MR2 Javier Snchez Espinoza
El pterigin es una de las ms comunes oculares
enfermedades de la superficie ocular.
Crecimiento fibrovascular de la conjuntiva se extiende a la
crnea superficial, penetra a la m. Bowman y la destruye.
Se asocian un amplio espectro de sntomas. puede mostrar
comportamiento agresivo y en ocasiones amenazar la
visin.
Pterigin. Pterve. Ala pequea
Papiro de Ebers. 1550 aos aC.
Susruta 1000 aos aC forma de excisionarlos.
Hipcrates siglo V aC Lo desribio.
Aurelius C. Celso I aC De Re Mdica. Recomendaba
escisin del ptg.
Galeno siglo II dC describi extensamente.
Huanain Inb Isaq 500a dC famoso texto rabe de
oftalmologa pterigin fue estudiado detalle
Historia
Desmarres (1855) cambio de direccin de cabeza del
pterigin.
Arlt (1872), recubri esclera con conjuntiva de cadaver.
Desmarres (1876) us otros tejidos de mucosas
Terson(1911) uso Rayos X
Fuchs (1911) queratoplasta penetrante en cabeza del
pterigin
Magitot (1916) queratoplasta lamelar
DOmbrain(1948) esclera libre
Haik (1957) beta terapia tpica con Sr90
Meachan (1962) uso antimitticos
Panzardi (1974) uso membrana amnitica
Kenyon (1985) conjuntivoplasta
Una de las enf. Oculares ms comunes. 15-18% consultas.
Prevalencia de Pterigin en el mundo aprox 0.7 a 31%.
Relacin directa entre tasa de prevalencia y proximidad al
ecuador.
En el hemisferio occidental se observa una mayor frecuencia en
Amrica Central y el Caribe.
En Per, frecuencia de pterigin del 7,7 % Hosp A. Cajamarca
Rojas JR, Malaga H. Pterygium in Lima, Peru. Ann Ophthalmol 1986;18:147-9
Chafloque A, Haro D. Consideraciones sobre el pterigion secundario. Rev. Per. Oftalmol, 1988: 3 .
Garrido M, Manrique G. Atencin Primaria en Oftalmologa. Universidad Nacional de La Libertad. Trujillo, 1991.
Prevalencia en nuestro medio 2,32% a 31%, segn mtodo
y zona.
La mayor incidencia entre 20 y 50 aos.
Mayor exposicin factores medio-ambientales
Mayor frecuencia en sexo masculino.
Recurrencia elevada, de 10 a 40% depende de tcnica
empleada
No se conoce con exactitud la causa. Multifactorial.
El principal factor: Exposicin Rayos UV (290-320 nm)
absorbidas x conjuntiva, dao tisular.
A nivel celular se observaron inhibicin de mitocondrias,
fragmentacin y prdida de adhesin celular.
Otros factores: Sequedad del ambiente, inflamacin,
exposicin al viento y polvo u otros irritantes.
Reaccin de hipersensibilidad tipo I local a elementos
irritantes exgenos. Asociacin con pelcula lagrimal
inestable.
Teora de las Stem Cells. Mutacin Stem Cells limbares.
Funcin barrera, previene la invasin conjuntival del epitelio corneal y
contribuye a mantener saludable el epitelio.
Teoria Gentica. Mutacin del p53 de stem cells del
epitelio llevan al desarrollo del pterigin.
El p53 produce protena involucrada en apoptosis y control del
crecimiento celular.
Dua HS, Azuara-Blanco A. Limbal stem cells of the corneal epithelium. Surv
Ophthalmol. 2000;44:415425.
Teora de trasmisin hereditaria. Rol menor predisponente,
que explicara diferentes respuestas del husped y recidiva.
Herencia dominante con poca penetracin para
predisposicin a reaccin anormal de la conjuntiva a
estmulos atmosfricos.
