* DERMATITIS
ATPICA
DERMATOLOGA PEDITRICA
MR2P Gil Alfonso Guzmn Maldonado
*Enfermedad inflamatoria, pruriginosa, crnica,
mayormente en nios, tambin en adultos.
*Asociada a menudo con hiperIgE + historia
personal/familiar de atopia (eccema, asma, rinitis
alrgica)
*Sensibilizacin ambiental o a alergenos alimentarios
juega un rol contribuyente, ms que causante
*Eccema=Dermatitis atpica
* Eccematoso: Costras, supuracin serosa, o ampolla en
formacin a diferencia del simple eritema
*INTRODUCCIN
* 5-20% de los nios a nivel mundial
* USA 11% de prevalencia
* En cualquier raza o locacin geogrfica
* <5 aos
* Mujer 1.3 : Hombre 1
* Mayor incidencia en reas urbanas y pases
desarrollados, especialmente en el Oeste.
* frica, Asia del este, Europa del noroeste
*EPIDEMIOLOGA
* Historia familiar de atopia
* 70% tienen una historia positiva de atopia
* 1 padre >2 a 3 veces ms riesgo
* Ambos >3 a 5 veces ms
* Mutaciones con prdida de la funcin en el gen de
la Filagrina, envuelto en la funcin de barrera
* 30 a 80% sensibilizados a algunos alimentos
* Relacin inversa con la exposicin de endotoxinas,
guardera temprana, granjas y perros a temprana
edad (Hygiene Hypothesis)
*FACTORES DE RIESGO
* Anormalidades en la barrera de la piel,
defectos en la respuesta inmunitaria innata,
flora microbial residente alterada
* Si la inflamacin de la piel es iniciada por una
disfuncin de barrera (outside-in hypothesis)
o por disregulacin inmune (inside-out
hypothesis) an est en debate.
*PATOGNESIS
* Mantiene irritantes ambientales, alergenos y
microbios fuera del cuerpo y previene prdida
de agua excesiva.
* Localizada en el Estrato Crneo
* Pilas verticales de corneocitos anucleados llenos
de filamentos de queratina incrustadas en una
matriz de productos de degradacin de la
filagrina, enriquecidas en ceramidas, colesterol y
cidos grasos libres
*BARRERA EPIDRMICA
* La permeabilidad es determinada por
complejas interacciones entre queratinocitos
terminales diferenciados en la superficie y
grupos de protenas estructurales, enzimas
reguladoras y lpidos.
* Deficiencia de filagrina es un determinante
mayor en la funcin defectuosa de barrera
* Otros: desbalance entre actividad proteasa y
antiproteasa, anormalidades de unin, liberacin
de citocinas proinflamatorias
*BARRERA EPIDRMICA
* La epidermis est caracterizada por dao
gentico en la funcin de barrera con un
aumento de prdida hdrica transepidrmica
* A mayor prdida hdrica, mayor severidad de la
enfermedad
*PATOGNESIS
* Protena producida por diferenciacin de
queratinocitos codificada por el gen FLG (1q21)
* Profilagrina (capa granular)
* Fosforilacin-Desfosforilacin (monmeros) con
propiedades de agregacin de queratina
* Sus derivados, son componentes principales del
factor hidratante princial
*FILAGRINA
* Estudios en gemelos monocigotos (80% de
concordancia) vs dicigotos (20%)
* Complejo epidrmico de diferenciacin en el
cromosoma 1q21 (FLG)
* FLG mutaciones causan ictiosis vulgaris
(desorden hereditario de queratinizacin ms
comn) y estn asociados con ictiosis y
paquioniquia congnita severa.
*GENTICA
* RESPUESTA INNATA
* Primer lnea de respuesta rpida de defensa
* 4 componentes mayores
* Barrera fsica (estrato crneo y uniones intercelulares)
* Pptidos antimicrobiales, citocinas y quimiocinas
* Clulas presentadoras, queratinocitos, mastocitos y
polimorfonucleares
* Flora microbial normal residente en la piel
* La exposicin a microorganismos a travs de una
barrera defectuosa o daada inicia una respuesta que
previene invasin y replicacin
*DISREGULACIN
INMUNE
* Queratinocitos y cls. presentadoras expresan
receptores de patrones de reconocimiento
(TLRs), los cuales desencadenan cascada de
inflamacin y aumentan la unin intercelular
para limitar la penetracin de alergenos.
