Manejo inicial del trauma
ATLS
El concepto
El ATLS (Programa Avanzado de
apoyo vital en trauma para mdicos)
ofrece un esquema slido para la
evaluacin, el tratamiento,
educacin y control de calidad.
Tiene como caracterstica el ser
coherente, medible y reproducible.
Distribucin trimodal de muerte en
trauma
La muerte del paciente puede
suceder en cualquiera de estos tres
periodos de tiempo:
Primera etapa.
Segunda etapa.
Tercera etapa.
Primera etapa
Segundos a minutos despus del
accidente.
Se da por:
Ruptura de la aorta
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o mdula espinal alta
Segunda etapa
Se da en los primeros minutos y
horas.
Hemoneumotr
ax
Hematoma
subdural o
epidural
Fractura de
pelvis
Ruptura de
bazo
Tercera etapa
La muerte ocurre das o semanas
despus del traumatismo y suele
ocurrir a consecuencia de sepsis o a
falla orgnica mltiple.
Evaluacin
1.Preparaci
n
2.- Triage
3.Revisin
Primaria
(ABCDE)
4.Reanimaci
n
5.Auxiliares
para la
Revisin
Primaria y
Reanimaci
n
6.Revisin
Secundaria
(revisin
de cabeza
a pies e
historia)
7.Auxiliares
para la
Revisin
Secundaria
8.Reevaluaci
n y
Monitoreo
Continuos
Despus
de la
Reanimaci
n
9.Cuidados
Definitivos
1. Preparacin
Notificacin al
hospital del
traslado.
Evaluar al
paciente.
Mantener la va
area.
Control de
Fase
prehospitala hemorragias
externas y
ria
choque.
Inmovilizacin
adecuada del
paciente.
Traslado.
Preparacin del
equipo, material
y personal.
Presencia rayos x
y laboratorio.
Precauciones
Fase
universales
intrahospital (mtodos de
aria
barrera, evitar
enf
infectocontagiosa
s).
Fase
prehospitalaria
Fase hospitalaria
Precauciones universales
2. Triage
El triage (significa clasificar) es un mtodo de
seleccin y clasificacin de pacientes, basado en
sus requerimientos teraputicos y los recursos
disponibles.
Mltiples lesionados.
Cuando la cantidad de
pacientes sobrepasa la
capacidad del hospital, se
atiende 1ero a los pacientes
que tienen lesiones mltiples
que ponen en riesgo la vida.
Accidentes masivos o
desastrosos.
Debe tratarse primero a los
pacientes que tienen mas
probabilidades de sobrevivir,
con menor consumo de tiempo,
material, personal y equipo.
3. Revisin primaria
Identificar las situaciones que
amenazan la vida.
Tratamiento en funcin de las
lesiones sufridas y el mecanismo de
lesin.
- Evaluar en forma rpida y eficiente
las funciones vitales del paciente.
REVISIN PRIMARIA
El ABCDE
en la
evaluacin
del
paciente
poli
E: Exposicin
traumatiza
y Control
do:
Ambiental:
Prevenir
hipotermia
EXPOSITION
D: Valorar el
estado
neurolgico
DEFICIT
NEUROLOGIC
-
C: Mantener
circulacin y
control
hemorragias
CIRCULATION
-
A: Va Area
con Control
de la
Columna
Cervical
AIRWAY-
B: Conservar
la
respiracin y
ventilacin
BREATING-
A
V.A. con control de la columna
cervical
Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
Inspeccin en busca de cuerpos extraos o fracturas faciales,
mandibulares, de la trquea y/o laringe.
Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.
Elevando el mentn y levantando la mandbula protegiendo la
columna cervical.
Proteger la columna cervical.
Un paciente que
habla claramente
puede decirse que
no tiene la v.a.
comprometida y que
el cerebro funciona
razonablemente.
Agitacin
Alteracin del
estado de
conciencia.
Signos
Retracciones
de
intercostales y
obstrucci
uso de msculos
n de la
respiratorios
v.a.:
accesorios.
Respiracin
ruidosa: estridor
y ronquidos.
Si el paciente tiene la v.a.
comprometida:
La intubacin endotraqueal, ya sea
por va nasal u oral es la forma de
controlarla.
En caso que no pueda realizarse la
va endotraqueal debe realizarse la
va quirrgica.
Todo paciente politraumatizado debe
recibir oxigeno suplementario.
Manejo de la va area
Administracin
inmediata de
oxigeno, 12/15
L/min
Remocin de
detritus, vomito,
piezas dentales,
sangre
secreciones, etc.
