ANESTESIA INHALATORIA
Dra marianela Inostroza
INDUCCION INHALATORIA
Tecnica de induccion de
preferencia en pediatria
porque no requiere vvp.
Con O2 + halogenado
no irritante +/protxido.
En RN y nios pequeos
induccin y recuperacion
mas rpida (> Valv, LEC
> LIC, BHE inmadura)
1.
2.
3.
4.
5.
Varias tcnicas dependiendo de:
Edad nio
Ansiedad/cooperacio
n
Experiencias
previas
Presencia padres
comorbilidad
ANESTESICOS INHALADOS
MECANISMO DE ACCION
Actuan
a diferentes niveles depresion reversible
de SNC (sistema reticular activante)
Aumentan
las corrientes inhibitorias GABA
Hiperpolarizan
mb por aumento de conductancia de
K al extracelular
Evitan
la entrada de iones positivos al interior (Na)
a traves de receptores NMDA
Regulan
la liberacion de neurotransmisores
PROPIEDADES MOLECULARES
Similares estructuras Qcas
Diferencias a nivel de
sustituciones atomicas
Las estructuras qumicas de los
anestsicos inhalados son
sintetizados de:
acetato de metilo (enflurano,
isoflurano, desflurano )
isopropilo de metilo
(sevoflurano).
polihalogenados
esqueleto ter
La nica excepcin en la
estructura qumica es halotano,
que es un alcano polihalogenado.
PROPIEDADES FSICO QUMICAS
Halothane
Enflurane
Isoflurane
Sevoflurane
Desflurane
Molecular
weight
197.4
184.5
184.5
200.1
168
Boiling point
(C)
50.2
56.5
48.5
58.6
23.5
Vapor pressure
(mm Hg)
244
172
240
185
664
Saturation
concentration
34
24
34
26
93
Odor
Mild, pleasant
Etheric
Etheric
Pleasant
Etheric
b/g adults
2.4
1.9
1.4
0.66
0.42
b/g neonates
2.14
1.78
1.19
0.66
brain/b adults
1.9
1.3
1.6
1.7
1.2
brain/b
neonatoes
1.5
0,9
1,3
Pharmacol
ogy
Solubility
MAC
FARMACOCINETICA
CURVA FAFI
FA concentracin alveolar
del anetsico
Captacin
Solubilidad
GC
Dif. Alv-venosa
Ventilacin
Efecto 2 gas y concentracin
FI concentracion
inspirada del anestsico
Flujo de gases
Volmen y absorcin del
circuito
Captacin: Sol X GC X (PA- PV)
Determinantes de tasa de incremento FaFi mayor
en nios:
1.-Mayor ventilacin alveolar en relacin a CRF
2.-Mayor proporcin GC distribuido en el grupo rico
en vasos
3.-Baja solubilidad tejido/sangre
4.-Baja solubilidad sangre/gas
FACTORES QUE AFECTAN FAFI
VA/CRF: principal det.
entrega de AI al alveolo
Ventilacin alveolar en
nios es 3 v mas que
adulto.
Mayor relacin VA/CRF
mas rpido curva FAFI,
afecta a gases mas
solubles.
VA/CRF en adultos = 1,5 : 1
VA/CRF en neonatos = 5 : 1
Sevoflurano y Desflurano la curva FA/FI es
igual en todas las edades
FACTORES QUE AFECTAN LA FAFI
Tasa incremento
FAFI es inversamente
proporcional a GC
GC adulto:
70ml/kg/min
GC neonato:
250ml/kg/min.
Neonatos gran parte
de GC se distribuye en
tejidos ricos en
vasos incrementa
FAFI
FA/FI es inversamente
proporcional al GC.
FACTORES QUE AFECTAN LA FAFI
Aumento FAFI
inversamente proporcional a
solubilidad.
H>E>I>S>D>N2O
Menos soluble, rpido
aclaramiento.
H,I, E es 18 % menos
soluble en sangre de
neonatos (disminucin prot
plasmaticas)
S, D: solubilidad = adultos
Al disminuir la solubilidad
aumenta equilibrio FA/FI.
FACTORES QUE AFECTAN LA FAFI
solubilidad tejido-gas
Es la mitad en
neonatos
Causas:
gran cantidad agua
corporal total
disminucin lpidos y
protenas plasma
Al disminuir la solubilidad del tej.
cerebral se acelera el equilibrio entre la
p p cerebro con la pp alv.
EFECTO SEGUNDO GAS
N2O aumenta
rpidamente curva
FAFI
Mientras menos
soluble el AI el efecto
es menor.
MAC sin efecto
aditivo directo vs
adulto
DIFRENCIAS PRINCIPALES
NIOS :
Mas
rapido wash in Mas rapido wash out
Afecta mas a gases mas solubles.
En gases menos solubles las diferencias en
comparacion al adulto son menos notorias.
FARMACODINAMIA
MAC: CONCENTRACION ALVEOLAR MINIMA
Antiguamente se usaba como medida de
profundidad anestesica.
