuente. Se ve como
una lesin hipodensa bien definida.
Post contraste se observa un
ndulo que se refuerza en la
fase arterial y muestra una
cicatriz central hipodensa.
Hiperplasia nodular focal
La cicatriz central hipodensa se hace isodensa
en la fase tarda.
Hemangioendotelioma Infantil
Tumor angiomatoso que afecta a los nios en la primera infancia.
Caracterizado por su enorme tamao y la presencia de fstulas
arteriovenosas que llevan a la Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Mortalidad cercana al 70%.
Suele asociarse a coagulopatas, trombocitopenia y anemia. La
asociacin con trombocitopenia y afibrinogenemia se conoce
como sndrome de Kasabach-Merrit.
Angiomas cutneos ms Insuficiencia Cardaca asociado a
hepatomegalia hace sospechar su presencia.
La TAC revela una lesin que se tie mas que el resto del
parnquima con el contraste.
Se confirma mediante Angiografa la cual muestra mltiples
lesiones angiomatosas con rpido llenado de las venas hepticas.
El tratamiento actual consiste en la embolizacin o ligadura de la
arteria heptica. Reseccin cuando afecta un solo lbulo. El
transplante heptico.
Otros tumores
Hamartoma Mesenquimtico, Tumores adiposos, Leiomiomas,
Mesoteliomas, Mixomas y Fibromas son de rara aparicin y pueden
dar sntomas como dolor o efecto de masa. Su tratamiento es la
reseccin para confirmar el diagnstico.
Tumores Primarios Malignos
CLASIFICACION
Epiteliales:
Carcinoma
hepatocelular Variante
Fibrolamelar del
Carcinoma
Hepatocelular.
Hepatoblastoma.
Colangiocarcinoma.
Carcinoide.
Cistoadenocarcinoma
Biliar.
Carcinomas Mixtos u
otros carcinomas.
Mesodrmicos:
Hemangiosarcoma
Hemangioendotelioma
Epitelioide.
Sarcoma
Rabdomiosarcoma
Leiomiosarcoma
Linfoma
Otros Tumores
Carcinoma hepatocelular
Tambin llamado carcinoma primario de hgado o
hepatocarcinoma, es un tumor maligno epitelial
nacido de las clulas parenquimatosas hepticas
que guarda similitudes histolgicas con el
hepatocito.
EPIDEMIOLOGIA
Causa mas comn de mortalidad en el mundo.
Mueren anualmente 1.250.000 pacientes.
Disparidad en la distribucin geogrfica.
En frica y Sudeste de Asia representa hasta el 50% de todos
los canceres.
En [Link], Europa, Canad, incidencia menor de 5 por 100.000
habitantes.
En Argentina se estima en menos de 10 por 100.000
habitantes.
La prevalenca en el sexo masculino es universal vara de 4:1 a
8:1 en regiones de alta incidencia, a 2:1 en las de baja
incidencia.
La edad vara entre los 30 a 50 aos en frica, 40 a 60 aos en
Asia y 60 a 80 aos en [Link].
Mayor incidencia en la raza negra
La variante fibrolamelar no tiene predileccin por sexo y no se
asocia con cirrosis ni hepatitis viral. La edad de presentacin
oscila entre los 20 y 40 aos.
ETIOPATOGENIA
Hepatitis B
Hepatitis C
Aflatoxina
Drogas (esteroides, anablicos, estrgenos)
Congnitos
Tirosinemia
Hemocromatosis
Dficit alfa antitripsina
HEPATITIS B
Es endmica en aquellas partes del mundo donde la
incidencia del carcinoma hepatocelular es la mas alta.
Se estima que 300.000.000 estn infectados en el mundo.
En Taiwn el 90% de los pacientes con carcinoma
hepatocelular son positivos para el antgeno de superficie
del virus de la hepatitis B, en [Link] esa cifra desciende al
10-26%.
Se estima que con la introduccin de la vacunacin haya
una disminucin en el nmero de carcinomas.
HEPATITIS C
En Japn el 76% de los pacientes con carcinoma
hepatocelular son positivos para el virus C, mientras que el
25% est infectado con el virus B. En [Link] slo el 15% es
positivo para el virus C.
La asociacin entre hepatitis C, hepatitis B y la cirrosis
alcohlica como cofactores etiolgicos de carcinoma
hepatocelular es comn, y su frecuencia varia con las
distintas poblaciones.
