Reseccin intestinal
Entero-entero anastomosis
Juan Jos Rivera Dvila
Educacin Quirrgica
Definiciones
Enterotoma: incisin en el intestino
Enterectomia: remocin de un segmento entrico
Enteropexia: fijacin de un segmento intestinal
Enterectomia con restablecimiento de la continuidad entre
los extremos divididos.
Indicaciones
Resecar la menor longitud posible
Falla en el tx o complicaciones de enfermedades
Segmentos entricos, isqumicos, necrticos, infectados
Neoplasias
Obstruccin intestinal
Estrangulacin, volvos
Herida traumtica (perforacin, hemorragia)
Plipos
Colitis ulcerativa
Diverticulitis
Anatoma del intestino delgado
Estructura comprendida entre el ploro y la vlvula ileocecal.
Duodeno: 25 cm, fijo, retroperitoneal
Bulbo
2 porcin desembocan conductos de Wirsung, coldoco, Santorini
3 porcin
4 porcin ngulo duodenoyeyunal
Yeyuno
leon
Anatoma Quirrgica
Arco de Riolano o Anastomosis de Haller
Arteria marginal del colon vasculariza al colon transverso
Ubicado en mesocolon transverso
Formado por:
- arteria clica derecha rama de la mesentrica superior
- clica media rama tambin de la mesentrica superior
- clica izquierda rama de la mesentrica inferior
En la flexura clica izquierda se unen las ramas que
relacionan a las arterias mesentricas superior e inferior
Capas
Serosa: Recubre al yeyuno e leon
Muscular: Longitudinal externa y circular interna
Plexo mientrico de Auerbach
Submucosa: Tejido conectivo (vasos y linfticos)
Plexo submucoso (Meissner) parasimptico
Glndulas de Brunner: lquido mucoso rico en bicarbonato
Mucosa: Epitelio, lmina propia y muscular de la mucosa
Microvellosidades
Digestin y absorcin de agua y nutrientes
Esterifican Ac. Grasos en TG, forman quilomicrones
Enterocitos
Cl. M
EPITELIO
Cl. Caliciformes
Mucina
Fagocitan y
transportan Ag
Cl. del SNED
Enterocitos
Cl. SNED
Cel de Paneth
Lisozima
Cel. regenerativas
CRIPTAS
DE
LIEBERKHN
Cel. caliciformes
Irrigacin
Arteria mesentrica superior
Excepto duodeno proximal -> tronco celiaco
Vena mesentrica superior + vena esplnica -> Porta
Irrigacin
Drenaje venoso
Fisiologa
Inmunitaria
Absorcin
Secrecin
INTESTINO
DELGADO
Motilidad
Digestin
Inmunitaria
Lmina propia: IgA, linfocitos, clulas cebadas, leucocitos
extravasados y fibroblastos
Placas de Peyer (leon)
Secretoria
Secretina y colecistocinina regulan actividades secretorias de las
glndulas de Brunner y de las criptas de Lieberkhn
Clulas SNED
Motilidad
Contracciones de mezclado
Contracciones propulsoras
Colecistocinina, gastrina, motilina, sustancia P y serotonina =
motilidad
Secretina y glucagon = motilidad
Digestin
Catabolismo de protenas y carbohidratos ocurre en microvellosidades
por dispeptidasas y disacaridasas.
Lpidos emulsificados
Absorcin
6 a 7L de lquido
30 a 35g de Na
0.5 kg de carbohidratos y protenas
1 kg de grasa
Anatoma del intestino grueso
Estructura que comienza desde la vlvula ileocecal hasta el
ano.
Seis segmentos: colon ascendente, descendente, transverso,
iliopelvico, recto y ano.
Colon derecho y Colon izquierdo
Irrigacin
Arteria mesentrica superior -> clica derecha ciego,
colon ascendente, colon transverso
Arteria mesentrica inferior -> colica izquierda,
sigmoideas, rectal superior colon descendente, colon
sigmoides y recto superior
Vena mesentrica superior vena porta
Vena mesentrica inferior Vena esplnica
Capas
Mucosa: Carece de vellosidades, abundantes criptas
Recto: criptas de Lieberkhn son ms profundas y en menor
cantidad por unidad de rea
Conducto anal: mucosa con pliegues longitudinales = Columnas
rectales de Morgagni
Submucosa
Muscular: Tenias y haustras
Serosa
Fisiologa
Absorcin
de electrolitos
Absorcin
de agua
1400 ml/da
Compactar
heces
INTESTINO
GRUESO
Eliminar heces
100 ml/da
Secreta:
Moco: Protege mucosa del colon y facilita compactacin
de heces.
