+

Patologa quirrgica del

esfago y el diafragma
Gisell Guadarrama Dorantes

Valoracin de la funcin esofgica

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Esfago de Barret

Tumores benignos y quistes

Carcinoma del esfago y sarcomas

Perforacin esofgica

Lesiones por custicos

Hernias diafragmticas

+
Valoracin de la funcin
esofgica
Para el tratamiento adecuado de las enfermedades

esofgicas es fundamental tener un conocimiento de las

deficiencias anatmicas y funcionales.
VALORACIN RADIOGRFICA
Estudio radiolgico con medio de contraste con bario o
trago de bario que permite la valoracin completa del
estmago y duodeno. La motilidad y anatoma esofgica se
valora de manera ptima mediante la observacin del paso
de varios tragos de bario.
VALORACIN ENDOSCPICA
La esofagoscopia est indicada en cualquier paciente que refiera
disfagia.
Esofagoscopio flexible de fibra ptica es el instrumento de eleccin,
valorando de manera simultnea el estmago y duodeno.
El esofagoscopio rgido se emplea cuando se requiere la obtencin
de biopsias ms profundas o valoracin con ms detalle el
cricofarngeo y el esfago cervical.

+
Ocurre cuando el
esfnter esofgico
inferior se distiende
de forma espontnea
por periodos
variables de tiempo,
o no se cierra
correctamente y el
contenido del
estmago sube hacia
el esfago.

Sntomas
Pirosis
Regulgitacin
Disfagia
Tos
Ronquera
Dolor tarcico

Enfermedad
por reflujo
gastroesofgi
co

Complicaciones metaplsicas
Esfago de Barret

Surge en 10 a 15% de individuos

con Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y que
corresponde a la fase terminal
de esta enfermedad.

Presencia de mucosa columnar

de cualquier dimensin cuya
biopsia muestra metaplasia
intestinal.

La metaplasia intestinal se
caracteriza por la presencia de
clulas caliciformes intestinales.

+
Tratamientos

Puede iniciarse con Inhibidores de la

bomba de protones o con una
intervencin quirrgica intirreflujo.

La supresin de cido es la base del

tratamiento mdico en pacientes con
sntomas persistentes.

Los regmenes con dosis altas de

inhibidores de la bomba de protones
de hidrgeno y potasio, como
Omeprazol (hasta 40 mg/da), reducen
la acidez gstrica hasta 80 o 90%

Valoracin preoperatoria
1.- Medir la fuerza contrctil del cuerpo del esfago, con el propsito
de establecer es suficiente para impulsar el bolo alimenticio a travs
de la vlvula construida de manera quirrgica.
2.- Acortamiento anatmico del esfago limita la posibilidad de llevar
a cabo una preparacin a tensin y se relaciona con el desplazamiento
de la reparacin hacia el trax.
3.- Interrogatorio especfico a la presencia de nusea, vmito y
prdida de apetito. Por la probable presencia de reflujo
duodenogstrico.

Restaurar
de
manera
segura la estructura del
esfnter
o
evitar
el
acortamiento durante la
distensin
gstrica,
en
tanto se conserve la la
habilidad del paciente para
deglutir con normalidad,
eructar para eliminar la
distensin por gases y
vomitar en caso necesario.

Debe
permitir
la
colocacin
de
un
segmento
del
esfnter
esofgico
distal
de
longitud adecuada dentro
del ambiente abdominal,
de presin positiva que
responda a los cambios de
la presin intrabdominal.

Funduplicatura de Nissen

Procedimiento ms frecuente.
Laparotoma o toracotoma, as
por medio de laparoscopia.
1.- Diseccin del diafragma,
identificacin y conservacin de
amos vagos, as como su rama
heptica anterior
2.- Diseccin circunferencial del
esfago
3.-Cierre del diafragma
4.- Movilizacin del fondo
mediante seccin de vasos
gstricos cortos
5.- Creacin de una
funduplicatura corta y laxa
(pared posterior en posicin
dorsal y pared anterior en
posicin ventral unidas en un
punto lateral derecho.