Al igual que como ocurre en la hepatitis B, la transformacin
maligna en los portadores del virus C, ocurre en un tiempo
promedio de aproximadamente 29 aos entre la adquisicin
del virus y la aparicin del carcinoma.
CIRROSIS ALCOHOLICA
Relacionado al permanente ciclo de dao y reparacin del
lobulillo heptico.
No existe evidencia hasta el momento sobre el efecto
carcingeno del alcohol, sin embargo estudios histolgicos
revelan nidos de clulas neoplsicas en el 55% de los
hgados de autopsia de pacientes alcohlicos.
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma durante la vida
de un alcohlico es de aproximadamente un 15%.
AFLATOXINA
Carcingeno ms potente conocido.
Producido por el Aspergillus flavus y el A. parasiticus,
hongos que contaminan manes, nueces, granos, etc .
De todos los anlogos la Aflatoxina B1 es la ms txica.
En reas donde existe mayor presencia de hongos la
incidencia de Carcinoma Hepatocelular es mayor.
Si bien su potencial carcingeno es conocido en
laboratorios, no existe evidencia directa en seres humanos.
ANTICONCEPTIVOS Y ESTEROIDES
ANABOLICOS
De 128 casos de hepatocarcinoma en mujeres, 48 de ellas
eran menores de 40 aos y solo 12 (27%) haban utilizado
anticonceptivos.
Si bien la asociacin con el Adenoma y la HNF, est bien
documentada, la participacin de los ACO en la gnesis del
carcinoma hepatocelular no es clara.
Por el contrario el riesgo de adquirir un carcinoma
hepatocelular con el uso prolongado de anablicos
esteroideos (oximetalona, oxandrolona y testosterona) esta
incrementado y correctamente documentado.
Trastornos Congnitos y Genticos
Tirosinemia, patologa infrecuente autosmica recesiva,
caracterizada por enfermedad heptica y renal. Los nios
que sobreviven desarrollan cirrosis macronodular y
hepatocarcinoma. Transplante heptico con buen resultado.
Dficit de alfa1-antitripsina, se asocian con hepatopata y
un 30% de posibilidades de presentar carcinoma
hepatocelular.
En la Hemocromatosis entre un 19 a 36% desarrollan
carcinoma hepatocelular.
Anatoma Patolgica
Aspecto Macroscpico
En hgados no cirrticos contiene zona de necrosis y hemorragia
y se puede pedicular. Si bien es una situacin infrecuente, el
hecho de presentarse en un hgado no cirrtico permite la
reseccion quirrgica con menor riesgo de insuficiencia heptica
y mejor margen de reseccion.
En hgados cirrticos se los clasifica en expansivos, infiltrantes y
multifocal.
El infiltrante puede invadir con frecuencia ramas de la vena
porta o aun el mismo tronco, venas suprahepticas y la vena
cava.
La ruptura espontnea puede ocurrir ocasionando un
hemoperitoneo y derrame de clulas neoplsicas.
La invasin local suele producirse en reas de contacto con el
diafragma y raramente con otras vsceras abdominales.
Las metstasis mas frecuentes son por va hematgena al
pulmn , glndula adrenal, hueso, etc. Por va linftica se
disemina al hilio heptico, cabeza de pncreas, aorta, etc.
Histologa
Los hepatocitos tumorales suelen producir bilis que se
acumula debido a la carencia de conductos biliares. Estos
lagos biliares son patognomnicos del hepatocarcinoma.
La variante fibrolamelar suele presentarse en jvenes
generalmente no cirrticos.
Algoritmo Diagnstico
Historia Clnica Completa:
Datos Personales, AEA, Antecedentes Personales: historias de
hepatitis aguda, crnica persistente, ingesta importante de
alcohol por mas de 10 aos, transfusiones de sangre o ingesta
de drogas hepatotoxicas. Drogadiccin, hbitos sexuales,
tatuajes, etc
Sntomas:
Malestar general
Dolor abdominal
Sensacin de plenitud abdominal
Anorexia
Perdida de peso
Ascitis
Tumor palpable
Ictericia
Fiebre
Nauseas
Vomito
Hematemesis
Melena
Disnea
Anemia
Pacientes no cirrticos predomina el dolor abdominal y
tumor palpable.
