FACTURAS
EXPUESTAS
T14.2.1
T R AU M AT O LO G A
CIRUGA II
M E J I A Q U I N TA N A A A R O N
2015
DEFINICIN
llamada herida
de miembro , es
Estambin
la comunicacin
degrave
los fragmentos
toda solucin de continuidad de un segmento seo
seos
de un fractura o de su hematoma
en contacto con el medio exterior, sean visibles o
con
externo,
conLalaherida
existencia
noel
losmedio
extremos
fracturarios.
est en
de lesiones
variables
tejidos
comunicacin
con elde
foco
de fractura
blandos.
30% de los pacientes con fracturas
expuestas son politraumatizado, el
hueso ms afectado es la tibia con
30 -50 %.
Existe dao variable a tejidos
blandos y compromiso seo.
Las Fracturas expuestas son
heridas contaminadas con
crecimiento bacteriano en 60
-70%.
Toda fractura expuesta se considera
una urgencia quirrgica.
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[Link]?SEQUENCE=1
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MECANISMO DE FRACTURA
sobre un miembro fijo
contra un plano detenido
o en movimiento
(contusin apoyada) con
magullamientos,
aplastamientos de las
partes blandas, tejidos
avascularizados, sucios
DIRECTO
sin contusin local
y poca suciedad,
de menor
gravedad.
FX EXPUESTA
con cuerpos extraos
(ropa, suciedad, etc.) y
con mayor riesgo de
infeccin.
Ej: torsin de la pierna
por cada de esqu
INDIRECTO
en que la punta sea
perfora la piel de
adentro hacia afuera,
dando lugar a una
herida pequea,
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Ej: Herida de arma
de fuego, accidente
automovilstico
CLASIFICACIONES
Permite comparar los resultados en publicaciones
cientficas.
FACTORES CRTICOS:
Sirve de gua para el pronostico de la lesin.
Grado
de lesin de tejidos blandos.
Recientes o
contaminad
as
Establecede
Mecanismo
mtodos
tratamiento. el nivel de
lesin,deincluyendo
energa.
Es objetiva, fcilmente comprensible y permite
Grado
de contaminacin bacteriana.
comparaciones.
Grado de compromiso seo.
La ms utilizada es la de Gustilo-Anderson. (1976,
1984)
Tardas o
infectadas
Evolucin < 8h (<6)
Herida pequeas
Sin contusin grave a
partes blandas
Lugares limpios
Evolucin >8h (>6 h
contaminado)
Heridas altamente
infectadas, agentes
contaminados
Gran destruccin a
partes blandas
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CLASIFICACIN DE GUSTILO ANDERSON
Grado I
Grado
II
Grado
III
Grado
IV
IIA
IIIB
IIIB1
IIIB2
IIIC
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Modificaciones
posteriores a G-A
Modificaciones de G-A
Fue en 1976 cuando se public su primera clasificacin.
Distingua tres grados: I,II y III
Considerando:
tamao de la herida
el grado de lesin o contaminacin de los tejidos blandos
el tipo de fractura
Posteriormente Gustilo et al. , en 1984, subdividieron el grado III en tres subtipos basados:
en el grado de contaminacin
el grado de despegamiento peristico
la necesidad de revascularizacin del miembro
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Grado I
Trauma de baja energa.
Herida de 1 cm puntiforme.
Herida causada desde adentro hacia afuera.
Nivel de contaminacin bacteriana mnimo.
Escasa contusin o deterioro de las partes
blandas (piel, celular, msculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.
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Grado II
Traumatismo de mediana energa.
Herida cutnea 1-5 cm.
Producida de fuera hacia dentro.
Con contusin de partes blandas.
Sin perdida de msculo, ni hueso.
Fractura conminuta moderada.
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Grado III
Traumatismo de alta energa.
Herida de fuera hacia dentro.
Herida > 10 cm, profunda y extensa, asociada a
lesin muscular, vascular y nerviosa.
Los signos de contusin son acentuados, as como
es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin
de las partes blandas comprometidas.
Fracturas segmentarias, Abiertas ocurrida en agua
de ros o lagos contaminados Lesiones por
accidentes agrcolas, Lesiones por arma de fuego,
Amputaciones traumticas
F.E. con ms de 8 horas de evolucin
F.E. por lesiones en catstrofes naturales o
heridas de guerra.
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Grado III A
Hueso fracturado con cobertura
adecuada de partes blandas
Cobertura de hueso con
periostio.
Incluye fracturas segmentarias
o con conminucin
(fragmentacin sea )severa.
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Grado III B
Lesin extensa de
partes blandas con
Perdida del
periostio y gran
exposicin sea, se
asocia a
contaminacin masiva.
Caudle y Stern : Grado III B
III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolucin.
III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de
evolucin.
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Grado III C
Fractura expuesta
asociada con lesin
arterial que requiere
reparacin o
amputacin.
Frecuencia de
amputaciones IIIc es
del 25 90% .