Bicarbonato: se adhiere al moco y acta como un
amortiguador para proteger mucosa de productos
cidos del metabolismo bacteriano.
Tcnica Qx
Preoperatorio
Estado hemodinmico del Px
Estado nutricional
Realizar QS, BH, EGO, TTP, etc.
Factores
Sistmicos (desnutricin, hipoalbuminemia, anemia)
- Quimioterapia, tx farmacologico cortico esteroides o AINEs,
alterar el proceso de cicatrizacin
- Enfermedades (DM II, EPOC, insuficiencia renal/ hepatocitica,
HIV, inmunodeprimidos
Intraoperatorios (tcnica)
Locales (suministro deficiente de sangre, sepsis)
AYUNO
Considerar Insuficiencia, cardiopulmonar, vascular
Deshidratacin (fluidoterapia)
Hipotermia
Anestesia general
Posicin: Decbito supino
Que los cabos a anastomosar estn bien irrigados.
Sean congruentes (en cuanto al calibre de su luz)
Estn bien enfrentados (mucosa con mucosas, submucosa con
submucosa, muscular con muscular, serosa con serosa)
Suturados en forma hermtica (puntos/ grapas prximos entre
si)
Sin que exista tensin ni angulaciones en la sutura
Sin que exista un obstculo distal
Puntos y Suturas
Suturas absorbibles y no absorbibles
Ideal (sutura absorbible catgut, poliglicolico,
poliglactina 910 (vicryl), polidioxanona
Seda
Calibres 3-0 y 4-0
Tipos
Manual
- Interrumpida (- isquemia)
- Continua (+ rpido) (cierre hermtico)
Mecnica (grapas titanio) (- isquemia) Ideal en
anastomosis colorectal (- reaccin tisular) (+ estenosis)
Tcnicas de sutura
3 principales
- Lembert
- Conell
- Cushing
Lembert Continuo:
Patron invaginante, la aguja penetra
8mm desde el borde y sale a 4mm del
borde sobre el mismo lado, luego pasa
sobre la incision penetra a 4mm y sale
a 8mm.
Sutura de Connell:
Atraviesa el intestino serosa-mucosa luego
mucosa-serosa en el mismo lado de la
anastomosis.
En el lado opuesto de la anastomosis va de
"fuera-adentro-afuera.
Sutura de Cushing
Igual a Connell pero la
sutura solo llega
a la
region submucosa.
Sutura interrumpida de Halsted
Auxiliares
- Surgente continuo
- Puntos en U o colchonero
Sutura en U (ngulos)
Sutura en U
Anastomosis
Segn la tcnica puede ser manual o mecnica
Manual
- 2 planos (unin mas firme) (mas anatmica) (mas usada)
- 1 plano (- isquemia) (+ rpido) (mejor cicatrizacin) (estenosis)
Tcnicas utilizadas
Tcnica abierta o cerrada
Asa fija o asa mvil
Asa fija
De acuerdo a la forma en la que se abarcan los extremos de la reconstruccin
- termino terminal
- latero lateral
- termino lateral
- latero - terminal
Tcnica de Asa fija
1) Exteriorizacin Intestinal
2) Delimitar la porcin afectada
3) Pinzar vasos mesentricos
4) Colocacin de Clamps Intestinales (en intestino delgado a 60
y en intestino grueso a 90)
5) Colocar Referencias con puntos de LEMBERT en ambos
bordes: Mesentrico y Antimesentrico
6) Primera lnea de sutura, sero-serosa sero-muscular, se
comienza colocando una hilera de puntos seromusculares
discontinuos de Lembert
7) Realiza plano posterior y otro anterior con puntos discontinuos
simples a catgut cromado 000; la aguja atraviesa las dos
paredes intestinales.
8) El plano posterior se puede hacer con puntos seguidos
(surgente continuo) para seguir en el plano anterior con sutura
invaginante de Connel, colocar puntos en U de reforzamiento.
