Manifestaciones
gastrointestinales en
pacientes con VIH
Ortiz Snchez Daniel
Sandoval Macas Ramiro
GENERALIDADES
El VIH es el agente causal del SIDA
Ms de 30 millones de personas en el
mundo padecen esta infeccin
Existen dos tipos de virus: VIH-1 y VIH-2
Infecta a hombres y mujeres
Causa importante de mortalidad en
adultos jvenes
Patgeno variable genticamente
SIDA consiste en un conjunto de sntomas
e infecciones como resultado de una
deficiencia en el sistema inmune
Progresin de la enfermedad: factores del
virus y del hospedero
Transmisin: contacto sexual, exposicin a
sangre contaminada y transmisin de
madre a hijo
DIAGNOSTICO
Historia clnica
Exmenes de laboratorios:
anticuerpos para VIH: ELISA y WB
cuenta de linfocitos TCD4+
carga viral
BH, QS, transaminasas
nitrgeno ureico, creatinina
EGO
serologa para hepatitis A, B y C
glucosa y lpidos en ayuno
TRATAMIENTO
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa
Anlogos de Nuclesidos
Inhibidor de la Transcriptasa Reversa no
Anlogo de Nuclesidos
Inhibidor de la proteasa
EPIDEMIOLOGIA
2009: 33.4 millones de personas con VIH
Mxico 2010: 141,356 casos acumulados
IMSS en 3 aos incremento 11.2%
80%de los pacientes VIH positivos
desarrollaran SIDA a los 10 aos de la
infeccin
Infecciones por CMV y la afeccin esofgica
por Candida se redujeron en un 80%
Mortalidad por causas relacionadas al SIDA
ha disminuido del 90% al 50%
Disminucin de complicaciones
gastrointestinales
TGI uno de los sistemas orgnicos mas
frecuentemente afectado
Las manifestaciones gastrointestinales son
comunes durante el curso de la infeccin por
el VIH
Del 50 a 90% de pacientes con SIDA tendrn
algn sntoma gastrointestinal durante la
evolucin de la enfermedad
Infecciones oportunistas ocurren cuando la
cifra de LTCD4+ son <200/l
La causa ms frecuente de disfagia en el
paciente con SIDA es la esofagitis por
Cndida
La diarrea es la manifestacin ms comn
Las alteraciones de las pruebas hepticas
en el SIDA pueden deberse a infecciones,
frmacos, txicos, tumores o desnutricin
Las causas ms comunes son las hepatitis
virales
90% de los pacientes con VIH tienen algn
marcados serolgico + para el virus de la
hepatitis B y el 50% para el virus C
SIDA y Tx gastrointestinales
Las complicaciones
gastrointestinales ocurren
entre 50 y 90 % de los
pacientes infectados por el
HIV debido a varios factores
influyentes.
