ENFERMEDAD
PULMONAR
OBSTRUCTIVA
CRNICA
EPOC
DEFINICIN
Limitacin del flujo areo por una obstruccin crnica,
progresiva y poco reversible, causada por una reaccin
inflamatoria anmala (hiperreactividad) del pulmn
frente a partculas o gases nocivos en especial al humo
del tabaco.
Enfermedad prevenible, tratable y con repercusin
sistemica.
Global Initiative for Obstructive Lung Disease- GOLD de la OMS 2010
Comprende a la:
EPOC
Bronquitis
crnica:
Produccin
excesiva de moco y
tos productiva
Al menos
3 meses seguidos
por 2 aos
consecuti-vos.
Enfisema:
Aumento
permanente y
anormal de
los espacios areos
distales y
bronquiolos
terminales con
destruccin de
sus paredes.
Definicin
EPIDEMIOLOGA
Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, y, se
estima que en el 2020 ser la tercera.
Prevalencia global de EPOC en 10% para individuos
mayores de 40 aos
ALAT Recomendaciones para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC);2011
EPIDEMIOLOGA
Esta enfermedad es con frecuencia subdiagnosticada,
mal diagnosticada y subtratada.
Un problema es la subutilizacin de la espirometra
como herramienta diagnstica fundamental de la EPOC.
EstudioPLATINO(Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar) yPREPOCOL(Prevalencia de
EPOC en Colombia)
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo (ms importante)
Exposicin a biomasa (exposicin al humo de lea 10 aos un mayor riesgo)
Ambiental y laboral (exposicin a gases, vapores o polvos)
Bajo nivel socioeconmico
Antescedente de tuberculosis
Enfermedades respiratorias en la infancia
Factores genticos (dficit de 1-antitripsina - inhibidora de las proteasas)
Gnero (comn en mujeres)
LAT Recomendaciones para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC);2011
FACTORES DE RIESGO
85% tabaquismo, 20% de
fumadores desarrollan la
enfermedad, el # es importante
Cuanto ms fume mas empeora la enfermedad ...?
No existe una correlacin entre el # paquete ao ( indice tabquico )
y la gravedad de la enfermedad
09/12/15
Cmo determinar la exposicin al
humo del cigarrillo?
Frmula
Nmero de cigarillos
fumados al da
Nmero de aos
que fum
20 (nmero de cigarrillos por cajetilla)
= Paquetes/ao
A mayor nmero de paquetes/ao Mayor riesgo de EPOC
Diagnstico probable: ndice tabquico >10 paquetes/ao
ANATOMA PATOLGICA
-Inflamacin crnica
-Afecta rbol traqueobronquial, parnquima alveolar y vasos
sanguineos.
Irritantes en
Vas areas
Tono colinrgico
normal
09/12/15
Tono colinrgico
aumentado
ANATOMA PATOLGICA
BRONQUIOS
-Engrosamiento capa muscular
-Infiltrado inflamatorio submucoso
-Atrofia cartilaginosa
-Bronquios ms glndulas mucosas
ENGROSAMIENTO DE PARED
BRONQUIAL, DISMINUYE CALIBRE
ANATOMA PATOLGICA
BRONQUIOLOS
Aumentan C caliciformes
Metaplasia de C escamosas
Infiltrado inflamatorio (Mcgs, LTCD8, LB,
fibroblastos)
Fibrosis en fases avanzadas
ENGROSAMIENTO DE PARED BRONQUIAL,
DISMINUYE CALIBRE
ANATOMA PATOLGICA
ALVEOLOS
Destruccin alveolar
Enfisema tipos:
Centroacinar
Panacinar
Inflamacin sistmica circula IL-8,
IL-1, TNF, QUEMOXINAS (CXCL8), PCR
COLAPSO ESPIRATORIO
ANATOMA PATOLGICA
VASOS SANGUNEOS
-Engrosamiento de la capa ntima
DISFUNCIN ENDOTELIAL
HIPOXEMIA
ETIOPATOGENIA
Tabaco
Disfuncin endotelial
Hipoxia alveolar
Contraccin arterias
pulmonares
Prolif C musculares lisas
Engrosamiento A. pulmonares
Hipertrofia y dilatacin
ventrculo derecho
COR PULMONALE
ETIOPATOGENIA
Lesin inicial en epitelio
(bronquitis, bronquiolitis)
Exposicin de nervios
aferentes
Agentes broncoconstrictores
Y sustancias proinflamatorias
Derivados del c.
araquidnico
Enfisema es por:
1)Desequilibrio entre
proteasas (elastasa de los
neutrfilos) y antiproteasas
(alfa-1 antitripsina)
2) Activacin linfocitaria
3) Estrs oxidativo
4) Apoptosis endotelial
5) alt. De la reparacin
pulmonar
ENFISEMA
NDICE TABQUICO
Se utiliza para conocer el consumo de un paciente de
tabaco.