Teora de las Metaloproteinasas de matrz (MMP) x
estimulacin inflamatoria de ILs y de TNF.
Factores de crecimiento fibrognicos y angiognicos
Kria L, Ohira A, Amemiya T. Immunohistochemical localization of basic
fibroblast growth factor, platelet derived growth factor, transforming growth
factor-b and tumor necrosis factor-a in the pterygium. Acta Histochem.
1996;98:195201.
FACTORES DE RIESGO
INTRINSECOS: Hereditarios, alteraciones
cualitativas y cuantitativas del film lagrimal,
conjuntivitis crnica, dficit vitamina A
EXTRINSECOS: exposicin UV, microtraumas
crnicos por tipo de trabajo.
Dr. Federico Serrano Guerra. Instituto Barraquer de Amrica
Primera etapa:
Dao actnico . Radiacin UV. Proceso crnico intermitente.
Fenmeno inflamatorio. Liberacin de citoquinas,
fragmentacin hialinizacin colgeno, y retraccin de la
lmina propia conjuntival
Es necesario la presencia de otros factores de tipo racial,
geogrfico, ambiental, laboral, nutricional, gentico.
Segunda Etapa:
Conjuntiva se torna hipermica, edematosa, impidindole
extender adecuadamente la pelcula lagrimal. Zona de
desecacin, foseta o dellen.
Epitelio conjuntival avanza hacia la crnea. El limbo
daado, no cumple funcin de barrera entre epitelios.
Tercera etapa:
Conjuntivalizacion limbar
Procesos inflamatorios repetidos dan lengeta cunjuntival
que crece y conforma una conjuntivalizacin limbar
(pterigion)
Estroma: Degeneracin elastotica
fibras colagenas hipertroficas,
hialinizadas, degeneracion a
material basofilicos y eosinofilicos.
Neoformacion de vasos y cambios
inflamatorios
Epitelio: Grosor irregular, aveces
hiperqueratosis y acantosis.
Variable.
Vrtice: Actividad fibroelstica,
invasin conjuntival con destruccin
de la m Bowman.
Localizada en conjuntiva interpalpebral nasal o/y temporal
Mas frecuente nasal. Frecuente bilateral. Menos frecuente NT. Raro
solo temporal.
Forma triangular, pex invadiendo crnea, dirigido a eje visual.
Posee cabeza, cuello y cuerpo. Base y 2 mrgenes.
Manifestaciones dependen de actividad y tamao.
CRITERIO CLINICO
Pterigin 1: Magro y craso
Pterigin complicado: qustico, hemorrgico, pigmentado
y mixto
Pterigion 2 y recidivante
CRITERIO DE CRECIMIENTO
Grados I IV. Pequeo y grande.
CRITERIO EVOLUTIVO
Fase conjuntival
Fase corneal: Estacionario y progresivo
Tan (1996):
Atrfico
Carnoso
Intermedio.
En el atrfico los vasos epiesclerales por
debajo del cuerpo del pterigion se distinguen
claramente.
Asintomtico
Inflamacin: Fotofobia, lagrimeo y sensacin cuerpo
extrao.
Disminucin AV: Astigmatismo (>3mm) o crecimiento
hasta eje visual.
Diplopa. Por restriccin de motilidad x tejido
fibrovascular. Simblefaron.
Islas de Fuchs (blanca-gris,
subepitelial)
Vascularizacin (gruesos,
tortuosos, cabeza)
Congestin
Falta de trasparencia
Lnea de Stocker. Hierro.
Cronicidad
Segn Actividad
a) Pterigin Activo
Sntomas: Ardor, dolor, prurito, sensacin de cuerpo
extrao, lagrimeo, historia de crecimiento y alteraciones
visuales.
Signos: Lesin engrosada, congestiva, inflamada
hipermica y la presencia de una zona blanco-griscea
irregular en t* pex (Islotes de Fuch) que precede al resto
del tejido: este hallazgo indica crecimiento.
b) Pterigin Inactivo
Sntomas: Es una lesin asintomtica y no hay historia de
crecimiento.