Factores que contribuyen al
desarrollo de estos
transtornos
Flora saprfita
pH gstrico
Peristaltismo
Inmunidad
Factores microbianos
Frmacos
Orofarnge
Sitio comnmente afectado
Candidiasis
Placas blanquecinas mltiples, focales o difusas
en mucosa oral y farngea
Estomatitis por herpes simple
fases mas avanzadas
Ulceras superficiales y dolorosas
Virus de Epstein-Barr (VEB)
leucoplaquia vellosa oral
placas
blanquecinas en caras laterales de la
lengua
Citomegalovirus (CMV)
ulceras
Causas micoticas
Causas neoplsicas
Sarcoma de Kaposi
TRATAMIENTO
Conforme a la causa adyacente
Candida: nistatina oral 5 veces al da
Fluconazol oral 50mg
Antimicticos sistmicos: Amfotericina B
Esfago
Candidiasis esofgica continua siendo la
causa mas frecuente de enfermedad
Sntomas predominantes son: disfagia,
odinofagia y dolor torcico
En 25% de los pacientes puede haber
sntomas secundarios a ms de una causa
Candidosis
Patologa esofgica ms frecuente
Principal hallazgo endoscpico
Del 50 al 80% de los pacientes tendrn candidiasis
esofgica en algn momento de la evolucin
natural de la enfermedad
Es responsable del 60 al 75% de los sntomas
esofgicos
Uso de antibiticos de amplio espectro y esteroides
Dx clinico-endoscopico
Biopsia
Esofagograma con bario
Tratamiento
Fluconazol 200mg IV o VO; 100mg x da por 14
das
Itraconazol 200mg por da, en una o dos dosis,
durante 14 das, no anticidos
Anfotericina B (0.3 a 0.5 mg/kg/ da IV)
Citomegalovirus
Es el agente mas comn de las esofagitis virales
Es responsable del 45% de todas las ulceras
esofgicas
Ocurre como consecuencia de reactivacin de
una infeccin previa latente
Esta infeccin generalmente indica
inmunodeficiencia profunda CD4 <100
Odinofagia sntomas ms prevalente; disfagia
infrecuente
Nauseas, vomito y febrcula
Hemorragia digestiva
Diagnostico
serologa
esofagograma : inespecfico
Endoscopia con toma de biopsia
Complicaciones: estenosis y superinfeccin
bacteriana
TRATAMIENTO
Antivirales orales
Ganciclovir 5mg/kg cada 12 hrs
Foscarnet 90mg/kg IV dos veces al da (funcin
renal, niveles de Ca y Mg)
Cidofovir 5mg/kg IV semanalmente
Valganciclovir 900mg VO cada 12hrs
VIRUS HERPES SIMPLE
Patgeno esofgico poco comn: 5% pacientes c/SIDA
Cuenta CD4 <200cel/l
Ulceracin orofaringea, disfagia y dolor retroesternal
Diagnostico
5mg/kg IV cada 8hrs x 7 das
400mg 5 veces al da x 14 a 21 das
500mg VO dos veces al da x 7 das
VIRUS DE EPSTEIN BARR
Ulcera esofgica (raro)
TUBERCULOSIS Y COMPLEJO Mycobacterium avium
Tuberculosis esofgica
Mas frecuente en hombres
Adenopatas e infiltrados en Rx de trax
Estmago
Alteraciones de la funcin gstrica
Clulas parietales, secrecin de cido y pepsina
estn disminuidas; secrecin de moco aumentada
Ac contra clulas parietales
Proliferacin de bacterias en
estomago y duodeno
Reduccin en la absorcin de
algunos agentes que necesitan
del medio cido
hipoclorhidria
Infecciones oportunistas mas comn es CMV
Asintomtico o presentar nauseas, vomito, dolor en
epigastrio o hemorragias gastrointestinales
Neoplasias gstricas
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma de Kaposi: asintomtico, dolor abdominal,
obstruccin o hemorragia
Linfoma gstrico: dolor en epigastrio, vomito o
sangrado
Intestino delgado y colon
Diarrea
Conteo de linfocitos CD4<100/l
En los pacientes con menos de 50 linfocitos CD4
aumenta la probabilidad de desarrollar diarrea
hasta un 48.5%.
2da causa de diagnstico de infeccin por VIH.
Diarrea
Se define como la expulsin de heces no
formadas o anormalmente lquidas, con una
mayor frecuencia de defecacin, tres o ms veces
por da o por lo menos 200 gramos al da.
Diarrea infecciosa: bacteria, protozoario virus u
hongo.
Agentes etiolgicos
Agentes etiolgicos
Criptosporidiosis
Clase coccidia
Forma infectante: ooquiste
C. parvum
Consumo de agua y alimentos contaminados
VIH/SIDA: Prevalencia: 14-24%
> incidencia: Estados Unidos y Reino Unido
Criptosporidiosis
Diarrea
VIH: cuadros ms graves y prolongados
Linf CD4+ >200: se autolimita/ 50-100 se vuelve
crnica/ <50 fulminante
Criptosporidiosis
Clnica:
Criptosporidiosis
Diagnstico
Estandar de oro: tincin de ooquistes en heces con
la tcnica de Kinyoun modificada.