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- Grave lesin
vascular que
requiere
reparacin en las
primeras 6 horas
Grado IV
Amputacin traumtica
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Mangled Extremity Severity Score (MESS) :
1990
Se diseo para predecir la probabilidad
de
amputacin en funcin de cuatro
criterios:
A-
Lesin sea y de partes blandas.
B-
Isquemia
Categoria a evaluar
D-
Baja energia
Moderada energia
Alta energia
Muy alta energia
1
2
3
4
ISQUEMIA
Pulso dbiles o
ausentes,perfusion normal
Sin pulso,parestesias,
disminucin del llendao
capilar
Frialdad,paralisis,
insensibilidad
1*
Presion sistolica siempre
>a
90 mmHg.
Hipotension transitoria.
Hipotension persistente.
<30 aos
0
1
2
Estado hemodinmico
Edad
Puntaje asignado
ENERGIA
IMPLICADA EN
LESION DE
PARTES
ESQUELETICAS O
BLANDAS
SHOCK
C-
Situacion
EDAD
30-50 aos
>50 aos
Una puntacin >7 predijo con
HTTP://[Link]/ES-REVISTA-REVISTA-ESPANOLA-CIRUGIAprecisin la amputacin en
el
ORTOPEDICA-TRAUMATOLOGIA-129-ARTICULO-FRACTURAS-ABIERTAS-13184308
2*
3*
1
2
Criterios de amputacin
TAMBIN SE DESARROLLARON CRITERIOS DE AMPUTACIN DE GUSTILLO
LANGE
RELATIVOS
Fractura tipo IIIC con > 8 horas de evolucin
Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado.
Severo aplastamiento homolateral de pie.
Antes de tomar la decisin de amputar la extremidad o salvarla es
necesario evaluar todos los parmetros pertinentes, que incluyen la edad
del paciente, su actividad y la relacin costo-beneficio.
ABSOLUTOS
Fracturas tipo IIIC con prdida total del nervio tibial posterior.
Fracturas tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran
contaminacin, gran conminucin sea segmentaria o prdida
sea masiva y evolucin segura hacia una mala funcin ulterior
con discapacidad severa en la que es factible realizar una
amputacin por debajo de la rodilla.
Fecha
Fecha yy hora
hora
Arteriografa
Arteriografa
con placa fija
en
transoperatorio
Sitio
Sitio
Anamnesis
Anamnesis
Eco doppler
Mecanismo
Radiografa
Antecedentes
Antecedentes
DIAGNSTICO
Signos
Signos Vitales
Vitales
Examen Fsico
Examen
Examen
radiogrfico
radiogrfico
Segmentario
Segmentario
Localizado
Localizado
80 % son del
sexo masculino,
relacin 8 :1.
Epidemiologa
Ms frecuente en
edades de 20 a
29 aos.
Accidentes
de trnsito
Accidentes
de trabajo
59%
24,5%
Cadas de
grandes
alturas
16,3%
El 30 40 % de
estos pacientes
son
politraumatizado
s
Valoracin vascular / Ex.
complementario
En ingles las 5 P:
pain
Pallor
Pulselessness
Paresthesia
paralysis
PRACTICAR
ARTERIOGRAFI
A URGENTE
Solicitar grupo sanguneo y ordenar
unidades de sangre de acuerdo al caso.
Exmenes de sangre (hemograma,
pruebas de coagulacin, grupo
sanguneo y otros hemticos de acuerdo
al estado del paciente).
AGA, creatinina srica.
EKG si es mayor de 40 aos.
Valoracin cardiorespiratoria si es
necesario.
Si el hematocrito est por debajo de 30
% se solicitan 1 o 2 unidades de sangre.
Clnica
Dolor (hasta shock neurognico)
Hemorragia (hasta shock
hipovolmico)
Impotencia funcional
Deformidad
Disminucin de la movilidad
Lesin de partes blandas
Objetivos Terapeticos
Prevenir infeccin
Promover la consolidacin de la Fractura
Restaurar la funcin
Se logra mediante los 7 pilares del tratamiento:
Evaluacin inicial (ABC del Trauma)
Prevencin infeccin
Estabilizacin fractura
Cobertura cutnea.
Consolidacin sea
Rehabilitacin funcional
Reinsercin laboral
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am)
2006; 88:2739-48
1. Evaluacin Inicial
ABC del Trauma - ATLS
UNA VEZ ESTABILIZADO
Examen Locomotor.
Descartar Lesin Neuro Vascular.
Mantener alineamiento de la extremidad.
Descartar Sndrome Compartimental.
Exposicin
9.1%
Evaluacin del dao de partes blandas y clasificacin inicial.
Evaluacin Radiolgica.
