Infeccion

Puerperal
Dr Ignacio Javier Menjivar de Arostegui

Definiciones
:

Puerperio mrbido
Elevacin de la temperatura arriba de 38

C
tomada con la misma tcnica en dos das
consecutivos dentro de los primeros 10
das post parto exceptuando las primeras
24 horas .
La causa puede ser cualquier patologa
concomitante usualmente infecciosa en el
puerperio. IVU, Mastitis , tromboflebitis,
neumona , etc.

EL CONCEPTO DE FIEBRE EN EL
PUERPERIO
La fiebre en la purpera es, la mayora de la veces un
fenmeno fisiolgico y no siempre una manifestacin de
infeccin
El lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico es un concepto
estadstico, lo que se llama MORBILIDAD FEBRIL PUERPERAL,
que no es mas que una temperatura > = de 38 C tomada en
dos ocasiones, separadas por 6 horas de cada toma, despus
de las 24 horas del parto
Charles D. Obstetrical and Perinatal Infections. Mosby Year Book 1993. Pgs..
85-93

Pero cuidado!
En ciertas ocasiones una temperatura elevada en las
primeras 24 horas, puede ser la primera manifestacin de
una sepsis por streptococo, la que tiene una alta mortalidad

Infeccin Puerperal:

Es la proliferacin polimicrobiana del tracto

genital . Desde el fondo uterino hasta el rea
perineal , es decir, del canal del parto.
En el caso de cesrea , la herida operatoria
tambin constituye el canal del parto.

Clasificacion :( HNM)
Grado Ia :

Limitada a vulva y

perineo
Gado Ib: Limitada a utero Ej
Metritis
Grado II ; Afecta otros organos
pelvicos.
Grado III: Peritonitis gralizada
Grado IV: Shock Septico

Incidencia:
USA y Europa:

6 a 8 % de cada 100
nacidos vivos.
Prevalencia de
cesrea de 12 a 16 %
de cada 100 partos.

HNM:

8 a 10% de cada 100

nacidos vivos.
Prevalencia de cesrea
de 35 a 40 %.

Factores de riesgo
F a c t o r e s d e r ie s g o
F a c to re s
DE LA M ADRE

N O S O C O M IA L E S
P R O P IO S D E L H O S P IT A L

DEL PERSO NAL

m e d ic o s
e n fe r m e r a s
p a r m e d ic o s

Factores de la pte
Factores socio

econmicos:
Mala Higiene .
Mala alimentacin.
Pobre educacin.
Condiciones de vida.
Tradiciones .

Factores Mdicos:

Diabetes, RPM.
Obesidad.
HIV, Corioamnionitis.
Desnutricin .
Anemia .
Drogadiccin y
alcoholismo, etc.

Factores Nosocomiales
Presencia de

agentes
nosocomiales
propios de cada
hospital.
Condiciones de
asepsia y
antisepsia.
Quirfanos .
Ropa de Sala .
Mltiples partos.

Condicin de hospital

escuela :
Mltiples tactos
vaginales .
Cantidad de personas
en quirfano y salas de
parto.

Factores del personal

Mala tcnica de

lavado quirrgico.
Mala tcnica de
atencin de parto o
quirrgica.
Largas jornadas de
trabajo exhaustivo.

Tiempo quirrgico

prolongado o muy
corto.
Abuso del cauterio.
Falta de conciencia
quirrgica.

Composicin de la flora vaginal normal

AEROBIOS

PEPTOCOCCUS 76

ANAEROBIOS

Lactobasilos
88

45-

PEPTOSTREPTOC
56

LACTOBACILOS 1043

Difleroides

14-72

Gardnerella

2-58

GAFKYA ANAER 531

0- 7

COCOS G+
STAPHYLC
STAPHYLC
STREPTOCO B
STREPTOC D

Toda mujer sana tiene

8-10
en su vagina
aproximadamente 152-5
cepas bacterianas 17
diferentes

4F 0-

13

36-42

STREPTOC no h no D
20
STREPTOC a
20

h no D

PROTENS KLEB 2-10

ENTEROBACTER

34
FUSOBACTERIUM 7-19

Patgenos aislados en el sitio de infeccin

quirrgica (%)
1986-1989
Staphylococcus aureus
20
Staphylococcus coagulasa negativa

1990- 1996
17

12

14

Enterococcus spp
12

13

Escherichia coli
8

10

Psudomonas aeruginosa

Enterobacter spp
7

Proteus mirabilis
3

Klebsiela pneumoniae
Streptococcus varios
3

3
2

Por qu no todas las

pacientes se complican
despus del parto?