ELISA
Tratamiento
Inhibidores de la proteasa como: ritonavir, indinavir
y saquinavir.
Isosporiasis
Isospora belli: coccidia
reas tropicales y subtropicales
Ingesta de ooquisties esporulados en agua o
alimentos contaminados.
Inmunocompetente: asintomtica o cuadro de
diarrea autolimitada leve.
20% de los pacientes con SIDA
Isosporiasis
I. belli: invade el intestino proximal y produce una
diarrea crnica acuosa voluminosa y absorcin
intestinal deficiente.
Clnica: dolor abdominal, nauseas, fiebre, cefalea,
malestar general, vmito y prdida de peso.
Isosporiasis
Diagnstico:
Examen en heces- se identifican los ooquistes
Se pueden teir con la tcnica modificada de Zieh
Neelsen.
Tratamiento
Tx antiviral
Trimetoprim-sulfametoxazol.
Cyclosporiasis
Cyclospora cayetanensis : coccidia
Causa de diarrea crnica intermitente en
pacientes infectados por VIH
Ingestin de agua o alimentos contaminados
Ooquistes resistentes a diversas condiciones
ambientales .
Cyclosporiasis
Clinica: diarrea, fatiga, anorexia, mialgias, dolor
abdominal y nauseas.
inmunocomprometido: diarrea tiende a ser ms
severa, prolongada y con prdida de peso.
Cyclosporiasis
Diagnstico
Identificacin microscpica del ooquiste en
muestras de heces.
Histopatologa en microscopio electrnico con
aspirados de yeyuno o biopsia.
Tratamiento
Trimetorprim-sulfametoxazol
Microsporidiosis
afecta principalmente al intestino delgado.
Sus complicaciones son ms frecuentes en
pacientes con cuentas de CD4+<100
Clnica: diarrea con fiebre, malestar general,
prdida de peso, nausea y anorexia.
Pac. Inmunocomprometido: diarrea crnica con
atrofia progresiva del epitelio intestinal,
problemas de mala absorcin y desnutricin.
Microsporidiosis
Diagnstico:
Identificar al microorganismo en heces.
Biopsias de yeyuno e leon.
Microscopia electrnica.
Tratamiento
Tx antiviral
Albendazol
Azitromicina
Citomegalovirus
Es la infeccin oportunista ms comn causante
de colitis en pacientes con VIH
Diarrea crnica
Dolor abdominal bajo, tenesmo, fiebre y prdida
de peso.
Hemorragia gastrointestinal
Perforacin
Citomegalovirus
Dx:
Colon por enema puede mostrar datos de
ulceracin mucosa.
Tomografia: hallazgo de engrosamiento colnico
difuso.
Endoscopia: tomar biopsias para confirmar el dx.
Tx: ganciclovir por 3 semanas.
Adenovirus
Virus DNA
Diarrea en nios y pacientes
inmunocomprometidos.
Herpes virus:
Colitis distal
Dolor anorrectal y tenesmo
Ulceraciones perianales dolorosas
Tx: aciclovir
Bacterias
Campylobacter jejuni:
diarrea de curso prolongado con recadas
frecuentes.
Incidencia promedio 39 veces ms alta que en
pacientes sin VIH.
Shigellosis:
Diarrea invasiva (disenteria), fiebre tenesmo, dolor
abdominal .
Incrementa 20 veces el riesgo en pacientes con
SIDA.
Bacterias
Clostridium difficile
Diarrea asociada con antibiticos
Diarrea leve
Colitis pseudomembranosa
Bacterias
Dx: identificacin de toxina en heces /
endoscopia: placas blanquecinas mltiples y
confluentes(pseudomembranas)
Tx: retiro de antibiticos y administracin de
metronidazol.
Enfermedades benignas
Hemorroides
Causa ms comn de dolor anorrectal y rectorragia
Fisura anal
prurito anal
Enfermedad ulcerativa del
ano
Causas: traumas, VHS, CMV, Chlamydia,
sifilis, o la lcera idioptica del ano
relacionada al SIDA
Conteo de CD4+ ES MENOR A 200 C/l
Amplias, erosivas y transgreden los planos
normales del esfnter.