Repetir evaluacin osteomuscular (25 % de lesiones pasan inadvertidas)
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am)
2006; 88:2739-48
A
B
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am)
2006; 88:2739-48
2:30
2 insuflaciones, 30
compresiones
Posicin Lateral del
Seguridad
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am)
2006; 88:2739-48
Posicin Lateral del
Seguridad
Posicin Lateral del
Seguridad
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am)
2006; 88:2739-48
CA
B
Nios
BOCA-NARIZ-BOCA
2:30 o
1:15
2 insuflaciones, 20
compresiones
BOCA-BOCA
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2. Prevenir Infeccin
2.1 Cubrir herida con apsito estril.
2.2 Profilaxis antitetnica
Las infecciones en fracturas expuestas se
deben a cepas deStaphilococcus aureus,
Streptococcussp.,Enterococcusy bacilos
gram-negativos comoPseudomona
aeruginosa, EnterobacteroProteus.
Adems, frecuentemente se cultivan cepas
de grmenes multiresistentes comoS.
aureusmeticilin resistente (MRSA), cepas
deEnterococcusresistentes a vancomicina
(VRE) y bacterias gram-negativas
multirresistentes. El hecho de que la mayora
de las infecciones se produzcan dentro del
hospital ha cambiado el concepto sobre el
tratamiento antibitico.
2.3 Inicio de antibitico lo ms precoz posible: antes de 3 hrs.
reduce tasa de infeccin de un 7% a 4%.
[Link]
HTTP://[Link]/UPLOADS/2/6/6/1/26613402/ORTHOPED
IC_EMERGENCIES_CHAPTER_1_FREE_SAMPLE_72214.PDF
Antibioterapia reduce riesgo de infeccin en un 59%
Systematic Review
Cochrane, 2004
Fracturas tipo I y II deben ser cubiertas contra gram
positivos
- Cefalosporinas
(Cefazolina 1 gr c/8h EV)
de 1 generacin
Fracturas tipo III deben ser cubiertas contra gram
positivos y negativos,
- Agregar aminoglicsidos (gentamicina:
160 mg/da)
En sospecha de anaerobios (ej. lesiones en ambientes
agro-ganaderos)
- Agregar PNC para anaerobios: 5 mill
c/6 ev.
Charalampos G, Randall E. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint Surg (Am)
2007; 89:883-95
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:273948
Patzakis MJ, Harvey JP. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg
2.3 ASEO QUIRURGICO: Debe ser realizado en pabelln, antes 6
hrs.
Punto clave del manejo: reduce carga bacteriana y remueve
cuerpos extraos.
Regla clsica al usar bolsas de suero de 3L:
FE I= 1 bolsa (3L); FE II= 2 bolsas (6L); FE III= 3 bolsas (9L)
Una vez terminado el Aseo quirrgico debemos tomar Cultivos
de tejido.
Este aseo
debe repetirse las veces que sea necesario.
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3.- FIJACIN DE LA FRACTURA
Proteccin de partes blandas de dao
adicional.
Facilita cuidado de la herida.
Permite movilizacin y rehabilitacin.
Disminuira riego de infeccin.
Disminuye riesgo de embola grasa
Disminuye SIRS y SDRA
Aumenta flujo arterial y venoso
Disminuye dolor
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am)
2006; 88:2739-48
Mtodos de fijacin
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SIGUE SIENDO DE ELECCION EN TODAS LAS FRACTURAS EXPUESTAS
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4.- COBERTURA CUTANEA
Habitualmente se difiere el cierre por el riesgo de infeccin
En fractura Tipo I y II se pueden cerrar de
inmediato
En tipo III se difiere, sabiendo que el cierre
secundario tiene mejores resultados si es
antes de la primera semana.
Estos cierres pueden ser directos, con
injertos de piel, colgajos de vecindad o
distancia.
Cierre asistido por vaco (V.A.C)
Sistema basado en aplicacin de presin negativa sobre las heridas
limpias y/o tejido de granulacin.
Reduce edema, aumenta el flujo sanguneo y la formacin de tejido
granulatorio.
Reportes preliminares muestran resultados favorables.
Charalampos G, Randall E. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint Surg (Am) 2007;
89:883-95
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48
5.- Consolidacin Osea:
Despus de haber realizado en forma satisfactoria los 4 puntos
anteriores, hemos transformado, recin, nuestra fractura expuesta en
cerrada y por tanto la debemos tratar como tal, con fijacin interna
ms elementos adicionales como aplicacin de injerto seo, GPS,
rhBMP2, estimulacin electromgnetica.
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6.- Rehabilitacin Funcional:6.- Reinsercin Laboral:
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Complicaciones
Infeccin: Por
inadecuado
desbridamiento
o por inoportuna
asistencia
medica.
Gracias
HTTP://[Link]/ES-REVISTA-REVISTA-ESPANOLA-CIRUGIA-ORTOPEDICATRAUMATOLOGIA-129-ARTICULO-FRACTURAS-ABIERTAS-13184308
Gua de Prctica Clnica Fracturas Expuestas en el Hospital Nacional Daniel
Alcides Carrin aprobado por R.D. N 340-2010 HNDAC
Actualizado al:
26 Oct 2010
[Link]
[Link]
HTTP://[Link]/UPLOADS/2/6/6/1/26613402/ORTH
OPEDIC_EMERGENCIES_CHAPTER_1_FREE_SAMPLE_72214.PDF