Varia
segn edad y requerimientos anestesicos.
Es alterada por diferentes factores.
Inversamente proporcional a solubilidad de gases
y edad.
Es mayor en nios que adultos:
Menor
proteinas y lipidos
Mayor agua cerebral disminuye solubilidad
Mayor consumo O2 y metabolismo
Menor solubilidad tisular
MAC
Segun edad
Inversamente
relacionado con la
edad.
Esta relacin
varia entre los
distintos AI.
Inversamente
relacionado con
la solubilidad en
lpidos del AI
HALOGENADOS:
Cam /
edad
Halotano
Sevo
Iso
Des
0-1 mes
0,87
3,2
1,6
9,16
1-6 mes
1,2
3,1
1,87
9,42
6-12
mes
0,97
2,7
1,8
9,92
3-5 ao
0,91
2,49
1,6
8,62
adulto
0,75
1,72,0
1,15
MAC Y DAO NEUROLGICO
La parlisis cerebral y retraso mental severo
reducen la MAC del halotano en 25% en
comparacin con los nios sanos:
Deterioro sensorial central
Aumento del umbral del dolor
Insensibilidad
Desequilibrio de las neuronas inhibitorias /
excitadoras en ME.
EFECTOS SISTEMICOS
EFECTO SNC
Disminucin de RVC y CMR02 dosis dependiente.
La disminucin en la RVC provoca:
aumento
recproco en el flujo sanguneo cerebral que
comienza en aproximadamente 0,6 MAC.
La autorregulacin en respuesta al CO2 disminuye al
aumentar la MAC.
La disminucin del CMR02 provoca:
Sevofluorano e Isofluorano producen burst suppresion al EEG a 1,5 MAC.
halotano> enflurano ~ desflurano> isoflurano>
sevoflurano
EFECTOS SNC
Velocidad FSC aumenta con desflurano
Autorregulacin de la FSC no parece variar con
la edad en los nios a 1 MAC sevoflurano.
Sevoflurano no aumenta la velocidad del FSC.
Sevo e iso de eleccin en pediatria!
SEVOFLURANO Y EEG
EEG se caracteriza por ondas lentas
principalmente afilados.
Causa movimiento involuntarios de
extremidades.
Sedacin til.
EFECTO CARDIOVASCULAR
Las respuestas cardiovasculares en nios se
complican por los cambios madurativos en el
sistema cardiovascular y su capacidad de
respuesta a estos anestsicos.
Tanto a nivel macroscpicos y microscpicos.
EFECTO CARDIOVASCULAR
PArterial:
todos los anestsicos inhalatorios (1,5 MAC)
deprimen.
Disminuye un 10-30% a 1 MAC.
Isof=Desf>Halot>Sevof
Contractilidad miocardica:
Se produce depresin miocrdica con todos los
AI.
disminuye
en mayor medida durante uso de halotano
(hasta 1,5 MAC) que durante anestesia con isoflurano
o sevoflurano.
Afecta principalmente a neonatos y menores de 1 ao.
TEORA DE DEPRESIN
MIOCRDICA
Disminuye el flujo de Ca2 + intracelular en
canales voltaje dependientes del reticulo
sarcoplasmico.
Accin directa sobre los canales Na/ calcio,
bombas de intercambio inico y el retculo
sarcoplsmico.
EFECTO CARDIOVASCULAR
SEVOFLURANO:
Mantiene el ndice cardaco y la frecuencia
cardiaca con menos hipotensin y efecto
inotrpico negativo que halotano.
ISOFLURANO:
Mantiene el ndice cardaco y la fraccin de
eyeccin, aumento del ritmo cardaco, y caus
menos depresin de la presin arterial media de
halotano.
EFECTOS SISTEMA RESPIRATORIO
Isoflurano, enflurano, sevoflurano y desflurano
disminuye impulso ventilatorio, volumen
corriente, y atenan la respuesta al dixido de
carbono.
Ventilacin minuto disminuye mayormente <de 2 aos
0,5 y 1,5 MAC, sevoflurano disminuy el rea de
la seccin transversal de la va area en 1/3
obstruccin va
EFECTOS SISTEMA RESPIRATORIO
Aumento FR sensibilizacin de los receptores
de estiramiento dentro del pulmn y efectos
centrales. ( 1,4 MAC)
Halotano aumenta la FR
Isoflurano mantiene la FR
Sevoflurano disminuye la FR
Respiracin paradojal "caballito de madera"
EFECTOS RENALES
Las concentraciones plasmticas mximas de
fluoruro inorgnico metoxiflurano>S>E>I>H=D
Nefrotoxicidad ocurri despus de ms de 5hrs.
PROTECCIN Mayor captacin de fluoruro
por el hueso, aumento de la excrecin de iones
fluoruro, o una sensibilidad reducida al fluoruro
renal en nios.
EFECTO HEPTICO
Haluro trifluoroacetilo metabolismo oxidativo
de halotano.
Este compuesto induce una respuesta
inmunolgica en el hgado mediante la unin
covalente a protenas microsomales hepticas,
formando de este modo un hapteno
inmunolgicamente activo.