Examen Fsico:
Abdomen distendido por el tamao tumoral o la presencia de
ascitis.
Circulacin colateral como manifestacin de hipertensin
portal.
A la palpacin el tumor suele ser duro e indoloro o solamente
presentar hepatomegalia.
A la auscultacin presencia de un soplo en el rea heptica
confirma la gran irrigacin de estos tumores, que desarrollan
con frecuencia shunt arteriovenoso.
Laboratorio
Hemograma en etapa temprana no esta alterado,
ocasionalmente puede presentarse pancitopenia como
expresin de la esplenomegalia en pacientes cirrticos.
Hepatograma elevacin de transaminasas, fosfatasa, LDH.
Teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes son
portadores de hepatopatias crnicas y presentan alteraciones
del hepatograma, una brusca elevacin de los valores
habituales debe interpretarse como la intercurrencia de un
carcinoma.
Marcadores Tumorales
La alfafetoprotena es el marcador mas sensible para
detectar el carcinoma hepatocelular.
El valor normal no supera los 20ng/ml, valores superiores a
1000 ng/ml o incrementos sostenidos son sospechosos.
No es un marcador especfico. Los pacientes con cirrosis o
hepatitis pueden tener cifras elevadas
Diagnstico por Imgenes
Radiografa de Trax:
Metstasis en forma redondeada en los campos pulmonares
Deformaciones diafragmticas por la hepatomegalia o por
desplazamientos por el propio tumor
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
Elevacin diafragmtica y desplazamiento del marco
duodenal y colnico.
CENTELLOGRAMA HEPATICO
Con tecnecio 99 se puede detectar lesiones de hasta 3 cm,
aunque la sensibilidad disminuye en los tumores de
ubicacin centroheptica.
TAC
Suele verse como una lesin hipodensa rodeada de un halo
reforzado por la captacin del contraste endovenoso
ECOGRAFIA
Es el estudio ideal para la deteccin de tumores hepticos.
Con la incorporacin del Doppler-color se puede evaluar el
compromiso vascular.
Es til para dirigir la biopsia tumorales, efectuar
alcoholizacin de estas o detectar complicaciones de
procedimientos invasivos en el hgado.
RESONANCIA MAGNETICA
Identifica el 98% de la carcinomas hepatocelulares mayores
de 2cm.
ANGIOGRAFIA
La arteriografa selectiva heptica es el estudio ms preciso
para diagnosticar pequeos carcinomas hepatocelulares
BIOPSIA HEPATICA
No efectuar biopsia de tumores superficiales, pues suelen ser
muy vascularizados y siempre biopsiar con tejido no tumoral
interpuesto.
Otro inconveniente descripto es la siembra peritoneal de
clula neoplsicas en el trayecto de la aguja de biopsia.
En general la biopsia hecha con aguja fina guiada por
ecografa o TAC suele evitar estas complicaciones.
ESTADIFICACION
La mas utilizada es la de Okuda que utiliza el porcentaje de
reemplazo tumoral del hgado y tres variables (ascitis,
albmina y bilirrubina) asociada con el grado de funcin
heptica o cirrosis.
ESTADIFICACION DE OKUDA
Tumor menor de 50%
mayor de 50%
Ascitis (-)
(+)
Albmina mayor de 3g/dl
menor de 3g/dl
Bilirrubina menor de 3mg/dl
mayo de 3 mg/dl
0 punto
1 punto
0 punto
1 punto
0 punto
1punto
0 punto
1 punto
TRATAMIENTO
Es uno de los canceres mas letales y en la mayora de los
casos es incurable.
La historia natural de los carcinomas no tratados demuestra
una sobrevida que no excede de los tres aos.
La exeresis quirrgica es actualmente la mejor teraputica
disponible.
La tendencia de la multicentricidad y la asociacin con
hgados cirrticos limitan todo tipo de tratamiento y aumentan
significativamente la morbimortalidad
RESECCION QUIRURGICA
Es posible en parte debido a la capacidad de
regeneracin del tejido heptico.
En seres humanos la experiencia con resecciones
en hgados no cirrticos demuestra que hay
regeneracin de un 90% del volumen heptico
resecado entre las 6 a 8 semanas siguientes.
INDICACION QUIRURGICA
Sern considerados para reseccion quirrgica todos
los pacientes que presenten un carcinoma
hepatocelular que pueda ser resecado en su
totalidad con baja morbimortalidad.