Tx: desbridacin de la regin y la
inyeccin de metilprednisolona 80 a 120
mg en la base y lados de la lcera.
Enfermedades malignas
anorrectales
La incidencia de carcinoma escamoso y de
displasia en varones homosexuales con VIH se ha
incrementado.
Enfermedades malignas
anorrectales
Sarcoma de Kaposi
Puede presentar lesiones perianales o rectales, son
de color prpura, elevadas y de localizacin
submucosa
Sangrado y fistulizacin.
Hgado
En este rgano las patologas
asociadas a VIH son por:
Infecciones (virus, hongos, bacterias o
protozoarios)
Lesiones malignas
Frmacos
La histologa del rgano en anormal pero
inespecfica:
Esteatosis (malnutricin o medicamentos)
Granulomas
Fibrosis portal
Necrosis heptica focal
Anormalidades sinusoidales
Bacterias
Micobacterium avium forma granulomas no
necrotizantes (escasamente formados), lesione
ocupativas o infiltracin de los tractos portales y
parnquima heptico
M. tuberculosis Granulomas bien formados.
Enfermedad extrapulmonar 60%
Bartonella henelae produce peliosis heptica y
se asocia con angiomatosis bacilar
Hongos
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Forman granulomas
Virus
VHC:
Problema emergente
Prevalencia 30% (depende de la poblacin)
Coinfeccin efectos sinrgicos adversos:
Cargas de VHC ms elevadas
Mayor mortalidad
Ms hospitalizaciones
Progresin ms rpida a cirrosis
Mayor riesgo de descompensacin heptica
Hapatocarcinoma
Tx:
No es diferente al habitual
Combinacin de interferon pegilado y
ribavirina a dosis estndar
Inhibidores de las proteasas telaprevir y
boceprevir (VHC genotipo 1)
Se debe realizar mientras el paciente esta estable
del VIH
VHB:
Prevalencia 90% (serologa pos para VHB). 1015% (antgeno de superficie pos)
Coinfeccin produce:
Incremento en la replicacin y reactivacin del
virus
Aumenta el riesgo de portador crnico
(progresin a cirrosis y mortalidad)
Reduccin de la respuesta a la vacunacin y del
interferon
Tx:
No es diferente al habitual
Sin tx el dao histolgico es menos grave
Sndrome de reconstruccin inmune
Anlogos nuclesidos lamivudina (300mg/da,
usar en combinacin), emtricitabina
Nucletidos *adefovirdipivoxil (ressitencia a
lamivudina), *tenofovir (ms potente que el
adefovir), entecavir e interferon
Monitorizar la funcin renal (sndrome de Fanconi)
Guas para el VIH 2006:
Usar al menos 2 inhibidores de la transcriptasa
reversa, nuclesidos emtricitabina o
lamivudina con tenofovir
Adefovir o entecavir como monoterapia
Vacunacin obligada (incluso a dosis mayores),
pero la respuesta es menor (CD4 menor a 500
cel/l)
VHA:
Prevalencia 40-70%
Coinfeccin produce:
Aumenta la duracin y el nivel de viremia
(transmisin acelerada)
Alteracin en las PFH
Riesgo de hepatitis fulminante (VHC)
Vacunacin obligada: en seroneg para VHA, dosis
estndar, separadas de 6-12 meses Respuesta
excelente
Otros
CMV:
Histologa: inclusiones citoplasmticas pequeas
e intranucleares grandes, cl endoteliales, cl de
Kupffer y cl ep biliares.