Indica la probabilidad de sufrir EPOC
Nmero cigarrillos da X numero de aos de fumador
20
ENFISEMA
FISIOPATOGENIA
Aumenta calibre
Aumenta resistencia a
flujo areo
Disminuye elasticidad
y retraccin pulmonar
Atrapamiento areo
Hiperinsuflacin
Hipertensin
pulmonar
Hipoxemia
Con o sin hipercapnea
Evaluacin de la EPOC
Sntomas cardinales
Tos
Expectoracin
Disnea
MANIFESTACIONES CLNICAS
EPOC AVANZADA
-Intensificacin de S. cardinales
-Tos productiva matutina (marrn o
purulenta)
-Sibilancias
-Anorexia
-- Prdida de peso
-Adquieren vida sedentaria
-- miopata por sedentarismo
SIGNOS
Cianosis
Respiracin con labios fruncidos
Uso msculos accesorios
Tiempo espiratorio prolongado
Trax en tonel
Limitacin de expansibilidad
COR PULMONALE
Edema de miembros inferiores
MANIFESTACIONES CLNICAS
EPOC- examen fsico
Espiracin prolongada
Hiperinflacin del trax
Auscultacin:
Sibilncias-rncus en la espiracin forzada
Disminucin del murmullo vesicular
En pacientes graves:
Prdida de peso y de masa muscular
Cianosis central
Edemas perifricos
Signos de sobrecarga ventricular derecha
Atrapamiento areo, aplanamiento de hemidiafragmas,
silueta cardiaca elongada, y aumento del dimetro
antero posterior, cisuritis y oligohemia perifrica.
TC de pulmn (cortes de 1mm) que muestran enfisema
y bulas en los lbulos inferiores de un sujeto con
deficiencia de alfa1antitripsina. Adems la densidad del
pulmn est incrementada.
EPOC
FENOTIPOS DE EPOC
No agudizador con enfisema o bronquitis crnica
Mixto EPOC-asma
Agudizador con enfisema
Agudizador con bronquitis crnica.
HCL
RUIDOS ANORMALES DE LA V
AREA
ESTRIDOR
Estertores
hmedos
Burbujeo por lquido
secos
Desplegamiento de
paredes alveolares por
deterioro, colapso
TORAX EN TONEL
trax en tonel: se caracteriza porque el
dimetro AP ha aumentado hacindose
prcticamente igual que el transversal. Se
observa en pacientes enfisematosos.
DISNEA
Sensacin subjetiva de dificultad para respirar que puede ser de
caractersticas e intensidad diferente
Ansiedad
MECANISMO
Hipoxemia
Hipercapnea
Acidemia
Bulbo
S. carotdeo
Broncoespasmo
Edema intersticial
Pulmones
Cambios
qumicos en el
tj.
Msculo
estriado
Aferentes
sensitivos
Eferentes
motores
ESCALA MODIFICADA DE DISNEA DE
BORG
Escala modificada del Medical
Research Council (mMRC)
CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA
IC
CLASE FUNCIONAL DE LA NYHA
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Diagnstico diferencial:
EPOC y asma
ASMA
Agente
sensibilizante
Inflamacin de va area en ASMA
CD4+ T-linfocitos
Eosinfilos
Completamente
reversible
EPOC
Agente
txico
Inflamacin de va area en EPOC
CD8+ T-linfocitos
Macrfagos
Neutrfilos
Limitacin al flujo areo
No completamente
Irreversible
Diagnstico diferencial:
EPOC y asma
EPOC
Asma
Aparicin
precoz (en la
infancia)
Los sntomas varan de un
da al otro
Sntomas nocturnos o al
despertar
Con alergia, rinitis y/o
eccema
Antecedentes
asma
familiares de
Aparicin
en la mediana edad
Sntomas lentamente
progresivos
Largo historial de tabaquismo
Disnea
durante el ejercicio
EXMENES COMPLEMENTARIOS
-Oximetra de pulso en reposo
-Gasometria arterial. Esta indicada en la evaluacin inicial de
los pacientes con obstruccin grave o muy grave y en aquellos con
manifestaciones clinicas de hipoxemia (cianosis, cor pulmonale
e hipertension pulmonar)
-Hb y Hcto. Descartar policitemia por hipoxemia
-Prueba de caminata de 6 min.
GASOMETRA
EXMENES COMPLEMENTARIOS
-Radiografia del torax. No se debe utilizar para hacer el diagnostico
de EPOC por cuanto puede ser normal en etapas iniciales
-Espirometra (relacion volumen espiratorio forzado en el primer
segundo / capacidad vital forzada (VEF1/CVF) < 0.70 despues de la
administracion de un broncodilatador inhalado, generalmente un s2
adrenergico.)
