CIRUGIA DE CONTROL
DE DAOS
02/05/2014
Introduccin
Los traumatismos son
una de las principales
causas de mortalidad
en cualquier grupo
etareo.
Historia
El termino CIRUGIA DE
CONTROL DE DAOS
es un concepto
relativamente nuevo.
Sin embargo, las
estrategias o tcticas
para controlar el dao y
consecuencias de una
lesin son tan antiguas
como la misma ciruga.
Papiro quirrgico de Edwin Smith,
con mas de 8000 aos de
antigedad, describe la utilizacin
de frulas, torniquetes y
taponamientos
Historia
En 1908 Pringle describi
el manejo de las lesiones
hepticas con hemorragia
importante, mediante el
taponamiento con gasas
y reexploracion posterior
para
el
tratamiento
definitivo.
Historia
En 1981 Feliciano informo
un mejor pronostico y tasa
de sobrevivencia en 10
pacientes traumatizados
con
hemorragia
intraabdominal
masiva,
cuando
se
empleo
taponamiento para control
de
la
hemorragia
y
operacin planeada para
tratamiento definitivo.
Historia
En
1983
Stone
documento y describi
que el control rpido de
una
hemorragia
en
potencia letal, seguido
por el cierre inmediato
del abdomen sin el
tratamiento
definitivo
de las lesiones, mejoro
la evolucin de los
pacientes
Historia
En 1993, Rotondo sugiri el termino de
LAPAROTOMIA PARA CONTROL DE DAOS, reforz
todos los conceptos descritos por Stone y demostr
una mejor evolucin con disminucin de la
mortalidad al 50% cuando se segua la secuencia
de:
Laparotom
a Rpida
Control de
Sangrado
Manejo del
paciente
en UTI
Reoperaci
n
Tratamient
o
Definitivo
Definicin
El termino Ciruga de
control
de
daos
o
Damage
Control
Surgery,
deriva
del
control
de
daos
realizado en barcos de
guerra,
tendiente
a
estabilizarlos al haber
sufrido dao severo en el
casco.
Definicin
La ciruga de control de
daos o damage control
surgery
(DCS)
intenta
mejorar los resultados de
los
traumatismos
en
pacientes
criticos
con
escasa reserva fisiologica
Se define como una ciruga por
etapas :
Control del sangrado y la
contaminacin
Reanimacin
Reparacin definitiva de las lesiones
Fisiopatologa
Fuente: Abdomen Abierto Evolucin en su manejo Tavares-de la Paz y cols.
Fisiopatologa
Una hemorragia importante y persistente origina
una hipoperfusin tisular severa que conduce a
un shock celular, responsable del desequilibrio a
nivel molecular, celular y hemodinmico.
La prdida sangunea conduce a acidosis e
hipotermia, produce coagulopata y perpeta el
sangrado, que genera un crculo vicioso en el que
cada entidad aumenta y exacerba a las dems.
Fisiopatologa
Hipotermia
Acidosis
Cuagulopati
a
Fuente: Abdomen Abierto Evolucin en su manejo Tavares-de la Paz y cols.
Fisiopatologa - Hipotermia
Exposicin al ambiente
Prdida de sangre
Lquidos IV a T ambiente
(fros)
Reduccin de actividad
metablica
Reduccin de produccin de
calor
CAUSAS
< 37C se alteran los
mecanismos de
coagulacin
Algunos sistemas
orgnicos parecen
preservarse pero otros
empeoran
< 35C al ingreso: es
predictor independiente
de mayor mortalidad
CONSECUENCIAS
Fisiopatologa - Acidosis
pH < 7.30
Alteracin de la perfusin tisular que
aumenta la produccin de cido lctico
Interfiere con la coagulacin
Fisiopatologa Coagulopata
COAGULOPATIA: causada por:
Hipotermia
Acidosis
Transfusiones Masivas
Indicaciones
Ciruga de control de daos
Indicaciones Decisivas
Parmetros decisivos clave
Presin Arterial Sistlica
< 90 mm de Hg.
Temperatura
< 34 C
TP
> 60 segundos
Lesin vascular intraabdominal mayor
Necesidad de tratar una lesin extraabdominal
adicional que ponga en riesgo la vida
Pacientes con escasa reserva
fisiolgica
Temperatura < 34C
PH < 7,2
Lctico > 5 mmol/L
Tiempo de Protrombina < 50%
PAS < 90 ms de una hora
De acuerdo al Tipo de Lesin
Traumatismos toracoabdominales de alta energa
Fracturas plvicas o hematomas retroperitoneales
de alta energa
Lesiones hepticas de alto grado
Lesiones penetrantes duodenopancreticas
Lesiones combinadas: (vascular, rgano slido,
vscera hueca)
De acuerdo a los Hallazgos
Intraoperatorios
Incapacidad para lograr hemostasia
Ciruga larga (>90 min)
Lesin vascular venosa mayor inaccesible
Coagulopata: sangrado en sbana no mecnico
Etapas
FASE 0.
Etapas.
fase 0 o ground zeroo
Enfatiza la necesidad
de reconocer la
potencial necesidad de
requerir esta tcnica.
Est enfocada al
control temprano de la
hemorragia, la
prevencin de la
hipotermia y el
traslado oportuno del
paciente.