9) Termina con lnea de reforzamiento
10)Pasar contenido lquido por la cavidad para verificar
presencia de fugas
11)Tocar el lumen
12)Cerrar brecha mesentrica
[Link] suturas de seda sostienen el borde mesentrico y
antimesentrico, la pared posterior se aproxim con suturas
seromusculares.
B. Sutura crmico continua se coloca a travs del grosor completo del
intestino.
[Link] La sutura trae los mrgenes anterior juntos, invirtiendo la
lnea de sutura.
D. La anastomosis se completa con la colocacin de suturas
Tcnica Asa mvil
1) Lnea perforante
2) Con surgente simple o anclado
3) Material absorbible (Catgut 000)
4) Iniciando en la parte media de la parte posterior llegando hasta el borde
mesenterico y antimesenterico.
5) Al llegar a los ngulos de el surgente simple de la cara posterior, se
efecta un punto en U que es de reforzamiento.
6) Con el mismo hilo de sutura (Catgut 000) se realiza surgente
invaginante y perforante de Connel, terminando en la parte media de la
cara anterior en donde se anudan ambos cabos.
7) Se efectuara una rotacin de 180 traccionando para ello los puntos
de referencia.
8) En la cara posterior se pone una serie de puntos separados
seromusculares o seroserosos de Lembert o Cushing con material
no absorbente (seda 000)
9) Mismo en la cara anterior
10)Por manipulacin digital, los bordes cortados y pegados del intestino
se separan y se restablece la luz
11)Se cierra el orificio mesentrico con puntos separados de seda
delgada 0000
Pasos principales
Incisin a nivel de la lesin
Despus de exponerla, se colocan pinzas por arriba y por
debajo del segmento enfermo de intestino
Se extirpa
Se practica una anastomosis termino-terminal, latero terminal,
latero lateral para restablecer continuidad
Incisin
Exposicion
Extirpa
Anastomosis termino-terminal
1. Preparacin y colocacin de campos
2. Incisin mediana supraumbilical
3. Identificar las porciones enfermas del intestino
4. Asas fuera de la cavidad abdominal y protegerlas
5. Observa la viabilidad del intestino
6. Marcar el sitio del meso por donde se va a seccionar
7. Se empieza a pasar p. de Kelly curva para tomar los vaso que van al intestino
8. Se pasan tij. de Metzembaum para seccionar entre las 2 pinzas
9. Se pasa ligadura de seda 3/0
10. Se pasa tij. de mayo para cortar el hilo
11. Se pasan los clamps de doyen rectos
[Link] hmeda para proteger la cavidad abdominal y evitar contaminaciones
[Link] reseccin se considera contaminado
[Link] entrega la pieza a patologa
[Link] pasa la seda 3/0 para colocar reparos tomando las 2 bocas del intestino
[Link] pasa la sutura de vicryl 3/0 para iniciar la primera lnea de sutura muscula
[Link] vez terminada, pasamos la seda para suturar serosa o la segunda lnea de sutura
[Link] se realiza la hemostasia; revisin de la anastomosis, revisar que el tamao de la
boca del intestino sea aceptable, revisar posibles torsiones intestinales; se retiran las
gasas o compresas, se lava la cantidad con solucin salina tibia, se cuentan las gasas o
compresas y se cierra por planos
Anastomosis termino-lateral
1. Cierre el mun distal con vicryl 3/0 sutura continua
2. El mun proximal lo anastomosa al segmento lateral del intestino que
considera adecuado
3. Para realizar la unin se demarca con una sutura en la parte lateral del
intestino de acuerdo al tamao de la boca del segmento proximal, se
incide y se realiza la anastomosis con vicryl 3/0
Anastomosis termino terminal de asa
delgada
Anastomosis latero lateral de asa delgada
Anastomosis termino lateral
Anastomosis termino terminal
Anastomosis latero terminal
Anastomosis latero lateral
Sutura mecanica
Anastomosis Latero Lateral
Complicaciones
Dehiscencia
ADHERENCIAS
Necrosis
Hemorragia
Fistula
Obstruccin intestinal (estenosis)
Sepsis, peritonitis
ADHERENCIAS
leo
Gracias