Funduplicatura de Nissen
transtorcica
Paciente con reparacin previa
de hernia hiatal
Individuo que requiere miotoma
esofgica concomitante por
espasmo difuso o acalasia
Enfermo con esfago corto
Paciente con cuadro pulmonar
concomitante
Individuo con obesidad
Acceso torcico, se expone el
hiato a travs de toracotoma
lateral izquierda posterior al 6
espacio intercostal

Funduplicatura parcial
laparoscpica de Toupet

Cuando hay alteracin

grave de la motilidad
esofgica y la fuerza
propulsora del esfago no
es suficiente para superar
la obstruccin al flujo de
salida de la
funduplicatura completa

+
Tumores benignos y quistes

Son relativamente infrecuentes

Los tumores benignos se dividen ,

desde el punto de vista clnico y
patolgico, en aquellos que se
ubican dentro de la pared
muscular y los que se alojan en la
luz esofgica

Las lesiones intramurales son

tumores slidos y casi todos son
leiomiomas.

Quiste esofgico

Leiomioma
Constituyen a las del 50% de los
tumores esofgicos benignos.
38 aos
Dos veces ms frecuentes en
varones
90% de ellos se localizan en los dos
tercios inferiores del esfago como
resultado de su origen en el
msculo liso
Solitarios por lo general y variables
en tamao y forma
El trago de bario es el mtodo
diagnstico ms til
Se eliminan mediante enucleacin
simple
La tasa de mortalidad por
enucleacin es <2% y la disfagia
desaparece en el 100%

Los quistes pueden ser congnitos

o adquiridos, los congnitos estn
cubiertos en parte o enteramente
por epitelio columnar ciliar de tipo
respiratorio, glandular de tipo
gstrico, escamoso o transicional
Los quistes entricos y
broncgenos son los ms
frecuentes y se forman por
anomalas del desarrollo
embrionario
Varan en cuanto a tamao, son
intramurales y se ubican el en
tercio medio o inferior del esfago

+
Carcinoma de esfago y
Elsarcoma
carcinoma epidermoide conforma la

mayora de los carcinomas del esfago,

su incidencia es de 20 por 100 000 en EU.

Se han sugerido los compuestos nitrosos

en encurtidos y carnes ahumadas y
deficiencia de minerales como factores
ambientales causales. Pero est
demostrado que el tabaco, el alcohol y a
el adenocarcinoma por esfago de Barret
estn directamente relacionados.

Est relacionado con la acalasia de larga

evolucin, estenosis por leja, tilosis e
infeccin por el virus del papiloma
humano.

Manifestacion
es clnicas
Disfagia
Tos, estridor,
ahogamiento y
neumona por
aspiracin si hay
extensin hacia el
rbol
traqueobronquial

Estadificacin
del cncer
esofgico

Tumores del
cardias
Anorexia y la
reduccin de
peso
anteceden a
la disfagia
Tratamiento
general
1.- Confinado al esfago
(T1-T2,N0): extirpacin del
tumor con ganglios
linfticos adyacentes.
2.- Avance local (T1-T3,N1):
Teraputica multimodal.
3.-Diseminacin (M1):
Paliacin de los sntomas,
quimiorradiacin definitiva.

+
Tratamiento quirrgico

Ubicacin del cncer

Profundidad de la invasin

Metstasis ganglionares

El estado fsico del sujeto para la

intervencin quirrgica

La esofagectoma no debe efectuarse

si no es posible una reseccin R0,
extirpacin total de todos los ndulos
linfticos y margen radial libre de
tumor , con mrgenes esofgicos y
gstricos sin neoplasia

+
Esofagectoma transhiatal de
mnima invasividad

Para las lesiones ms

tempranas

Se realiza a travs de cinco

o seis pequeas incisiones
en la parte superior del
abdomen y una incisin
cervical transversa para
extraer la pieza y realizar
la esofagogastrostoma
cervical

+
Esofagectoma de mnima
invasin en tres campos

Paciente se
coloca de en
decbito lateral
izquierdo

Acceso
videoscpico en
la lnea media
axial , 9
espacio ic.