Porque no todas tienen

los mismos factores de
riesgo

Morbilidad sptica puerperal

Factores de riesgo conocidos, pero a demostrar

Vaginosis bacteriana
Obesidad
Parto instrumental: Cesrea o frceps, vs. parto

espontneo
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Presencia de meconio en el lquido amnitico
Numero de tactos vaginales
Tipo de incisin: Pfannestiel o LMIU
Duracin del trabajo de parto
Contaminacin fecal de vagina y episiotoma en el
parto
Diabetes mellitus

Factores de riesgo de morbilidad sptica

puerperal
Riesgo relativo de endometritis asociado a VAGINOSIS
es de 5.8 LC 95=3.0-10.9, independiente de edad
materna, duracin del trabajo de parto y del tiempo
de RPM
Presencia de VAGINOSIS, significa un riesgo tres veces
mayor de endometritis post parto
Efecto protector del tratamiento de la VAGINOSIS en
la
incidencia de endometritis post parto: OR= 0.4 LC95=
0.24-0.89

Factores de riesgo de morbilidad sptica puerperal

Obesidad
El panculo adiposo es un tejido muy mal vascularizado y por lo tanto
existe mayor riesgo de infecciones.
Un panculo adiposo sobre 4-5 cm. tiene un riesgo importante de
infeccin de herida operatoria y seromas mayor que en las no obesas.
La obesa mrbida, con ms de 40 Kg/m2 tiene 4 veces ms
riesgo de infeccin de la herida
Hay una correlacin lineal entre aumento de peso y probabilidad
de infeccin de la herida operatoria (p < 0.0001)

Junto con tener cesreas ms complicadas, con mayor tiempo

operatorio, tienen 7 veces ms probabilidad de tener
endometritis (35% vs 5%, p <0.002)

El tacto vaginal y sus eventuales consecuencias

Su efecto microbiolgico en cultivos endocervicales:
Cultivos endocervicales tomados con espculo,
demuestran 2.8 +/- 1.7 microorganismos diferentes,
luego de un tacto vaginal aumentan
a 4.4 +/- 1.5 (p <0.0001)
Especies:streptococos, staphylococo coagulasa (-), enterococos y
varias especies gram (-)

El Tacto vaginal, en el manejo de pacientes con

membranas rotas, con dos o menos tactos,
se acorta el perodo de latencia de 5 a 3 da en promedio,
sin incrementar la incidencia de endometritis o
infeccin de herida operatoria

Factores de riesgo de morbilidad sptica puerperal

TIPO DE INCISION

No hay diferencia en la
incidencia
de infeccin y dehiscencia
entre
el Pfannestiel y la LMIU

Factores de riesgo de morbilidad sptica puerperal

Diabetes Mellitus y riesgo de infeccin
No hay ms riesgo de infeccin en
embarazadas
con
Diabetes
Mellitus
dependientes de insulina, con su diabetes
compensada (Endometritis, infeccin de
herida operatoria y tromboflebitis sptica
pelviana)

Factores de riesgo de morbilidad sptica puerperal

Qu tipo de parto tiene ms riesgo de
complicarse?
Readmisin en los 60 das siguientes al parto por
diferentes causas: 2.7 % en cesreas, 2.2% en
forceps
y un 1.5% en partos espontneos.
OR cesrea:1.9 LC95=1.8-1.9
OR Forceps: 1.4 LC95=1.3-1.5
Reingreso por infecciones puerperales severas:
0.27% en partos espontneos, forceps 0.43% y
0.45% en cesreas
OR Forceps para infeccin:1.6 LC95=1.4-1.9
OR Cesrea para infeccin: 1.8 LC95=1.6-1.9

Factores de riesgo significativos de infeccin

de herida
operatoria en Cesreas de Urgencia
Tiempo operatorio >= 55 min. tiene un RR de 3.88 (p
<0.05) independiente de tipo de cirujano, obesidad o
tipo de laparotoma
Tiempo operatorio corto, entre 15 y 25 min. tiene un
RR de 2.22
respecto al tiempo promedio de 26 a 55 min.
Duracin de trabajo de parto >7 hrs. tiene un RR de
infeccin
de 2.02 LC90= 1.15-3.59 p <0.05
RPO >= 7 hrs. tiene un RR de infeccin de 2.41.
LC90 1.33-4.37 P < 0.05

