Insuficiencia
heptica aguda
Liliana Ancajima Lescano
Medicina Interna
Insuficiencia heptica
aguda
Se caracteriza por:
Lesin
heptica
aguda
Encefalopa
ta
heptica
elevacin
delTP/INR
Insuficiencia heptica
aguda
insuficiencia
heptica
fulminante
necrosis
heptica aguda
necrosis
heptica
fulminante,
hepatitis
fulminante
DEFINICIONES
Evolucin de la lesin heptica aguda grave
con encefalopata y la funcin de sntesis
alterada (INR de 1.5) en un paciente sin
cirrosis o enfermedad heptica preexistente.
Se diferencia la insuficiencia heptica aguda
de la insuficiencia heptica crnica: duracin
<26 semanas.
Definiciones
Subcategoras
Hiperagudo (<7 das). Edema cerebral. Mejor
pronstico
Agudos (de 7 a 21 das). Edema cerebral
Subaguda (> 21 das y <26 semanas).
Insuficiencia renal, hipertensin portal
Forma de presentacin
Impacto evolutivo
80 -
Porcentaje de pacientes
70 60 -
Edema cerebral
50 -
Sobrevivientes
40 30 20 10 0 Hiperaguda
OGrady, Lancet 1993
Aguda
Subaguda
Etiologa
Etiologa
Etiologa
Etiologa
Causa
Caractersticas
Virus hepatitis
B** (+ frec); A (buen pronstico); B+D;
C (2%); E (+ frec India, embarazadas)
Otros virus
CMV, HSV, HZV, EBV, Toga like, TTV Virus, Paramixovirus
Indeterminada
1/3 de casos de IHAG. Mujeres de edad avanzada
Causa + frec de FHA en nios
Frmacos
Paracetamol* ( + frec Reino Unido y EEUU, fines suicidas.
Dosis de riesgo: > 8 g; paracetamol + OH: txico a dosis
teraputicas); Isoniacida; RFM; Flutamida, Disulfiram,
AINEs, ATB, estatinas,
Txicos
xtasis, Cocana, Prod herboristera, Setas(A. phalloides)..
Otras
Budd-Chiari, [Link], Wilson, Hep. Autoinmune,
Gestacin, LFM, Golpe calor, Sepsis
Fallo heptico tras Tx heptico/hepatectoma
Insuficiencia Heptica Aguda Grave
Sobrevida (%)
Sobrevida segn etiologa
70
Hepatitis A
60
Paracetamol
50
40
Hepatitis B
30
Criptognica
20
10
Drogas /
Halotano
1973- 76
Hughes, Gut 1991
1977-79
Aos
1980-82
1983-87
Fisiopatologa
El microambiente heptico
El papel de la inmunidad innata en la lesin heptica
Las citocinas en IHA
IL1
TGF
IL-6-
IL-4
ILTNF17IL10
-
Apoptosis en la IHA
El hepatocito normal
Glucosa
Lipoprot
Protena
F. Coag
Amonio
Urea
Esteroles
Glucagn
Insulina
17
Insuficiencia hepatocelular
Glucosa
Lipoprot
Protena
F. Coag
Amonio
Urea
Esteroles
Glucagn
Insulina
18
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Lesin aguda grave del hgado (demostrado
por anomalas en las pruebas del hgado) con
signos de encefalopata heptica y un tiempo
de protrombina prolongado (1.5 INR).
Otras manifestaciones clnicas pueden incluir
ictericia, hepatomegalia y sensibilidad en el
cuadrante superior derecho.
Sntomas
No son especficos
Fatiga / malestar
Letargo
Anorexia
Nuseas y / o vmitos
Dolor en el hipocondrio derecho
Prurito
Ictericia
Distensin abdominal por ascitis
Examen neurolgico
Encefalopata heptica
Examen neurolgico
Edema cerebral con aumento de la presin intracraneal
Infrecuente en pacientes con grado I o II encefalopata,
25 a 35% encefalopata grado III
75% encefalopata grado IV
Cambios pupilares son un signo de aumento de la presin
intracraneal.