Signos: Lesin plana, sin cambios inflamatorios, blanca, sin
vascularizacin y sin signos de crecimiento.
Pinguecula
Pseudopterigion
Carcinoma de cells escamosas.
Epiescleritis
Queratoconjuntivitis flictenular.
Linfoma de conjuntiva
Enfermedad de Bowen
Dermoide limbar
Papilomas
Pingcula
Pseudoterigion
Displasia conjuntival y NM
Actualmente existen varias alternativas
teraputicas.
Ciruga y tratamientos complementarios
Se deber tener en cuenta:
Edad del paciente
Persistencia de fx ambientales nocivos
Signos restrictivos y astigmticos
Aspectos estticos
Cirugas previas.
Simple escisin con esclera libre
simple afrontamiento conjuntival
Desnudamiento escleral.
Tcnicas de desviacin
Son ya rara vez usadas por la alta tasa de
recurrencias.
Kenyon y col iniciaron la tcnica de conjuntivoplasta en el
ao 1985 reportando una recidiva de 5.3%.
16-39% en poblaciones de alto riesgo.
La experiencia quirrgica del cirujano influye en la
incidencia de recidivas, el cual vara entre 2% y 39% con
sta tcnica.
En pterigin recurrentes: aprox 9.1% de recidivas.
Plasta: conjuntiva bulbar superior
Tamao de plasta: doble cabeza en primarios y triple
en recidivados.
Complicaciones en plasta: edema, necrosis por cara
epitelial hacia abajo, hemorragias, plastas cortas:
granulomas
Recidiva
Granulomas
Quistes
Necrosis escleral
Irritacin, necrosis escleral, abscesos a nivel de
suturas, disconfort en el paciente, y formacin de
granulomas.
La prevencin de la recidiva del Pterigin es la
principal preocupacin en el tratamiento quirrgico.
Los ltimos mtodos para prevenir la recidiva incluyen
el uso de MMC, conjuntivoplasta y uso de membrana
amnnitica.
Advances in Corneal Research 1997:117-34.
Uso de tcnica quirrgica inapropiada
Edad del paciente
Hiposecrecin lagrimal
Idiosincrasia personal de la
conjuntiva.
Localizacin geogrfica
Factores raciales
Factores nutricionales y
ocupacionales
Reintervencin: ms 6 meses
Antibitico derivado del Streptomices
caespitosus, previene la replicacin celular y la
mitosis.
En el ojo inhibe la proliferacin y crecimiento de
clulas con actividad fibroblstica.
Indicaciones:
Pterigin primario inflamado altamente inflamado
con 1mm sobre cornea.
Pterigin con recurrencias previas.
Pterigin temporal
Menores de 30 aos
Intraoperatorio: 0.02% x 3-5 min
Post operatorio:
0.01% 2v/da por 5 das;
0.04% 3 a 4 v/da de 3 a 14 das
0.05% 4v/da por 14 das.
Recurrencias 0-38%
Ulceras corneales o esclerales.
Necrosis de esclera
Placas calcificadas en esclera
Granulomas piognicos
Glaucoma secundario
Catarata
Uvetis anterior
Cambios pigmentarios en piel de prpados
Cierre de puntos lagrimales
Delgada capa de colgeno cubierta
de epitelio monoestratificado sobre
membrana basal (colgeno IV y
laminina semejante a m. basal de
conjuntiva)
Es antiadhesivo, antibacterial,
protege heridas y fomenta el
crecimiento epitelial.
Tiene ausencia de reaccin inmune.
Es antiangiognico
Se ha reportado 40% recurrencia en recidivados y
10% en primarios.
Util en simblefaron, compromiso de msculos
rectos, fibrosis subconjuntival.
Se coloca con cara epitelial hacia arriba.
Muy til si asociado a injerto de conjuntiva limbar.