Factores de riesgo significativos de infeccin de

herida
operatoria en Cesreas de Urgencia
No irrigar la herida y no dar antibiticos profilcticos, tiene un
RR de 3.1, LC90=1.93-5.0 p < 0.001 independiente del cierre
del celular y de la presencia de obesidad
No irrigar herida operatoria al final de la ciruga, RR 2.86
LC90= 1.78-4.6 p <0.05
No uso de antibiticos profilcticos: RR 1.91 LC90=1.28-2.86 p<
0.001
Cesrea operada despus de medianoche, vs. antes de
medianoche
RR de 3.9 LC90 1.26-12.86 p <0.05
Cesrea operada entre las 00.00 y las 4.15 vs. antes de
medianoche
Tiene un RR de 4.5 IC90=1.27-13.96 P < 0.05
tiene un RR de 4.15 LC90=1.27-13.96 p < 0.05
RPO >= 7 hrs. + 5 o ms tactos vaginales RR de infeccin es 3.0

Podemos concluir entonces que:

De un mismo foco sptico vaginal uterino pueden tener su
origen la gran mayora de las infecciones del puerperio.
Desde una simple endometritis, existe un mismo camino para llegar al
desastre que significan infecciones ms graves, las que puede
prolongar la hospitalizacin de la mujer, producir secuelas graves o
incluso la muerte.

Luego, todas las medidas destinadas a la prevencin van a un

origen comn y en general son muy semejantes, lo que en parte
simplifica un poco el problema.

Para evitar infecciones o en el peor de los casos tener infecciones

leves y de fcil tratamiento, lo importante es disminuir los riesgos,
un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno.

Diagnostico:
D ia g n o s t ic o
I n f e c c io n P u e r p e r a l
C L IN IC O

L A B O R A T O R IO

G A B IN E T E

Diagnostico Clinico
ELEVACION DE LA

TEMPERATURA
MALESTAR GRAL
UTERO
Subinvolucionado
Loquios purulentos
ftidos o no ftidos
abundantes.

DOLOR PELVICO
DOLOR ABDOMINAL
SI ES CBT: SIGNOS

DE INFECCION DE LA
HERIDA OP.

Dx de Laboratorio
LEUCOITOSIS CON

NEUTROFILIA
ARRIIBA DE 85%.
VELOCIDAD DE ERS

AUMENTADA

PROTEINA C

REACTIVA ALTERADA
CULTIVOS +

DX DE GABINETE
ULTRASONIDO

ABDOMINO PELVICO
EN CASO DE
ABSCESOS.
RX DE ABDOMEN Y
DE TORAX ,

TAC
RMN
ETC..

TRATAMIENT
O
Depende de cada entidad

clnica:

Episiotomia infectada:

Se da en el 1 % de los partos
Se manifiesta con dolor perineal , dehiscencia

, salida de pus, o signos de infeccin.

Se puede complicar con fascitis necrosante o
sndrome de Fournier .

Tx de Episiotomia
infectada
Retiro de puntos
Drenaje de

Monitoreo de la

temp.
abceso
Al estar limpia y
Ingreso a
debridada: pasar a
aislamiento.
sala de op para
Curacion 2 vd con
resutura con sutura
no absorbible.
jabon yodado+ssn
Completar 7 dias
2 antibioticos.
atbs.
Leucograma.
Retiro de ptos en 7 a
Cremas
10dias.
cicatrizantes

Metritis o
endomiometritis
Mas frecuente en

cesrea que en
parto vaginal.
Se da en el sitio de
la histerorrafia o en
el sitio de
implantacin
placentaria.
Es polimicrobiana

Fiebre
Descargas vaginales

sanguinopurulentas.
Sensibilidad
[Link].
Subinvolucion
uterina
tero doloroso
Leucocitosis
+neutrofilia

Caractersticas clnicas:
Fiebre (Muy importante, no se puede concebir una
endometritis sin fiebre, la fiebre indica repercusin
sistmica, invasin de vasos miometriales y
bacteriemia)
Loquios turbios, generalmente de mal olor, pero no
siempre.
Puede haber una infeccin grave estreptoccica, sin
mal olor
Subinvolucin uterina. Aunque es algo inespecfica
y difcil
de cuantificar, si es evidente implica compromiso
miometrial
y le da un carcter de mayor gravedad .Su

Sensibilidad uterina, tambin, difcil de evaluar,

sobre todo despus de una cesrea, indica
compromiso de la serosa peritoneal y mayor
gravedad.
Loquios turbios o de mal olor, sin fiebre u otra
sintomatologa no debe hacernos pensar en
endometritis, sino en falta de aseo.