Otras caractersticas clnicas: hipertensin sistmica, bradicardia,
depresin respiratoria (trada de Cushing), convulsiones y parlisis
de otros reflejos del tronco cerebral (por ejemplo, el reflejo
oculoceflico, reflejo corneal, reflejo de la mandbula, la respuesta
de la tos a la aspiracin traqueobronquial).
El edema cerebral en la encefalopata
por IHAG
Amonio
Citokinas
ONS
Endotelio
Astrocito
Neurona
ONS
Glutamina
Tumefaccin
astrocitaria
Blei, J Hepatol 2000
Glutamato
Edema
cerebral
Oxido
ntrico
Vasodilatacin
Aumento flujo cerebral
Examen neurolgico
La actividad convulsiva en pacientes con insuficiencia heptica
aguda es comn.
Otros hallazgos del examen fsico
Ictericia,
Lesiones vesiculares cutneas sugestivas de virus herpes
simplex
Fiebre en los pacientes con el virus del herpes simplex
Sensibilidad en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia
Ascitis
Signos de deplecin de volumen intravascular, como
hipotensin ortosttica
Pruebas de laboratorio
Tiempo de protrombina prolongado, 1.5 INR
Aminotransferasa elevada (a menudo
marcadamente elevada)
Bilirrubina elevado
Conteo bajo de plaquetas (150,000 / mm3)
Pruebas de laboratorio
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden observar en
pacientes con insuficiencia heptica aguda incluyen:
Elevacin creatinina srica y nitrgeno ureico en sangre
Amilasa y la lipasa
Hipoglucemia
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Hipopotasemia
Acidosis o alcalosis
Elevado nivel de amonaco
Lactato deshidrogenasa (LDH) Nivel Elevado
DIAGNSTICO
Diagnstico de insuficiencia heptica aguda
Insuficiencia heptica aguda debe estar en el diagnstico
diferencial de los pacientes con la aparicin reciente (<26
semanas) de los cambios en el estado mental, la ictericia, o
dolor en el cuadrante superior derecho. T
La insuficiencia heptica aguda se diagnostica mediante la
demostracin de todo lo siguiente:
Transaminasas elevadas (a menudo con la bilirrubina
anormal y niveles de fosfatasa alcalina)
Encefalopata heptica
El tiempo de protrombina prolongado (1.5 INR)
Complicaciones de la falla heptica
aguda
Sistema nervioso central
Falla renal
Infeccin bacteriana
Alteracin circulatoria
Complicaciones hemorrgicas
Metablicas (hipoglicemia)
Miscelneas (edema pulmonar,
pancreatitis, anemia aplastica)
Causas de muerte en IHAG
Edema cerebral
Infecciones
>50 %
ESCALA DE CHILD-PUGH
(IHC)
Criterio
Bilirrubina
srica (mg/dL)
Albmina srica
(g/dL)
T protrombina
(Relacin)
Ascitis
Encefalopata
1 punto
2 puntos
3 puntos
<2
2-3
>3
>3.5
2.8-3.5
<2..8
<1.70
1.71-2.20
>2.20
No
Ascitis
controlada
Ascitis no
controlada
No
encefalopata
Encefalopata
controlada
Enfefalopata no
controlada
Mnimo 5, mximo 15
31
ESCALA DE CHILD-PUGH
Grado
Puntos
Sobrevida
Mortalidad
(aos) perioperatorio
56
15 20
10 %
79
Candidato a
trasplante
30 %
10 15
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013
1- 3
82 %
32
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Hepatitis aguda grave: Los pacientes con hepatitis
aguda grave tienen ictericia y coagulopata pero los
signos falta de encefalopata heptica.
Enfermedad de Wilson: Difcil porque la
enfermedad de Wilson neurolgico puede ser
confundido con la encefalopata heptica.
Hepatitis alcohlica aguda grave: Pueden presentar
insuficiencia heptica que parece haberse
desarrollado en el transcurso de semanas o meses .