* Se ha encontrado funcin reducida de TLR2 y
TLR9 = inflamacin ms severa
*Respuesta innata
* 60% en el primer ao
* 85% para los 5 aos
* Infantil (hasta los 2 aos)
* Niez (de los 2 a los 12 aos)
* Adulto (>12 aos)
*MANIFESTACIONES
CLNICAS
* Lesiones costrosas,
rojas, escamosas,
pruriginosas en las
superficies de
extensin, mejillas
o cuero cabelludo* Respetando zona
del paal.
* Vesculas (Agudas)
* Exudados serosos,
costras en casos
severos
*INFANTIL
* Menor exudacin
* Placas liquenificadas de distribucin flexural
* Fosa antecubital y popltea
* Cara anterior de las muecas y tobillos
* Cuello
*NIEZ
* Ms localizada y liquenificada
* Distribucin similar a Niez
* Engrosamiento de la piel, liquenificacin y
excoriacin, ppulas fibrticas
* reas flexoras mayormente envueltas
* Cuello, fosa antecubital y popltea
* Cara, muecas, codos
*ADULTA
* En casos graves todo el cuerpo puede ser
afectado
* Es menos comn ver lesiones axilares, glteas o
inguinales
* Psoriasis, dermatitis alrgica por contacto,
dermatitis seborreica
*Clnica
* Piel seca
* Prurito intenso
* Hiperreactividad a varios estmulos
ambientales
* Alergenos inhalados o alimentarios, irritantes,
cambios en ambiente (contaminacin, humedad)
* Rascado puede liberar mediadores de
inflamacin, empeorando el prurito
*Caractersticas
Cardinales
* Palidez centrofacial
* Dermografismo blanco
* Queratosis pilaris
* Pitiriasis Alba
* Oscurecimiento periorbitario
* Lneas de Dennie-Morgan
* Lesiones periauriculares
* HiperIgE y eosinofilia
*Caractersticas
asociadas
* Recadas crnicas a travs de meses y aos
* En la etapa adulta, la mayora estn libres de
eccema
* 30% persiste con sntomas
* Predispuestos a desarrollar infecciones
drmicas por virus o bacterias
* Impetiginizacin por S. Aureus (100%)
CURSO CLNICO Y
COMPLICACIONES
* (Erupcin Variceliforme de Kaposi) es la
diseminacin rpida de una infeccin por VHS
* <3%
* Eccema severo, hiperIgE, historia de alergia
alimentaria o asma como factores
predisponentes
*Eccema Herpeticum
*DIAGNSTICO
* CLNICO
* Historia, morfologa y distribucin de las lesiones drmicas
* EVIDENCIA DE PRURITO, INCLUYENDO EL REPORTE DE LOS PADRES
DE UN NIO CON RASCADO, MS
* Historia de lesin en pliegues
* Historia de asma o fiebre del heno (o historia de atopia en un
familiar de 1er grado para un nio <4 aos)
* Piel seca generalizada en el ltimo ao
* Sntomas de inicio antes del primer o segundo ao
* Dermatitis visible envolviendo superficies flexoras. Para <4 aos:
mejillas o frente y otros aspectos de las extremidades
* Biopsia de piel y laboratorios, incluyendo
niveles de IgE no se usan rutinariamente
*DIAGNSTICO
Dermatitis por
contacto alrgica o
irritante
Dermatitis
seborreica
Psoriasis
Escabiasis
Reacciones adversas
a medicamentos
Inmunodeficiencias
primarias (WiskottAldrich, HiperIgE)
Deficiencias
nutricionales,
acrodermatitis
enteroheptica
Sndrome de
Netherton
Linfoma cutneo de
Clulas T
Otras causas de
Eritrodermia
DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
*TRATAMIENTO
*Reducir los sntomas (dermatitis y prurito)
*Prevenir exacerbaciones
*Minimizar riesgos teraputicos
*Eliminar factores exacerbantes
*Restaurar la funcin de barrera
*Hidratacin de la piel
*Educacin
*Dermo-frmacos
*OBJETIVO Y MANEJO
GENERAL
* Bao excesivo con humectacin subsecuente
* Disminuir ambientes hmedos, estrs, xerosis
* Evitar sobrecalentamiento de la piel
* Exposicin a solventes y detergentes
* Aeroalergenos y alimentarios (controversia)
Eliminacin de factores
exacerbantes
* Lociones con >agua y <aceite pueden empeorar
la xerosis por evaporacin
* Cremas espesas (Eucerin, Cetaphil, Nutraderm)
* Ungentos (jalea de petrleo, Vaselina,
Aquaphor)
* Protegen mejor vs xerosis
* Aplicar al menos 2 veces al da, inmediatamente
despus del bao o lavado de manos
*Mantener piel
hidratada
* Aquellos que usaron emolientes tuvieron menor
necesidad de esteroides tpicos
*
The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with
atopic dermatitis: a randomized controlled study. Grimalt R,
Mengeaud V, Cambazard F, Study Investigators' Group. Dermatology.