Tratamiento de
lametritis.
Ingreso.
Exs control.
Deambulacin.
Monitoreo de signos
Posicin de Fowler.
vitales.
2 o 3 ATBs Ev.
Directo y cultivo de
Dilatacin cervical 2
loquios , etc.
Dar alta al
veces al da.

involucionar tero y
desaparecer loquios
patolgicos.

Complicaciones de
Metritis
Peritonitis.

Parametritis .

Celulitis Plvica.

Abceso plvico.

Abceso renal.

Tromboflebitis

Tromboembolismo

pelvica.

pulmonar sptico.
Dehisencia de
histerorrafia.

Tromboflebitis sptica pelviana puerperal

Caractersticas clnicas
Cuadro sptico puerperal que puede acompaar a un

parto
vaginal espontneo, un forceps o cesrea y que se
caracteriza por haber:

Fiebre alta, continua, sobre 39.5C,con sintomatologa

escasa, sin otro foco sptico demostrable.

Que no responde a dosis altas de antibiticos, pero

que al agregar heparina en dosis profilcticas o

teraputicas hay un descenso rpido e importante de
la fiebre.

Tromboflebitis sptica pelviana

Es el compromiso sptico de los

vasos
sanguneos
pelvianos,
especialmente
ovricos
o
parametriales, ocurre generalmente
en el puerperio de pacientes
que han tenido un parto vaginal,
excepcionalmente post cesrea o
forceps.

Tromboflebitis sptica pelviana

Se forma una fina malla de fibrina en la pared
endotelial, muy
probablemente interviniendo Bacteroides fragilis, que
produce heparinasa.
Se supone que el factor inicial sera una bacteremia
desde un foco pelviano ginecolgico o por va linftica
perivascular, agregndose el traumatismo del parto al
descender la cabeza fetal, ms el estado de
hipercoagulabilidad propia del embarazo
[Link] Survey. 1991:46(7);415-427
[Link].172(4);285-9,1991.

Concordando con la teora del traumatismo fetal est el

hecho que es ms frecuente post parto vaginal, espontneo
o forceps y el factor sptico ginecolgico estara relacionado
con el hecho de ser la continuacin de la evolucin de una
endomiometritis, que a pesar de ser tratada con
antibiticos, no responde despus de 48 o 72 horas de
tratamiento, con fiebre muy alta, continua y sin compromiso
del estado general
La dramtica respuesta a la heparina es casi el nico modo
de
diagnstico que hay, slo en caso de compromiso
importante de
grandes vasos, el TAC puede tener sensibilidad

Mastitis puerperal

Mastitis puerperal
Es la infeccin e inflamacin de la glndula
mamaria, puede ocurrir entre un 2% a 33% de
las mujeres que estn en lactancia.
Se puede clasificar en:
- Celulitis mamaria o Mastitis Linfangtica.
- Adenitis, que es la inflamacin entre los acinos.
- Absceso mamario, coleccin purulenta entre los
acinos.

Mastitis puerperal
En la adenitis y en el absceso hay
abundantes bacterias en la leche, sobre
1000 por mm3, en las linfangticas no.
Las mastitis linfangticas no se complican
de abscesos, pero eventualmente pueden
llegar a una fasceitis necrotizante.
Su punto de partida generalmente es la
grieta del pezn.

Aproximadamente un 3.6% de las adenitis

evolucionan
a absceso de mama.
En un 50% de los casos el agente etiolgico

es el Staphylococcus aureus y en el 70% de

stos, el mismo microorganismo se encuentra
en la mama contralateral, lo que sugiere un
rol importante del RN o de las manos mal
lavadas en su etiologa.