Etapas
1. Laparotoma Inicial
fase I.
Consistente en
una intervencin
inicial, dirigida a
salvar la vida del
paciente con unas
maniobras
mnimas, que
incluyen el control
de la hemorragia
y la
contaminacin.
1. Laparotoma Inicial
Control de la
hemorragia mediante
hemostasia directa
Control de la
contaminacin
intraperitoneal mediante
la creacin de estomas
temporales.
Intervenciones quirrgicas
Empaquetado (packing) de rganos slidos
sangrantes asociados o no a
angioembolizacin.
Reseccin sin anastomosis de vsceras huecas
mediante ligaduras o suturas mecnicas.
Realizacin de ostomas para el control de la
contaminacin.
Evitar el cierre convencional abdominal.
Procedimientos quirrgicos:
Empaquetamiento
Lesiones Hepaticas
Pueden ser
manejadas con
tcnicas
hemostticas simples
en su mayora, el
packing es el
procedimiento de
eleccin en sangrado
heptico
incontrolado.
Lesiones Pancreatico
duodenales
Se recomienda un
drenaje de rutina, y en
los casos ms severos, el
packing con drenaje
pancretico permite
controlar efectivamente
la hemorragia y la
contaminacin en
pacientes con
parmetros fisiolgicos
de amenaza vital..
Lesiones hepticas y
pancreatoduodenales
Laparostoma contenida
Es la apertura del abdomen que provoca
una evisceracin teraputica controlada.
Se inicio durante la Segunda Guerra
Mundial (1940) con Ogilvie quien utilizaba
vendajes vaselinados estriles para cubrir
las vsceras de pacientes heridos de guerra.
Laparostoma contenida
Tcnicas:
Bolsa de Bogot
Vacuum pack
Cierre solo piel: con Surget continuo, se asocia con
fistulas entricas en 14% de los pacientes.
Towel-Clip: cierra solo piel con pinzas de piel y de campo,
uso solo en pacientes en estado crtico extremo.
Laparostoma contenida
Bolsa de Bogot
Mas utilizada por su bajo costo y simplicidad.
Consiste en suturar una bolsa de cloruro de polivinilo a los bordes de
la herida quirrgica.
No permite cuantificar las perdidas de volumen.
No evita la retraccin de la aponeurosis.
Gran posibilidad de desarrollar defectos musculoaponeurticos
gigantes
Bolsa de Bogot
Fuente: [Link]
Laparostoma Contenida
Vacuum Pack:
Descrita por Backer en pacientes
politraumatizados el ao 2000.
Consiste en colocar una bolsa de polietileno
fenestrada por debajo del peritoneo cubriendo
completamente el contenido abdominal. Sobre
este se coloca compresas hmedas y tubos de
drenaje conectados a un suctor de 100 a 150 mm
Hg de presin negativa.
Laparostoma Contenida
Vacuum Pack:
No permite la retraccin musculoaponeurtica por
efecto de la presin negativa.
Permite el cierre definitivo de la pared abdominal
en el 70% de los casos (en 8 das).
Permite una cuantificacin precisa de la perdida
hdrica.
Vacuum Pack
Fuente: Abdomen Abierto Evolucin en su manejo Tavares-de la Paz y cols.
Etapas
2. Resucitacin
2. Resucitacin
En UTI reversin de la triada letal mediante:
Recalentamiento: subir la temperatura central por encima de 35C para la
adecuada funcin de los factores de coagulacin.
Revertir la coagulopata
Revertir la acidosis
Proveer oxgeno en cantidad suficiente
Recuperar el gasto cardiaco
Administrar sangre, plaquetas y plasma fresco congelado adems de los
lquidos administrados en la primera etapa
2. Resucitacin
Controlar y mejorar todos los factores que
puedan afectar a la reserva fisiolgica del
paciente:
proveer oxgeno en cantidad suficiente
recuperar el gasto cardiaco
corregir la coagulopata
Recalentamiento central del paciente
administrar sangre, plaquetas y plasma fresco
congelado adems de los lquidos administrados
en la primera etapa
Etapas
3. Operacin Definitiva
3. Operacin Definitiva
Objetivos de esta fase:
Para llevar a cabo la reintervencin programada,
el paciente debe encontrarse con parmetros
hemodinmicos estables (alcanzar una
temperatura de 36C, ausencia de coagulopata
y dficit de bases menor de 5 mmol/L),
Paciente estable en homeostasis
3. Operacin Definitiva
Objetivos de esta fase:
Reparar las lesiones
(anastomosis o rafias intestinales, colostomas)
Restauracin de la continuidad del transito
intestinal o formacin de estomas.
Retirar los empaquetamientos
intraabdominales
Reparacin vascular
3. Operacin Definitiva
Objetivos
de
esta
fase:
Consiste en la reintervencin con la reparacin
Consiste en la reintervencin con la reparacin
definitiva de las lesiones y el cierre convencional
del abdomen.
Cierre definitivo de la laparostoma SOLO si el
edema visceral y de la pared abdominal esta
resuelto
Cierre definitivo de la pared
En ocasiones
debido al estado de la pared o del propio
paciente, es preciso mantener el cierre provisional.
Gracias