Cavidad oral
explorarla con los
dedos y un
aspirador rgido se
limpia.
Si no respira se
hacen dos
Mascara con
ventilaciones a
reservorio,
presin positiva
mascara Venturi,
(bolsa mascara,
etc.
boca
mascara)
Se toma
pulso central
si esta ausente se
hace RCP reglada, si
esta presente se
hace sistmica.
SI sigue sin respirar y no
Si no se logra se debe
hay nada en boca se
pensar en
realizan 2 compresiones
Cricotiroidotomia por
en epigastrio.
En pacientes con compromiso del estado de
conciencia la lengua puede obstruir la
hipofaringe.
Solucin: levantar mentn y desplazamiento
anterior de la mandbula.
Proporcionar una va area definitiva.
Uso de cnulas
nasofarngeas u oro
farngeas.
Categoras de pacientes que
requieren v.a. definitiva.
Apneico.
Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida.
Trauma facial inestable.
Lesin de la v.a.
Flail chest o falla respiratoria.
Alto riesgo de broncoaspiracin. (Cuando falta el
reflejo nauseoso.
Imposibilidad de mantener v.a. por otro mtodo.
Ruta mas familiar
para mayora de
mdicos.
Cnulas
orofaringe Se desaconseja en
as:
pacientes
conscientes por el
reflejo nauseoso y
broncoaspiracin.
Tubo de Guedel
til cuando se sospecha
de lesin cervical.
Cuando no se puede la
orofarngea a causa del
Cnulas
nasofaringe reflejo nauseoso.
En lesin importante de
as:
maxilar inferior y boca.
Se desaconseja en
sospecha de fractura de
lamina criboides (signos).
Procedimientos quirrgicos
Cricotiroidotomia por
puncin
Cricotiroidotomia
quirrgica
Traqueotoma
Hay que suponer la existencia de
lesin cervical en cualquier paciente
con trauma multisistemico hasta que
se demuestre lo contrario.
B
Respiracin y ventilacin
Se determina la FR y
profundidad de las
respiraciones.
Evaluar pulmones, pared
torcica, y el diafragma.
Median
te :
Inspeccin
.
Auscultaci
n.
Percusin
Palpacin.
Lesiones que comprometen la respiracin y la
ventilacin:
Neum
otra
xa
tensi
n.
Hem
otra
x
masi
vo
Tra
x
inest
able
con
cont
usi
n
pulm
onar.
Neumotrax a tensin
Manejo neumotrax a
tensin
Colocacin de una aguja o catter en el
segundo espacio intercostal sobre la
lnea medio axilar.
Posteriormente se coloca un tubo de
toracotoma a succin o drenaje cerrado
en el quinto espacio intercostal en la
lnea medio axilar.
Uso de amb puede ocasionar un mayor
deterioro del paciente.
Hemotrax masivo >1500cc
Trax inestable
Manejo de la ventilacin
Ventilacin?
Un adulto normal
en cada ciclo
ventilatorio 400 a
600 mL.
Con esto
manejamos
valores de 100
mmHg O2 y 35 a
40 mmHg de CO2:
Por debajo de esto
es hipoventilacin
y por encima es
hiperventilacin:
Para solucionar
esto se aumenta
la FIO2 y no
ventilando mas
rpido.
Manejo de la ventilacin
Suministrar O2
suplementario con
fraccin inspirada
superior al 85%.
Si se pasa a comandar la
f. ventilatoria hay que
tener en cuenta:
Las bolsas de
reanimacin con
reservorio tienen
Bolsas sin reservorio con
capacidad de 2,5L.
FIO2 40-50%. Por lo que
(poner O2 a 12/15
se ventila c/5 seg.
l/min): lo que lleva el
aire ins. De 0,21% a 90100%.
85% de insuf. Respiratorias
es de origen compresivo y se
corrige con tubo pleural, el
15% restante es tipo
restrictivo que requiere ARM.
c
Circulacin con control de hemorragia
Objetivo: evitar el choque.
La hemorragia es la causa de muerte ms
prevenible en trauma.
Se considera toda hipotensin como de origen
hipovolmico en un paciente politraumatizado
hasta que se demuestre lo contrario.
Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de
los pulsos distales y centrales en el paciente.
En un paciente hipotenso observaremos:
Disminucin
del estado de
conciencia.
Color cenizo
de la cara.
Palidez
acentuada en
las
extremidades
.
Valorar el relleno capilar
Una maniobra sencilla es presionar la
piel de la frente o manubrio del
esternn o lecho ungular.