2007;214(1):61.
* La mayora de los autores recomienda un bao
hidratante, seguido de aplicacin inmediata de
emoliente
* Otros recomiendan baos de corta duracin
* Antihistamnicos (no de amplio espectro),
sobre todo, sedantes
* Difenhidramina, hidroxicina, ciproeptadina
* No sedantes (fexofenadina, cetirizina,
loratadina) pueden ser tiles si hay un
componente urticarial o rinoconjuntivitis
alrgica concurrente
* Dosis mayores pueden ser necesarias
*Controlando el
prurito
* Doxepina tpica
* Antidepresivo tricclico con propiedades
bloqueadoras H1 y H2 potente
* Dermatitis alrgica por contacto frecuente
* Inhibidores de calcineurina tpicos
* Pimecrolimus 1% o Tacrolimus 0.03%
* Baos tibios
* Hidratar y enfriar la piel, alivio temporal
* Envolturas hmedas
* Humectantes con fenol, mentol o alcanfor
*Segunda lnea
* LEVE: reas de piel seca, picazn infrecuente (con o sin
pequeas reas rojizas); poco impacto en actividades
diarias, sueo y bienestar psicolgico
* MODERADA: reas de piel seca, picazn frecuente, eritema
(con o sin excoriacin y engrosamiento local); moderado
impacto, sueo frecuente alterado
* SEVERA: reas extensas de piel seca, picazn incesante,
eritema (con o sin excoriacin, engrosamiento extenso,
sangrado, supuracin, grietas y alteracin de pigmentacin);
limitacin severa, prdida de sueo
*EVALUACIN DE LA
SEVERIDAD
*PACIENTES CON
ENFERMEDAD LEVE
A MODERADA
TRATAMIENTO
* Esteroides tpicos
* LEVE
* Desonida 0.05%, Hidrocortisona 2.5%
* 1 o 2 veces al da por 2 a 4 semanas
* Emolientes libremente usados
* MODERADA
* Fluocinolona 0.025%, Triamcinolona (0.1%, Betametasona
0.05%)
* Cara y pliegues: Riesgo de atrofia, iniciar con baja potencia
* Supresin adrenal
* Adelgazamiento de la piel, telangiectasias, foliculitis,
dermatitis por contacto
*Tratamiento inicial
* Inhibidores de Calcineurina Tpicos
* Tacrolimus o pimecrolimus, 2 veces al da
* Alteraciones en cel presentadoras (puede
disminuir respuesta inmune)
* Pimecrolimus mejor tolerado
* Ardor transitorio, eritema y prurito
* >2 aos
*Segunda lnea
* Terapia intermitente con corticoesteroides de
moderada-alta potencia
* 1 vez al da por 2 das consecutivos (fin de
semana), durante 16 semanas
* Emolientes libremente usados en el da
* Mantenimiento y prevencin
de recadas
* ADULTOS
* Ciclo corto de esteroides sistmico
* Prednisona 40-60mg/da por 3 a 4 das
* Prednisona 20-30mg/da por 3 a 4 das
*Exacerbaciones
Agudas
*Pacientes con
enfermedad severa
TRATAMIENTO
* ADULTOS
* UVB banda corta
* 3 veces a la semana
* Pueden continuar esteroide tpico
* NIOS
* No aconsejable
*FOTOTERAPIA
* ADULTOS
* 3-5mg/kg/da, dividido en 2 dosis por 6 sem
* Disminuir a dosis mnima efectiva, mantener
hasta mejora estable o hasta 1 ao
* Nefrotoxicidad, hipertensin, hipertricosis,
hiperplasia gingival, susceptibilidad a infecciones
* NIOS
* No recomendada
* Nios mayores 2-5-5mg/kg/da, 2 dosis, 6 sem
* Medir TA y creatinina cada 2 sem, por 3 meses
*CICLOSPORINA ORAL
* Llanto, pstulas, escaras melisricas,
empeoramiento de dermatitis, falla a
respuesta, vesculas o erosiones rota
* Mupirocina 2%, cada 12 hrs por 1-2 sem
* Cefalosporinas o Penicilinas resistentes a
penicilinasas por 2 semanas
*MANEJO DE
INFECCIONES
* Diagnstico incierto
* Falla a respuesta al tratamiento apropiado
* Si el tratamiento en la cara o pliegues con
corticoesteroides potentes se contempla
* Si inmunosupresores se contemplan
*REFERENCIA
