VESCUL
A BILIAR
VESCULA BILIAR
Saco en forma de pera
Medidas:
7 a 10 cm de largo,
4 cm en sentido
transversal
Almacena 30-50 ml de bilis
Obstruccin: 300 ml
Partes:
Fondo
Cuerpo
Infundbulo (Bolsa de
Hartmann)
Cuello
Irrigacin arterial:
arteria cstica (origen:
arteria heptica derecha).
Drenaje venoso
del conducto cstico y
del cuello: venas
csticas.
Las venas del fondo y el
cuerpo drenan en
sinusoides hepticos
Variaciones del riego de la
vescula biliar
A. La arteria cstica procede de la arteria
heptica derecha (80 a 90%).
B. La arteria cstica proviene de la arteria
heptica derecha (accesoria o reemplazada)
de la arteria mesentrica superior (10%).
C. Dos arterias csticas, una de la heptica
derecha, otra de la arteria heptica comn
(raro).
D. Dos arterias csticas, una de la arteria
heptica izquierda, otra de la arteria heptica
derecha (raro).
E. La arteria cstica se ramifica a partir de la
arteria heptica derecha y sigue anterior en
relacin con el coldoco (raro).
F. Dos arterias csticas que provienen de la
arteria heptica derecha (raro).
Drenaje
linftico:
ndulos linfticos
hepticos(a travs de n.
linfticos csticos)
Inervacin:
Nervio vago
Ramas simpticas que pasan
a travs del plexo celiaco
ANATOMA DE LAS VAS
BILIARES
ANATOMA DE LAS VAS
BILIARES
Variaciones del conducto
cstico
FISIOLOGA
Funciones de la
bilis
Digestin y
absorcin de
grasas
500- 1000 ml bilis/da
Ac biliares
Emulsio
na
grasas
Medio de
transporte para
productos de
desecho de la
sangre
Bilirrubina y colesterol
Transporte
y absorcin
FISIOLOGA
Anatoma fisiolgica de la secrecin biliar
Hgado: bilis (2
fases)
1: Hepatocitos secretan
porcin inicial (ac. biliares,
colesterol)
2: Adicin de una
segunda secrecin
(Na, bicarbonato)
Estmulos esplcnicos disminuyen la secrecin
La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar.
La estimulacin vagal aumenta la secrecin de
bilis.
FISIOLOGA
A) Almacenamiento y concentracin de la bilis en la
vescula biliar
Mucosa: absorbe agua, Na,
Cl e incrementa la [ ] sales
biliares, colesterol, lecitina o
bilirrubina
depende
30 60 ml
Transporte activo de Na a
travs del epitelio
vesicular
Absorcin secundaria de
Cl, agua y otros
componentes
La cantidad de bilis que puede almacenarse
en ella es de alrededor de 450 ml
La bilis se concentra
hasta 10 veces y cambio
en su composicin
FISIOLOGA
B) Composicin de la bilis
FISIOLOGA
C) Vaciamiento de la vescula
Colecistocinina
Contracciones
de la pared
vesicular
Relajacin del
esfnter de Oddi
Ingesta de
alimentos
grasos
Estudios Diagnsticos
Colecistografia
oral fue elemental para la
investigacin de clculos biliares en los aos 40
En
los aos 50 se permite obtener imgenes de las
vas biliares :gammagrafa biliar, colangiografias
transhepticas y endoscpica retrgrada.
En
la actualidad : ecografa, tomografa
computarizada e imagen de resonancia magntica
Estudios Diagnsticos
1. ECOGRAFA
Permite distinguir el tamao de la vescula y el grosor de sus
paredes.
Permite definir clculos biliares con una precisin del 90 %.
Tcnica de utilidad para valoracin urgente de casos en los que
se sospeche una enfermedad biliar.
Estudios Diagnsticos
2. COLECISTOGRAFA
ORAL
Flujo sanguneo hacia hgado
Funcionalidad del hepatocito
Permeabilidad de los conductos
hepticos
Absorcin de agua en la vescula
Demuestra una visualizacin
deficiente o nula de la vescula
Defectos de llenado
Estudios Diagnsticos
3. GAMMAGRAFA
Ac dimetiliminodiacetico (HIDA) marcados con Tc 99.
Se prefiere como prueba diagnstica para definir colecistitis
aguda consecutiva a obstruccin del cstico
Tambin identifica obstruccin de vas extrahepticas
Estudios Diagnsticos
4. TOMOGRAFA
COMPUTARIZAD
A
Se usa cuando el estudio
ecogrfico no concluye.
Curso
y
estado
biliar
extraheptico y estructuras
adyacentes.
5. RESONANCIA
MAGNTICA
No aporta ventajas para el
estudio de la vescula.
Sensibilidad 95% y
especificidad 89% para
coledocolitiasis.