Comprimir durante 5s y debe
regresar al color normal en 2s.
HEMORRAGIA GRADO I:
Perdida sangunea hasta
15%
Ninguno o sntomas clnicos
mnimos.
El volumen sanguneo se
restablece en un periodo de
24hr.
Tx: muy probablemente
ninguno.
HEMORRAGIA GRADO II:
Perdida sangunea de 15 a
30% representa de 750 a
1500ml.
Sntomas clnicos :
Taquicardia, taquipnea,
disminucin de la presin del
pulso.
Tx: soluciones cristaloides
tibias.
HEMORRAGIA GRADO III:
Perdida sangunea de 30 a 40%,
aproximadamente 2,000ml.
Signos clsicos de hipoperfusin,
taquicardia taquipnea cambios en
el estado mental, y disminuye la
presin sistlica.
Tx: cristaloides y seguramente
sangre tibia.
HEMORRAGIA GRADO IV:
Riesgo inminente de
muerte.
Depresin mental, piel
fra y plida,
hipotensin
Tx: Exploracin
quirrgica de urgencias
y hemoderivados.
En caso de hemorragia se
sugiere:
Presin directa sobre las heridas que estn
sangrando.
Las frulas neumticas transparentes.
No usar torniquetes.
Las pinzas hemostticas hacen perder el
tiempo y pueden daar el paquete
neurovascular.
Se debe realizar lo
siguiente:
Establecer dos vas endovenosas con
catteres de gran calibre (14) en
extremidades superiores.
Extraer sangre para estudios
laboratoriales.
Administrar rpidamente soluciones
cristaloides como lactato de ringer de
2L a infusin rapida.
Estado de choque en trauma es la
mayora de veces a consecuencia
de hipovolemia
Si el
paciente
no
responde a
terapia
intravenos
a:
Administrar sangre
tipo especifico, si
no se consigue ,
usar un sustituto
como la sangre
tipo O Rh negativo.
CAUSAS DE SHOCK EN
TRAUMATIZADOS
SIN INGURGITACIN YUGULAR:
- Hemorragia externa.
- Hemorragia interna.
CON INGURGITACIN YUGULAR:
- Neumotrax a tensin.
- Taponamiento cardaco.
- Hemoneumotrax.
- Disfuncin miocrdica. f trauma
Dficit neurolgico
Establecer:
a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
Alteraciones en la conciencia se puede
deber a:
Disminuci
n de la
perfusin
cerebral.
Hipoglucem
ia.
Alcohol.
Lesin
traumtica
del SNC.
b. Reaccin de las pupilas del
paciente.
C. Signos de lateralizacin (anisocoria,
debilidad motora de extrmidades)
d. Nivel de lesin medular.
E
Exposicin/ control ambiental
Desvestir
totalmente
al paciente.
Cubrirlo con
cobertores
limpios o
dispositivos
externos de
calefaccin.
Sala a
temperatur
a templada.
Calentar
soluciones
endovenosa
s antes de
administrarl
as.
Complemento de la revisin
primaria y la reanimacin.
Monitorizacin ECG:
Todos los pacientes politraumatizados la
requieren.
Taquicardia inexplicable, fibrilacin
auricular, extrasstoles ventriculares y
cambios de segmento ST pueden indicar
lesin cardiaca por trauma cerrado.
Sonda urinaria
La Diuresis horaria es un parmetro indicador del
estado de volemia y refleja la perfusin renal,
adems de signos como hematuria o aire en orina.
Contraindica
da en
pacientes
con rotura
uretral:
-Sangre en
escroto
Sangre en
meato
urinario
-Equimosis
perineal
-Fx plvica
-Prstata
elevada o no
palpable
Sonda nasogstrica
Se utiliza para:
Evitar
broncoaspiraci
n.
Evitar la
distensin
gstrica.
Si se encuentra sangre en
el contenido gstrico se
puede deber a:
Sangre deglutida
Maniobra de
colocacin muy
traumtica.
Lesin gstrica.
Si existe sospecha
de fractura de
lamina criboide del
etmoides esta
indicado pasar la
sonda
nasogstrica por
va oral y as evitar
el paso de la
sonda a la cavidad
endocraneana.
Monitoreo
Frecuencia respiratoria.
Gases arteriales.
Presin arterial.
Estudios de imgenes
Rayos X.
USG.
Tomografa computarizada.
Revisin secundaria
Historia clnica.
Revisin completa de pies a cabeza.
Evaluacin de los signos vitales.
Gracias.