Caracteristicas individuales de halogenados
HALOTANO
ISOFLUORA SEVOFLUO
NO
RANO
DESFLUOR
ANO
2.1
2.4
2.7
1.2
1.3
1.5
0.7
0.6
0.4
Irritacion
rara
Ocasional
Rara
Comun
Depresion
respiratoria
si
si
si
si
Depresion
miocardica
si
si
si
si
Gasto cardiaco
Muy disminuido
estable
disminuido
Disminuido
Taquicardia
no
si
no
si
Arritmia
si
rara
rara
rara
Coef sangre/gas
RN
Nios
Adultos
INDUCCION INHALATORIA
La tcnica utilizada depende :
Edad
Comprensin
y la capacidad de cooperar
Las experiencias anteriores
Presencia de un padre
Condiciones mdicas o quirrgicas subyacentes del
nio.
ELECCIN AGENTE INDUCCIN
Velocidad de induccin;
solubilidad del agente.
(2) tasa de aumento de la concentracin inspirada.
(3)
concentracin mx. inspirada
(4)
respiraciones (incluyendo irritabilidad de las vas
respiratorias y el modo de ventilacin espontnea o
controlada).
(1)
Es la combinacin de estos cuatro factores que
determina la velocidad relativa de la induccin de
la anestesia.
TECNICAS DE INDUCCION
NIO DORMIDO
STEAL INDUCCION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nio no se molesta, que siga
durmiendo.
Se ceba circuito con O2 + N2O (50
50%)
Mascarilla sobrepuesta suavemente
hasta lograr selle hermetico. Por 1-2
min.
Luego se agrega sevofluorano,
subiendo gradualmente hasta 8%
Monitorizacion tan pronto como se
pueda
Traslado de nio a mesa quirurgica
Tecnica atraumatica
Desventaja: si nio desperta con
dolor crea confusion porque no
entiende que sucedi.
NIO COMBATIVO o
COPERADOR SENTADO
1. Disponerse a induccion con
nio sentado en mesa
quirurgica
2. Anestesiologo o padre
abrazandolo por posterior
3. Promover inflar globo
4. Maquina de anestesia
cercana
NIO COOPERADOR, INDUCCION
RAPIDA
1. Nios > 3 aos
2. Cebar circuito N2O 70%- O2 30% +
sevofluorano 8% (nio sano > 6m)
3. Desnitrogenizar al nio con una
inspiracion y espiracion forzada.
4. Luego inhalar mascarilla y mantener
respiracion
5. Perdida de reflejo palpebral precoz,
menor exitacion en educion.
6. Recordar contar a padres
Sevofluorano actividad seizure like.
NIO NO QUIERE
MASCARILLA
Sacar mascarilla y
ponerse tubo acodado
entre los dedos, logrando
sello con mano.
Si es lactante se puede
utillizar dedo como sebo.
INDUCCION CON HALOTANO
Reemplazado por sevofluorano
Wash in out lento
Mayor incidencia de bfradicardia,
hipotension y arritmias por mayor
sensibilidad a catecolaminas
Induccion puede ser graduada 0.5% c/3-4
respiraciones o rapida 5%
Disminuir concentracions rapidamente
luego de alcanzar plano
Si hay altaracion de signos vitales
suspender halotano, si hay bigeminismo
profundizar y cambia r agente.
SEVOFLURANO:AGENTE DE
ELECCION
Seguro
Agradable
No irrita via aerea
Mayor seguridad cv
precaucion con Fa
alcanzada los primeros
minutos (es dificil
conseguir profundidad
anestesica)
1,6 MAC en nios.
1,2 MAC en neonatos.
INDUCCIN DESFLURANO
Bajo coeficiente particin sangre/gas , inicio
rpido
Muy irritante de v.a , causar laringoespasmo 49%
ACLARAMIENTO DE AGENTES
INHALATORIOS
Rpido aclaramiento menos solubles en sangre
La tasa de lavado de los anestsicos inhalatorios
en neonatos y lactantes es probable que sea ms
rpida que la de los adultos.
AGITACION AL DESPETAR :
DELIRIUM POST ANESTESICO
Estado disociativo de conciencia en el cual el nio esta
desorientado, llanto inconsolable, irritable, poco
colaborador.
Generalmente de resolucin espontanea dentro de los
primeros 20 minutos.
Incidencia: 2 a 80%.
Varia incidencia segn AI utilizado.
Siempre descartar dolor como primera causa!
menor incidencia con halotano
Edad:
Mayor incidencia entre 1 -5 aos
MANEJO DELIRIUM
Manejo:
linea opiaceos
2 lnea inductores
0,5-1 mg/kg propofol
1-2 mg/kg tiopental.
COMPLICACIONES INDUCCION
Agitacion
Obstruccion via aerea
Desaturacin
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Tos singulto
Arritmias bradicardias
Hipotension
Vomitos
Broncoaspiracin
Fin!
Neurotoxicidad por AI