Minitoracotom
a en el 6
espacio en la
parte posterior

Trocar alto hace

posible separar
el pulmn del
esfago

En la estrategia de tres
campos; el esfago se diseca
en toda su longitud

Divisin de la vena cigos y

retirar los ndulos linfticos
de a parte superior, media e
inferior del mediastino
posterior

extirpan los NL hiliares, la

ventana aortopulmonar y los
mediastnicos posteriores

Paciente se coloca en posicin

supina

Se sitan cinco puertos

laparoscpicos para la
esofagectoma

Se sutura el conducto
gstrico a la punta de la unin
gastroesofgica movilizada
del todo y a la manga de la
curvatura menor

Se coloca una sonda de

alimentacin

+
Sarcoma del esfago

Los sarcomas y los

carcinosarcomas son
neoplasias inusuales que
constituyen alrededor de
0.1 a 1.5% de todos los
tumores esofgicos.

+
Se manifiesta por
disfagia

Neoplasias grandes formadas a nivel

de la bifurcacin de la trquea:
Obstruccin de las vas respiratorias y
sncope por compresin directa al
rbol traqueobronquial y el corazn

Tumores ubicados en en el esfago

cervical o torcico alto:
Aspiracin pulmonar consecutiva a
obstruccin esofgica

La radiografa con
trago de bario casi
siempre revela una
masa esofgica
intraluminal polipoide
que causa
obstruccin parcial y
dilatacin del
segmento proximal al
tumor

La reseccin
quirrgica es el
tratamiento de
eleccin
Es necesario que no
haya penetracin a la
pared ni metstasis a
ganglios

La naturaleza
polipoide y blanda de
la lesin no es
diagnstica, pero si
distintiva, y sugiere la
presencia de un
sarcoma

+
Perforacin esofgica

Urgencia

Frecuentemente tras
procedimientos diagnsticos o
teraputicos

Sndrome de Boerhaave,
perforacin espontnea,
constituye al 15% de las
perforaciones

14% cuerpos extraos

10% traumatismos

+
El dolor es un sntoma
constante y marcado
Particular cuando se ubica
en la regin cervical tras un
procedimiento que implica el
uso de instrumentos
O en la regin retroesternal
en un individuo con
antecedentes de vmito
persistente
El diagnstico es ms
probable si aparece
enfisema subcutneo (40%,
1 h despus)
2/3 partes de los casos
aparece hacia el lado
izquierdo
1/5 parte hacia el lado
derecho
1/10 parte es bilateral

El diagnstico se confirma
hasta el 90% de los casos con
la observacin de medio de
contraste en el esofagograma
Medio de contraste
hidrosoluble
La radiografa se toma
decbito lateral derecho
En esta posicin el contraste
queda casi en su totalidad
dentro de esfago, lo cual
permite localizar el sitio de
la perforacin

+
Tratamiento

Diagnstico temprano

Cierre primario de la perforacin

antes de que transcurran 24 horas
(sobrevida 80-90%)

+
Sndrome de Mallory-Weiss

Sangrado arterial agudo del tubo

digestivo superior tras vmito
repetido

15% de todas las hemorragias

gastrointestinales graves

El diagnostico requiere sospecha

de alta probabilidad si el sujeto
presenta sangrado de tubo
digestivo superior tras vmito
prolongado o periodos con eructos

La endoscopia confirma el
diagnstico

La mayora el sangrado se
detiene de manera
espontnea y con
tratamiento conservador

Restriccin del volumen

sanguneo, es necesario
descomprimir el estmago
y administrar antimticos

Laparotoma con
gastrotoma alta y sutura
del desgarro lineal

+
Lesiones por sustancias
custicas
Lesiones agudas
El cuidado se orienta a controlar la
lesin inmediata de los tejidos y el
potencial de perforacin
El grado y la amplitud de la lesin
depende de la naturaleza de la
sustancia, la concentracin la cantidad
de deglucin y el tiempo de contacto