Metstasis por via hemtica o linftica son
contraindicaciones, por tal motivo antes de la
reseccion debe efectuarse centellograma seo, TAC
de trax y abdomen o RNM con angiografa
abdominal
1.
2.
3.
4.
La presencia de cirrosis es tal vez la causa de
mayor morbimortalidad relacionada con el
procedimiento quirrgico. Los motivos son:
El alto riesgo de sangrado peroperatorio
La insuficiencia heptica causada por la
reduccin de tejido
Mayor riesgo de infeccin
Trastornos hidroelectroliticos causados por la
reduccin de liquido ascitico.
El tamao y la multicentricidad son factores de
mal pronstico pero no de contraindicacin
quirrgica.
Cuanto mas insuficiencia heptica, menor debe
ser la reseccion y sus mrgenes.
Un cirrtico Child A puede tolerar asta un 30% de
reduccin de su masa heptica funcionante.
Un cirrtico Child B solo un 15% de reduccin
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
La
resecciones no anatmicas suelen
efectuarse en lesiones superficiales mediante
el uso de electrobistur, el disector ultrasnico,
y eventualmente el clampeo sin traumatizar el
parnquima heptico circundante y
mantenimiento de un margen de parnquima
sano de mas de 1 cm
Para efectuar las resecciones anatmicas
deber movilizarse ampliamente el hgado
evaluar mediante la inspeccin manual y
ecogrfica los limites del tumor y su relacin
con la segmentacin portal, suprahepatica y
biliar.
El porcentaje de resecabilidad ha cambiado con
el tiempo de un7% a fines de la dcada del 70 a
un 28% en la actualidad. Esto es debido a la
deteccin temprana y tambin a la mayor
experiencia quirrgica
Bisegmentectomia VII y VIII
RESULTADO
MORTALIDAD OPERATORIA ENTRE EL 5 Y EL 12%
LAS CAUSAS DE MUERTE MAS FRECUENTES
FUERON: _INSUFICIENCIA HEPATICA, _SANGRADO
_INFECCION
TRATAMIENTO
TRANSPLANTE HEPATICO
ALCOHOLIZACION
CRIOABLACION
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA
QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL
QUIMIOEMBOLIZACION
METASTASIS HEPATICAS
DATOS
25.665 nuevos casos
75% son susceptibles de ciruga curativa al
diagnostico.
TASAS DE SUPERVIVENCIA.
SEGN TTO.
Sin tratamiento.
Quimioterapia
Ciruga
Vida media 6-12 meses.
16-23% a los 3 aos.
25-40% a los 5 aos.
22% a los 10 aos.
RESECCION EN METASTASIS
HEPATICAS
Mortalidad peri operatoria < 5%.
Morbilidad postoperatoria 1922%.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin primer
orden
Hemihgado
izquierdo
2-4 (+/- 1)
Hemihepatectomi
a
izquierda
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin primer
orden
Hemihgado
derecho
5-8 (+/-1)
Hemihepatectomi
a
derecha
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMICO
Segmentos
COUINAUD
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin
segundo orden
Seccin
anterior
derecha
5,8
Seccionectomia
anterior derecha
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin
segundo orden
Seccin
posterior
derecha
6,7
Seccionectomia
posterior derecha
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin
segundo orden
Seccin
medial
izquierda
Seccionectomia
medial izquierda
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin tercer
orden
Seccin
lateral
izquierda
2,3
Seccionectomia
lateral izquierda
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMICO
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin
tercer orden
Segmento
1-9
segmentectomia
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
Reseccin tercer
orden
Dos
segmentos
continuos
1-9
Bisegmentectomi
a.
5+8
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
Reseccin tres
secciones
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
4-8
Triseccionectomia
derecha
O hepatectomia
derecha
extendida.
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
TIPO
RESECCION
Reseccin tres
secciones
TERMINO
ANATOMIC
O
Segment
os
COUINAU
D
TERMINO
QUIRURGICO
2,3,4,5,8
Triseccionectomia
izquierda
O hepatectomia
izquierda
extendida.
The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.
RESECCIN QUIRURGICA
Nuevas tcnicas quirrgicas
Mejor comprensin anatoma
heptica.
Estudio preoperatorio.
Ecografa intraoperatoria
15% metas no descubiertas previamente.