Mastitis linfangtica
Punto de entrada: una grieta en el [Link]
etiolgico principal es el Staphylococcus aureus
Se observa generalmente una grieta en el pezn y una
zona enrojecida muy tenue o zonas de enrojecimiento de
tipo lineal, anfractuosas, que es necesario verlas con muy
buena iluminacin para que no se omitael diagnstico o
se explique la fiebre por otra causa puerperal o general
No hay dolor o puede ser leve, contrastado con fiebre
muy alta, que generalmente bordea los 39C a 40C
Tratamiento
AMBULATORIO.

mdico,

antibiticos

por

das,

Factores de riesgo

Antecedente de mastitis con la lactancia de un hijo

anterior.
Grietas en el pezn.
Uso de cremas de cualquier tipo en el pezn, lo que
probablemente lleva bacterias de las manos de la madre a
la piel del pezn.
Bombeo o extraccin de leche por mtodos manuales.
Fatiga o stress de la madre, lo que lleva a una tcnica
defectuosa.
A mayor nmero de mamadas, ms riesgo de infeccin.

Infeccin de herida operatoria puerperal.

CONCEPTO

Salida de pus por algn punto de la herida operatoria,

sea episiotoma o cesrea, acompaado de fenmenos
inflamatorios en los bordes de la herida, generalmente
con tendencia a la dehiscencia parcial o completa.
Los mecanismos de reparacin y de migracin de
fibroblastos se ven alterados, no se produce un
puente de fibroblastos entre las superficies de ambos
bordes, lo que se puede producir desde un seroma
a una dehiscencia completa

Infeccion de Herida op en
CBT
Signos de infeccin

de herida.
Fiebre
Salida de pus
Dehisencia
Endurecimiento
Dolor
Ocurre entre el 4 y 6

das post qx.

Tx segn la profundidad
de inf.
SUPERFICIAL:
PROFUNDO:
Retiro de ptos.
Drenaje de abceso.
Curacin 2 vd con I

Exploracin de

herida en sala de
operaciones.
+ssn y H2O2.
2 o 3 atbs.
Al limpiar
+ausencia deFiebre: Tx segn hallazgo.
Desde drenaje hasta
Resuturar.
HAT + SOB.
2 o 3 atbs EV.
Exs seriados.

Agentes microbianos :
AEROBIOS
Estreptococos A;B;D
ANAEROBIOS:
Enterococos
Gram como E Coli, Peptococos
Proteus , Klebsiella,. Peptoestreptococos
Bacteroides
Stafilococo Au
Clostridium
Gardnerella
Fusobacteria
Vaginalis
Mobiluncus

Otros agentes bact........

Mycoplasma
Chlamydia Trachomatis
Neisseria Gonorreae

Antibioticoterapia:
HNM:
Monoterapia : Ampicilina 1 gr EV cada6h
Doble terapia: Ampicilina + Gentamicina 80

mg cada 12 hrs.
Para metritis: Ampic+Gentam, o Amoxicilina
0.5 grs cada 8hrs + Metronidazol 0,5 grs cada
12 hrs.

ATB en HNM
Triple terapia empirica:

Ampicilina + Gentamicina + Cloranfenicol 1 gr

EV cada 6 horas o Metro 0.5gr ev c8h.
Si clnicamente no cede se le cambia atb segn
el antibiograma del cultivo o la orientacin
clinica.
En casos graves GIII y IV se usa Ceftrtriaxona 1gr
ev c 12hrs + amikacina 0.5 gr IM cada 8 hrs +
Metronidazol ev o Clindamicina 900 mg ev c 6h.

Otras alternativas:
Cefalosporinas ; Ceftazidima, Cefotaxina,

Ceftriaxona, Cefotan, Cefalexina,

Cefadroxilo.
Quinolonas: Cipofloxacina , Levoloxacina,
ofloxacino, Enoxacina, etc
Clindamicina.
Ticarcilina,.
Cilastatina sodica, Unasyn , Augmentin
etc.

El manejo conservador de
dehisencia de histerorrafia.
A travs de la historia la literatura el manejo

de la dehisencia de histerorrafia : HAT.

A partir de 2000 en HNM se inicio con xito el

manejo conservador de dehisencia de

histerorrafia .

Secuelas de Infeccion
puerperal
Infertilidad o esterilidad secundaria
Sinequias uterinas
Ruptura uterina en embarazos

posteriores
Dolor plvico crnico.
Adherencias plvicas
Dispareunia , etc

Bibliografia
Obstetricia de Williams
Manual de Obsterticia de Williams
Normas de HNM
Tratado de Ginecologia de Danforth

La libertad es como la vida,

slo la merece quien sabe
conquistarla todos los das.
Goethe.

Gracias