Lesiones crnicas
Objetico es el tratamiento
de la estenosis y las
alteraciones de la deglucin
a nivel de la faringe

+
Los lcalis
disuelven el tejido
y por ello penetran
con mayor
profundidad

Los cidos causan

necrosis
coagulativa que
limita la
penetracin

Existe una correlacin entre la

profundidad de la lesin y la
concentracin del hidrgeno de sodio
(NaOh)

Cuando una solucin al 3.8%entra en

contacto con el esfago durante 10s; se
produce necrosis de la mucosa y
submucosa, pero no se daa la capa
muscular

Solucin al 22.5%; penetra en toda la

pared esofgica y alcanza los tejidos
periesofgicos

Los productos para limpieza contienen

hasta 90% de NaOh

+
Manifestaciones clnicas

Depende del grado y la extensin de la lesin

Fase inicial

Dolor de la boca y regin retroesternal, salivacin

excesiva, dolor durante la deglucin y disfagia

Fiebre se relaciona con una lesin esofgica, sangrado y

vmito

Periodo de ulceracin y granulacin

Fase de cierre y cicatrizacin

Asintomtico

Disfagia por efecto de fibrosis y retraccin que causa

estrechamiento del esfago

Estenosis
60% en el primer mes
80% en el segundo mes

+
Tratamiento
Valoracin del grado de quemaduras
esofgicas y gstricas por corrosin
mediante endoscopia

Primer grado: hiperemia y edema de mucosa

Segundo grado: hemorragia limitada,
ulceracin con exudado y formacin de
seudomembrana
Tercer grado: desprendimiento de la mucosa,
lceras profundas, hemorragia masiva,
obstruccin completa de la luz esofgica por
edema, carbonizacin y perforacin

Ingestin del
agente
custico

Esofagoscopia
(primeras 12 h)

Quemadura
de primer
grado
Observacin
24 a 48 h
Esfago y
estmago
viables
Prtesis esofgica
intraluminal
Biospia de pared posterior
de estomago
Yeyunostoma

Quemadura
de 2 y 3er
grado

Laparotom
a
explorador
a
Esfago y
estmago en
estado dudoso

Segunda valoracin
a las 36 h

Necrosis del
grosor total
del esfago y
el estmago
Reseccin esofagogstrica
Esofagostoma cervical
Yeyunostoma
Reseccin de rganos
adyacentes aferentes

+
Hernias diafragmticas

A) Hernias deslizante

B) Hernia paraesofgica o por rodamiento

Tipo II, dislocacin ceflica del fondo gstrico con

cardias en posicin normal

C)Hernia mixta o combinada deslizante por

rodamiento

Tipo I, dislocacin ceflica del cardias en el

mediastino posterior

Tipo III, dislocacin ceflica del cardias y el fondo

gstrico

La fase terminal de las hernias tipo I y II se

identifica por la migracin de todo el
estmago hacia el trax cuando gira 180
sobre su eje longitudinal, con el cardias y el
ploro como puntos de fijacin: Estmago
intratorcico.

Manifestaciones clnicas

Disfagia

Plenitud posprandial

Diagnstico

radiografa de trax; con el paciente

en posicin erecta se puede
observar un nivel hidroareo por
detrs de la silueta cardiaca

Estudio con bario

Esofagoscopia con fibra ptica

+
Tratamiento

La va de acceso para la reparacin

de la hernia puede ser:

Transabdominal; facilita la reduccin

del vlvulo que en ocasiones se
relaciona con la hernia paraesofgica

Transtorcica; facilita la movilizacin

esofgica completa, pero rara vez se
usa por el traumatismo para la
tcnica de entrada y el dolor
posoperatorio son mucho mayores
que con el acceso laparoscpico

+
Bibliografa

Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esfago y Hernia

diafragmtica. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar
TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE.
Schwartz Principios de Ciruga. Mc Graw-Hill,
Mxico, D. F. 2010.