Tratamiento quirrgico
Colecistectoma
laparoscpica
Colecistectoma abierta
Menor tiempo quirrgico
Mayor tiempo quirrgico
Requirieron menor analgesia
Requirieron mayor analgesia
Menor estancia hospitalaria
Mayor estancia hospitalaria
Incorporaron ms rpido a
sus actividades
Incorporaron ms lenta a sus
actividades
ENFERMEDAD
POR CLCULOS
BILIARES
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
Tipos de clculos
NEGROS
Por sobresaturacin
de bilis con
colesterol
PARDOS
FISIOPATOLOGA
PIGMENTARIOS
Lodo biliar
Es una substancia espesa que se forma en la bilis, y
cuya presencia aparentemente representa un paso
intermedio en el proceso de formacin de clculos.
Constituido por calcio, bilirrubina y colesterol.
Puede causar por s slo dolor biliar caracterstico.
Sntomas de la aparicin de lodo biliar
Dolor abdominal.
Inflamacin vesicular o colecistitis.
Gases.
Distensin abdominal.
Nuseas.
Vmitos.
Falta de apetito.
Tratamiento del lodo biliar:
Asintomtico: Manejo expectante, con controles peridico
para determinar la evolucin de la enfermedad. En algunos
casos existe una remisin espontnea, slo el10-15%de
los pacientes desarrollancolelitiasis.
Sntomas: Es necesario estar atentos para que estelodo
biliarno derive en una colecistitis aguda. Por ello el
tratamiento recomendado en caso de existir sntomas o
complicaciones es la colescistectoma, la cual puede
estar asociada a un procedimiento endoscpico de drenaje
biliar.
Si el paciente essintomticoy adems posee un alto
riesgo quirrgico se recomienda el manejo endoscpico,
farmacolgico o percutneo.
Colecistitis Crnica litisica (Calculosa)
Incidencia
Fisiopatologa
Sexo
femenino 3:1, hasta los 50 aos. Posteriormente 1,5: 1.
Obstruccin del conducto cstico por el clculo
Erosin local de la mucosa inflamatoria
Distensin de la vescula, edema subserosa
Obstruccin linftica y venosa, e infiltracin celular e
isquemia.
Colecistitis Crnica litisica (Calculosa)
Cuadro
clnico
Dolor
Nusea
sy
vmitos
Se localiza en epigastrio o cuadrante superior
derecho, recurrente, intenso, tipo clico, a
menudo se irradia a la parte superior derecha de
la espalda o entre las escpulas, aumenta de
intensidad los primeros 30 min, dura 1 a 5 horas.
Sbita x la noche o despus de comida grasosa
Colecistitis Crnica litisica (Calculosa)
Diagnstico
Antecedentes clnicos propios de enfermedad del
rbol biliar ms demostracin de clculos biliares
por ecografa abdominal.
Exmenes
auxiliares
Ecografa abdominal
Bilirrubina
Transaminasas
Fosfatasa Alcalina
Presencia de litos
Engrosamiento de pared (> a 4 -5 mm)
Signo de la Doble Pared
Murphy ecogrfico
Casi siempre se encuentran dentro de los
valores normales
Tratamiento
Observacin y la modificacin de la dieta
y del estilo de vida.
Graves: Colecistectoma laparoscpica
electiva.
Colecistitis aguda
Definicin.
Proceso inflamatorio bacteriano o qumico de
la vescula biliar y de su conducto de drenaje
el cstico por obstruccin.
Secundaria a clculos biliares
La vesicula permanece obstruida y sobreviene
un infeccin bacteriana secundaria, se
produce colecistitis gangrenosa aguda y se
forma absceso o empiema dentro de ella, rara
vez se perforan reas isqumicas.
Fisiopatologa:
Cuadro
clnico
Dolor espontneo y a la palpacin en hipocondrio derecho
Maniobra de Murphy Positiva
Tumor palpable en Hipocondrio derecho (masa de Vesicula
con epipln adherido)
Nuseas y Vmitos
Fiebre, anorexia, rehusa moverse (peritoneo parietal)
Diagnstico
Ecografa
La falta de llenado de la vescula biliar despus de 4 horas
obstruccin.
Laboratorio
Hemograma.
Leucocitosis leve o moderada 12 000 a 15000cel/mm3 en
algunos es normal.
Leucocitosis > 20 000 sugiere una colecistitis complicada
(gangrenosa, perforacin o colangitis concomitante)
con neutrofilia, mayor de 80%.
Orina.
Bilirrubinuria elevada
Amilasemia. primeras horas = cifras aumentadas,
Transaminasas
Hiperazohemia
Ecografa
de Vescula y Vas Biliares
(95%): Vescula distendida,con paredes
engrosadas, bilis de estasis y litiasis
vesicular generalmente hacia el cuello, no
movibles. Dolor a la presin deltransductor
sobre la vescula.
TAC
Criterios ecogrficos de colecistitis aguda
Murphy ecogrfico +
Engrosamiento de la pared vesicular > de 4mm.
Lquido perivesicular
Presencia de imagen en vescula que forma sombra acstica
posterior, y quees mvilcon los cambios de posicin.
Presencia debarro biliar
Tratamiento
Conservador:
Hospitalizacin: hidratacin, analgesia y antibiticos.