Ecografa intraoperatoria
Va
laparoscopica:
No laparos
innecesarias.
Biopsias.
FACTORES PRONOSTICOS
Utilidad:
Estratificar pacientes para una mejor
seleccin, y para comparar grupos
segn riesgo.
Predecir evolucin, recidivas.
Identificar pacientes que no se
beneficiaran de la ciruga, establecer
contraindicaciones.
FACTORES PRONOSTICOS
Evolucin:
Nordlinger 1996. (n=1568)
Edad.
Tamao.
Estadio del tumor primario.
Intervalo libre enfermedad.
Numero de ndulos.
Margen libre.
FACTORES PRONOSTICOS
1999 (n=1001)
Intervalo libre de enfermedad < 12
meses.
Afeccin de ganglios linfticos en
tumor primario.
Numero ndulos >1.
Tamao de la mayor >5 cm.
No edad, ni sexo, ni tipo reseccin.
Fong
(mal pronostico si mas de 3 factores)
FACTORES PRONOSTICOS
Controversias.
Tamao y numero de metstasis, no
afecta sensiblemente la supervivencia.
Margen de reseccin < 1 cm.
Afeccin de ganglios del hilio heptico.
FACTORES PRONOSTICOS
Solo utilizables para predecir la
evolucin.
CONTRAINDICACIONES
Mal estado clnico del paciente para
soportar una reseccin heptica.
Enfermedad heptica diseminada
(excepto recidivas loco-regionales o
pulmonares resecable)
RESECABILIDAD
Solo un 10-20% de los pacientes se
consideran operables.
Nuevas estrategias para mejorar la
resecabilidad:
Embolizacin Portal.
Ciruga en dos etapas.
Quimioterapia neoadyuvante.
EMBOLIZACION PORTAL
Calculo previo de volumen heptico
remanente:
-40% o > riesgo mnimo de
fallo heptico postoperatorio.
-25% riesgo mximo de fallo
heptico postoperatorio.
EMBOLIZACION PORTAL
La embolizacin portal
induce hipertrofia
compensadora
contralateral, hasta
63% metas
irresecables pueden
hacerse resecables,
consiguiendo tasas de
supervivencia del 40%
a los 5 aos
N.E. 2a
EMBOLIZACION PORTAL
Tasa
complicaciones 10%
(trombosis, migracin del
embolo, hemoperitoneo)
Aumento tasa de crecimiento
de metstasis colorrectal del
lbulo contrario.
EMBOLIZACION PORTAL
Y CIRUGIA EN DOS TIEMPOS
[Link] de las metas de un
lbulo mediante ciruga
resectiva o radiofrecuencia.
Embolizacin portal del lbulo
2. Reseccion del lbulo embolizado
EMBOLIZACION PORTAL
Y CIRUGIA EN DOS ETAPAS
[Link] de las metas de un lbulo
mediante ciruga resectiva o ablacin.
EMBOLIZACION PORTAL
Y CIRUGIA EN DOS ETAPAS
Ligadura
de la rama portal
correspondiente.
EMBOLIZACION PORTAL
Y CIRUGIA EN DOS ETAPAS
2. Reseccin del lbulo embolizado
QUIMIOTERAPIA
Sistemica:
Neoadyuvancia: convierte lesiones en
resecables.
Adyuvancia: disminucin de las tasas de
recidiva.
Regional:
Tras cateterizacin de arteria heptica:
Fluorodeoxyuridina (FUDR),
METODOS DE ABLACION LOCAL
TUMORAL.
Radiofrecuencia.
Crioterapia.
Microondas.
Quimioembolizacin
CONCLUSIONES
La ciruga es la terapia curativa
para las metstasis hepticas
Actualmente pueden operarse
pacientes con bajas tasas de
morbilidad y mortalidad.
CONCLUSIONES
Debe indicarse la reseccin quirrgica de las
metas hepticas en todos los pacientes con
tumor primario controlado, enfermedad
limitada al hgado (excepciones), y con buen
estado general en los que se pueda garantizar
una reseccion con limites libres.
CONCLUSIONES
En los pacientes con metstasis
irresecables, deben considerarse las tcnicas
para aumentar la resecabilidad (quimioterapia
neoadyuvante, embolizacin portal, ciruga en dos
tiempos).
RECIDIVA
50-60%
Quitarlas
siempre que se pueda!