Granulomas
Fosfatasa alcalina y transaminasas mnimamente
elevadas
P. Carinii
Toxoplama gondii
Sarcoma de Kaposi y linfoma
Medicamentos
Todos los antivirales tiene potencial hepatotxico, pero
solo el 30% desarrolla:
Hipertransaminasemia (10 veces e l limite)
Falla heptica
Acidosis lctica (dao al DNA mitocondrial)
Factores de riesgo:
Edad avanzada
Historia de hepatopata previa
Abuso de alcohol
Otros frmacos hepatotxicos (trimetoprim,
ketoconazol, fluconazol)
Uso de ritonavir
Elevacin de las transaminasas pretx
Una evaluacin general
VIH + transaminasa = suspensin de
medicamentos hepatotxicos
Conteo mayor de 200 cel/ NO se asocian a
infecciones oportunistas
Patrn y grado de alteracin de las PFH:
Transaminasas elevadas 10 veces ms de lo
normal = hepatitis viral o por frmacos
Elevacin predominante de la fosfatasa alcalina =
colangiopata (VIH), procesos infiltrativos
(linfomas, + fiebre = hongos y micobacterias)
Vas biliares y
vescula biliar
Signos y sntomas no son especficos:
Dolor en cuadrante superior derecho
Fiebre
Vmitos
Colestasis
Colecistitis acalculosa
Secundaria a CMV o Cryptosporidium
Con cuentas menores a 100 cel/l de CD4
Clnica:
Dolor: crnico (meses), localizacin epigstrica o
cuadrante sup der
Fiebre 2/3
Prdida de peso 50%
Vmito 1/4
Murphy pos
Lab:
Cuadro de colestasis:
Fosfatasa alcalina elevada, ms de 3 veces de lo
normal
Transaminasas y bilirrubinas normales o poco
elevadas
Leucocitosis
Dx:
Gammagrama con cido iminodiactico
hepatobiliar (HIDA) NO se ve la vescula
USG y TAC: pared dilatada o adelgazada
Tx: Qx
Colecistectomia laparoscpica
Colangiopata por VIH
Transtornos del tracto biliar:
Signos:
Estenosis papilar
Colangitis esclerosante
Estenosis largas del conducto biliar
extraheptico (papilar) y colangitis
esclerosante juntas
Carcinoma basocelular >8mm
Presin del esfinter de Oddi >40mm Hg
Contraste vaciado en + de 30 min
Taponamiento de la porcin distal CBC 24mm
Prevalencia: 15-20%
Estreches y dilataciones focales de los
conductos biliares intra y extraheptico
Prevalencia: 20%
Signos de ambos
Prevalencia: 50%
Causas:
Cryptosporidium (10-16% con criptosporidiosis
intestinal tienen compromiso biliar)
CMV (10% de los infectados compromiso biliar)
Microsporidia Enterocytozoon bieneusi (10%)
M. avium (5%)
Inflamacin crnica
Sarcoma de Kapossi o linfoma extrahepatico
Tx:
Colangiopancreatografa (CPRE) tomar
biopsias esfinterotoma (estenosis papilar) o
colocacin de endoprtesis biliar (estenosis del
conducto biliar comn)
Paromomicina con CD4 altos y baja
criptosporidiosis intestinal
Pncreas
Pancreatitis o desordenes
pancrticos:
Incidencia 5-25%... Riesgo aumenta conforme los
CD4 disminuyen
Autopsias afeccin del 50-70% de los casos:
Necrosis grasa focal
Dilatacin acinar
Fibrosis e infiltracin por cncer
Incidencia de hiperamilasemia mayor
Diagnstico deferencial:
Adems de causas habituales: clculos biliares,
abuso de alcohol, hipertrigliceridemia, etc).
Medicamentos antivirales: pentamidina y
diadosina
Infecciones oportunistas: Toxoplama gondii, CMV,
VHS, tuberculosis, Pneumocystis,
cryptosporidiumm Crytococcus y Aspergillus
Neoplasias asociadas al VIH
Clnica y lab: NO son diferentes a los encontrados
en pacientes con pancreatitis y sin infeccin de
VIH
Tx: medidas de apoyo y control del dolor
Descontinuar cualquier medicacin que cause
pancreatitis
Curso y px: controversial si es peor en estos
pacientes
