Esclerosis Mltiple
CECILIA PEA
Definicin
Enfermedad progresiva que cursa con la aparicin de lesiones inflamatorias
focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, en la que lo ms llamativo es
la desmielinizacin, con preservacin relativa de los axones en la fase precoz,
aunque puede estar muy afectada en las fases finales.
Anatoma patolgica
Lesiones mltiples y distribuidas por todo SNC.
Distribucin perivenular y +frecuente en
sustancia blanca periventricular y subpial.
Las placas son de 2 tipos: lesin aguda
(inflamacin), lesin crnica (desmielinizacin
franca, se acompaa con degeneracin axonal y
gliosis).
Axones preservados.
Afinidad por nervios pticos, sustancia
periventricular del cerebro, cerebelo y mdula
espinal
Morfologa ovalada o redonda Dedos de Dawson
Lesiones se componen de linfocitos y macrfagos.
Sntomas precoces de EM producidos por la desmielinizacin.
Recuperacin resolucin del edema inflamatorio remielinizacin parcial
placas sombra.
Epidemiologa
Enfermedad crnica ms frecuente en jvenes.
20-40 aos
2 millones de personas en el mundo.
Prevalencia en Norteamrica, Europa, Australia y Nueva Zelanda 590 casos
por cada 100,000 habitantes.
Mujeres : Hombre 3:1
Mxico aos 70s 1.6/100,000
Actual 12-15 casos por cada 100,000.
Factores de Riesgo
Infecciones virales ( cerca del 100% seropositivos Epstein
Barr)
Sexo femenino mayora de enfermedades autoinmunes.
Poca exposicin a luz solar (def. vitD)
Tabaquismo factor importante para desarrollo y
empeoramiento
Historia familiar/ gentica familiares de primer grado 15
a 25 veces + riesgo de desarrollarla.
Relacin gentica con halotipos HLA-DR2 (DRB1*1501,
DRB5*0101, DQA*0102, DQB1*0602)
Vivir en latitudes altas norte o sur del ecuador.
Nacer en mayo dficit materno de vitamina D por
embarazo en temporada invernal.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Requisitos para entrar a SNC
Expresin de integrinas.
Les permite unirse a molculas de adhesin endotelial
Degradan la matriz extracelular, colgeno y fibronectina ( x metaloproteasas)
Metaloproteasas realizan protelisis de componentes de mielina.
En SNC:
1.- Th1 produce citocinas IL2,TNF, IFN, activa CPA, promueve respuesta TH1,
inhibe TH2.
Liberacin de citoquinas activan los macrfagos que comienzan a fagocitar la
mielina.
El dao axonal es producido por desmielinizacin y proliferacin anormal de
canales de Na en la membrana, con entrada de Na que se intercambia con Ca
provocando degeneracin neural.
El dao axonal acumulativo se correlaciona con incapacidad irreversible.
Clasificacin clnica
Remitente
Recurrente
85% de los casos. Cuadros agudos de sntomas neurolgicos
con recuperaciones
Secundariamente
progresiva
10-20 aos despus de la instalacin de la forma remitenterecurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes.
Empeoramiento gradual de los sntomas a lo largo de meses a
aos.
Suelen quedar secuelas neurolgicas.
Se considera la progresin de lesiones tempranas.
Primariamente
progresiva
15% de los casos.
Sntomas neurolgicos progresivos y graduales
No hay remisiones desde el inicio.
Generalmente: sntomas mielopticos.
Progresiva
recurrente
Subtipo de la forma primaria progresiva.
Puede tener recadas raras sobrepuestas a una progresin
lenta.
Dif. Con remitente- recurrente tiene escasez de lesiones
cerebrales y espinales en la RM.
Cuadro Clnico
Durante los episodios de inflamacin los sntomas
agudos varios das episodios mximos despus de
1-2 semanas disminuyen y se resuelven a lo largo de
semanas a meses.
Sntomas residuales de manera indefinitiva sntomas
sensitivo.
Manifestaciones clnicas tpicas
En relacin con la localizacin del foco de desmielinizacin
Trastornos sensitivos- motores en uno o ms miembros (50% de los
pacientes)
Neuritis ptica (25% sntoma inicial)
Diplopa con oftalmopleja nuclear.
Ataxia
Vejiga neurognica
Fatiga
Disartria
Sntomas paroxsticos neuralgia del trigmino -10%
Nistagmo
vrtigo.
Ms raro signos corticales (afasia, apraxia, convulsiones y
demencias)
Signos extrapiramidales (corea, rigidez)
Evaluacin clnica
Curso impredecible y gran variedad de sntomas neurolgicos (sensitivos,
motores y cerebeloso)
La ms usada es la escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS,
expanded disability status scale)
Fue desarrollada por Kurtzke en 1983 y cuantifica la afectacin de 8 sistemas
funcionales (piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensibilidad, intestino y
vejiga, visual, mental y otros), pero se condiciona mucho por la capacidad de
deambulacin, que a su vez condiciona tambin las puntuaciones.
Aspectos para valorar
respuesta al tx y evolucin del
Numero
de recadas
paciente
Escala expandida del estado de discapacidad (EDSS)
Evidencia de cambios en la RM.
Tratamiento
Objetivos: prevenir discapacidad, reducir la frecuencia, gravedad y duracin
de las recadas. Mejorar sntomas y reestablecer funcionalidad.
Inmunosupresores inespecficos: azatioprina, mitoxantrona, ciclofosfamida,
metilprednisolona.
Tx. Inmunomodulador: INF 1a y 1b, acetato de glatiramer.
Tx se divide en 3 grupos
Exacerbaciones o brotes.
Terapia modificadora de la enfermedad
Tratamiento de sntomas
Tratamiento de brotes o
exacerbaciones
Corticoesteroides, hormona adrenocorticotropa (ACTH) y plasmafresis.
Esquema til con corticoesteroides:
Metilprednisolona 1-2 g va intravenosa por 3-7 das y despus se contina con
dosis orales de prednisona por 13 das, 200mg los primeros 4 das, 100mg los
siguientes 4 das y despus disminuir 20mg diariamente hasta retirar el frmaco.
Tratamiento modificador de la
enfermedad
Tomar en cuenta el curso clnico de la enfermedad:
Forma remitente recurrente se usan los interferones, el acetato de glatiramer
y fingolimod), el cual ha mostrado mejores resultados en comparacin con
interferones.
Formas progresivas que no responden al tratamiento se usan pulsos de
esteroides, ciclofosfamida, mitoxantrona y natalizumab
Tratamiento de los sntomas
Referencias bibliogrficas
[Link]
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