La severidad de la EPOC segn
elDiagnstico
GOLD
2013
de certeza:
VEF1/CVF < 70% post broncodilatador
Estadio I
Leve
VEF1/CVF < 70%
VEF1 80%
Estadio II
Moderado
VEF1/CVF < 70%
VEF1 50-80%
Estadio III
Grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1 50-30%
Estadio IV Muy grave
VEF1/CVF < 70%
VEF1 < 30%
PATRN OBSTRUCTIVO
PATRN RESTRICTIVO
Test de Evaluacin de EPOC COPD Assessment Test:CAT
El CAT no es una prueba diagnstica, es una prueba simple y confiable para
medir el estado de salud relacionado con la EPOC. Es un cuestionario
simplificado de calidad de vida. Su utilidad es el seguimiento a largo plazo.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
-TC : nivel de gravedad de enfisema
-Ecocardiograma y EKG: en sospecha de hipertensin pulmonar
o cor pulmonale
EXACERBACIN DE LA EPOC
Evento en el desarrollo natural de la enfermedad
caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o
expectoracin basales del paciente ms all de la
variabilidad diaria, suficiente como para justificar un
cambio de tratamiento.
CAUSAS DE LA EXACERBACIN
infecciosa en 50 a 60% y en 40 a 50 % pueden ser otras o
la combinacin de estas
PROPORCIN PAO2/FIO2 DE GASOMETRA
(NDICE DE OXIGENACIN TISULAR - IOT)
Parmetro til para medir el intercambio gaseoso en
entidades como el sndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) y el dao pulmonar agudo (DPA)
Frmula PaO2 / FIO2 (en decimal)
Normal >300
Lesin pulmonar (ALI) < o = 300
SDRA presente si < o =200
Evaluacin combinada de EPOC
Sntomas
(mMRC o escala CAT))
Riesgo
0
1
(Historia de Exacerbacin)
Clasificacion espiromtrica
mMRC > 2
CAT > 10
mMRC 0-1
CAT < 10
(B)
(A)
>2
(D)
(C)
(GOLD Clasificacin de Limitacin de Flujo de Aire
OPCIONES
TERAPETICAS
Objetivos del tratamiento
en EPOC
Reducir la progresin de la enfermedad
Controlar los sntomas (disnea, tos crnica)
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Reducir la frecuencia y la severidad de las
exacerbaciones.
Mejorar la calidad de vida y la percepcin
de salud
Reducir la mortalidad
Prevenir y tratar las complicaciones
Minimizar los efectos adversos
EPOC
DETENCIN DE HBITO
TABQUICO
Detener hbito tabquico o reemplazar por
productos con nicotina excepto en enfermedad
coronaria, lcera pptica, IAM reciente
DETENCIN DE HBITO
TABQUICO
VARENICLINA
Actividad en 42 receptor nicotnico
Actividad agonista.
Bloquea la capacidad de la nicotina para activar los
receptores 42
ADVERTENCIA DE ALTERACIONES PSIQUITRICAS COMO
DEPRESIN IDEAS SUICIDAS
DETENCIN DE HBITO
TABQUICO
BUPROPION
Mecanismo de accin desconocido, posibles
mecanismos noradrenrgicos y / o dopaminrgicos
ADVERTENCIA DE ALTERACIONES PSIQUITRICAS COMO
DEPRESIN IDEAS SUICIDAS
Tratamiento farmacolgico:
Broncodilatadores:
Beta2 agonistas de accin corta:
Salbutamol 100 200 ug cada 4 6 horas (inhalacin).
Terbutalina 250 500 ug cada 6 horas (inhalacin).
Fenoterol 100 200 ug cada 4 6 horas (inhalacin).
Beta2 agonistas de larga duracin:
Formoterol 12 24 ug cada 12 horas (inhalacin).
Salmeterol 50 100ug cada 12 horas (inhalacin).
EPOC
Anticolinrgicos de accin corta:
Bromuro de Ipatropio 40 80 ug cada 6 8 horas (inhalacin)
Anticolinrgicos de larga duracin:
Tiotropio 18 ug (1 capsula) cada 24 horas.
Metilxantinas:
Teofilina 200mg. cada 12 horas, se puede llegar hasta 500mg. cada 12 horas.
EPOC
Metilxantinas:
Teofilina 200mg. cada 12 horas, se puede llegar hasta 500mg. cada 12 horas.
EPOC
Glucocorticoides orales.
Tratamiento a corto plazo.
Indicado en las agudizaciones de la EPOC:
Prednisona 0.5mg/kg peso cada 6-8 horas, al tercer da se realiza pauta
descendente hasta retirar el corticoide.
Glucocorticoides inhalados:
Budesonida 1200 1600 ug cada 12 horas (inhalacin)
Propionato de fluticasona 1000ug cada 12 horas (inhalacin)
EPOC
Tratamiento combinado:
Corticoides inhalados/ beta2 agonistas de larga
duracin:
Salmeterol/ propionato de fluticasona 50/500ug cada 12
horas.
Formoterol/ budesonida 9/320ug cada 12 horas
EPOC
OTRO TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Oxigenoterapia crnica domiciliaria.
Indicaciones absolutas:
PaO < 45 mmHg.
2
Hipertensin pulmonar
Cor pulmonale crnico
Insuficiencia cardaca congestiva
Arritmias
Hematocrito superior al 55%
PRONOSTICO
FEV1 menor al 50% tiene
peor pronstico. El 50% de
pacientes fallecen a los 5
aos. Edad avanzada.
COR pulmonale, hipoxemia
severa, no dejar de fumar