Atb contra aerobios gramnegativos y anaerobios:
cefalosporina de tercera generacin contra anaerobios o
una cefalosporina de segunda combinada con
metronidazol. En alrgicos un aminoglucsido con
metronidazol
Quirrgico:
Colecistectoma laparoscpica electiva
Embarazo: ciruga 2do trimestre
Colecistitis alitisica
Definicin: La inflamacin de la vescula biliar en ausencia de
litiasis generalmente se da en pacientes graves con afeccin
multisistmicas y respuesta inflamatoria intensa que estn en la
Unidad de Terapia Intensiva y requieren de mayores estudios
para poder determinar la etiologa exacta.
Pacientes hospitalizados: estado crtico, quemaduras extensas,
traumatismos, ciruga mayor.
Epidemiologa
5- 10% idioptica
Hombres = mujeres (60 aos)
Incidencia aumenta: gangrena perforacin
Cuadro clnico
Fiebre.
Dolor, signo de Murphy
Nusea y vmito, que pueden llegar a ser muy importantes.
Ictericia, leve, hasta en un 10-20% de los casos, con
mayor frecuencia en ancianos.
Hasta en un 30 % de los casos, podremos palpar la vescula
biliar dilatada
Exmenes auxiliares
Leucocitosis. 12.000-15.000 con formula desviada a la izq.
Si es > 20.000 sospechar complicacin grave(colecistitis gangrenosa, absceso
peri vesicular o colangitis).
Elevaciones bilirrubina directa
Elevacin de fosfatasa alcalina.
Ecografa:
Engrosamiento de las paredes, imagen de doble
contorno, gas intramural, dolor selectivo ala
presin de la vescula (signo deMurphy ecogrfico)
Pared vesicular engrosada >4mm en ausencia de
ascitis o hipoalbuminemia(<3.2g/dl)
Acumulacin de lquido pericolecstico
TRATAMIENTO
FASE I
Estabilidad hemodinmica.
Tratamiento
Amoxicilina/ Clavulnico 1-2 gr IV c/8 h Piperacilina/
Tazobactam 4/0.5 gr IV c/8 h.
En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 mg
IV c/8h o cambiar a Imipenem.
FASE
antibitico.
II
Colecistectoma quirrgica o colecistostoma
Colecistostoma percutnea, drenajepercutneo de la
vescula guiado porEco
Colecistostoma endoscpica transpapilar
Cncer de Vescula Biliar
Definicin. Neoplasia maligna agresiva que registra psimo
pronstico.
Incidencia
Sexta y sptima dcada de vida.
Es 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres.
Etiologa
Inflamacin crnica con ulterior proliferacin celular.
Factor de riesgo: clculos biliares de mayor tamao (> 3
cm), vescula de porcelana y plipos en la vescula > 10 mm.
Tipos:
Adenocarcinomas (9/10)
Carcinomas adenoescamosos
carcinomas de clulas escamosas
Carcinomas de clulas pequeas y sarcomas.
Clnica.
No tienen sntomas especficos, dolor epigstrico
crnico, saciedad precoz y sensacin de plenitud.
Fondo o cuerpo (90%): no sntomas
Estados avanzados: perdida de peso, ictericia,
presencia de una masa abdominal.
Adenocarcinoma papilar (6%)
Estadificacin del cncer de vescula biliar.
Tumor primario
(T)
TX
No se puede evaluar el tumor primario.
T0
Sin evidencia de tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ.
T1
El tumor invade la lmina propia o la capa muscular.
T1a
El tumor invade la lmina propia.
T1b
El tumor invade la capa muscular.
T2
El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular; no hay
extensin ms all de la serosa o el hgado.
T3
El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral ) o invade
directamente el hgado u otro rgano o estructura adyacente,
como el estmago, duodeno, colon, pncreas, epipln o el
conducto biliar extraheptico.
T4
El tumor invade la vena porta o la arteria heptica o invade por lo
menos dos rganos o estructuras extrahepticas.
Ganglios linfticos
regionales (N)
NX
No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0
No hay metstasis al ganglio linftico regional.
N1
Hay metstasis en los ndulos a lo largo del conducto cstico,
conducto biliar comn, arteria heptica o vena portal.
N2
Hay metstasis a la periartica, pericaval, arteria
mesentrica superior o los ganglios linfticos de la arteria
celaca.
Metstasis a
distancia (M)
M0
No hay metstasis a distancia.
M1
Hay metstasis a distancia.
Estadio anatmico/Grupos de pronstico
Estadio
Tasa de
superv. a 5
aos
Tis
N0
M0
80%
T1
N0
M0
50%
II
T2
N0
M0
28%
IIIA
T3
N0
M0
8%
IIIB
T13
N1
M0
7%
IVA
T4
N01
M0
4%
Cualquier T
N2
M0
2%
IVB
Cualquier T Cualquier N
M1
TRATAMIENTO
Ciruga:
reseccin del cncer de
vescula biliar.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Terapia
paliativa.
