UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

FRANCISCO DE MIRANDA
CIENCIAS DE LA SALUD: MEDICINA
HOSPITAL DR. LUIS RAZETTI
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

PANCREATITIS
AGUDA
I.P.G.:
GOMEZ REINALDO
GRATEROL MAILYN
HERNANDEZ DARLYN
HERNANDEZ GERLIANY
DRA. LILIBETH VELAZQUEZ
BARINAS, SEPTIEMBRE, 2015.

Pancreatitis Aguda
Anatoma:

Pancreatitis Aguda
Anatoma:
El pncreas est recubierto por un tejido conjuntivo
fino.

La cabeza del pncreas se encuentra a la derecha

y se sita dentro de la curvatura del duodeno.

La segunda y tercera curvas del duodeno rodean la

cabeza del pncreas.

La superficie anterior de la cabeza del pncreas es

adyacente al ploro.

Pancreatitis Aguda
Estructuras Ductales
Anatoma:
El conducto pancretico principal (de Wirsung)
empieza cerca de la cola del pncreas.
Se

forma

partir

de

los

conductillos

anastomosados que drenan los lbulos de la

glndula.
El conducto pancretico accesorio de Santorini
aparece con frecuencia y en general se comunica
con el conducto principal.

Pancreatitis Aguda
Irrigacin
Anatoma:

Pancreatitis Aguda
Drenaje venoso
Anatoma:

Pancreatitis Aguda
Inervacin
Anatoma:

Pancreatitis Aguda
Anatoma:

Pancreatitis Aguda
Fisiologa:
Pncreas endocrino

Clulas A: Segregan Glucagn.

Clulas B: Segregan Insulina.
Clulas D: Segregan Somatostatina.
Clulas F: Segregan Polipptido Pancretico.

Pncreas exocrino

Lquido rico en bicarbonato, Cl, K, enzimas

(amilasa,

lipasa,

fosfolipasa,

quimiotripsina, carboxipolipeptidasa).

tripsina,

Pancreatitis Aguda
Secrecin Pancretica
Fisiologa:

Pancreatitis Aguda
Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin
Concepto:
variable de otros tejidos regionales y de sistemas orgnicos alejados.

Asociado con un
incremento en los niveles
de enzimas pancreticas
en sangre y/u orina.

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Fisiopatologa:
Conversin
Conversin del
del
tripsingeno
tripsingeno a
a
tripsina
tripsina dentro
dentro de
de
las
las clulas
clulas
acinares
acinares

Fosfolipasa
Fosfolipasa Az
Az

Necrosis
Necrosis

La
La tripsina
tripsina cataliza
cataliza
la
conversin
la conversin de
de
proenzimas,
proenzimas,
incluidos
incluidos

Alteraciones
Alteraciones de
de la
la
microcirculacin
microcirculacin

(SRIS)
(SRIS)

Tripsingeno
Tripsingeno yy los
los
precursores
precursores
Inactivos
Inactivos de
de
elastasa
elastasa

Aumentan
Aumentan la
la
permeabilidad
permeabilidad
vascular
vascular

Sepsis y de sndrome
de difusin
multiorganica.

Pancreatitis Aguda
Evolucin Natural:
El 80% de los casos son leves y su
recuperacin es normal.

El otro 20% de los casos son graves y se

asocian a necrosis del pncreas,
insuficiencia orgnica o ambos.
Mortalidad del 2-10%.

Mortalidad del 2-10%.

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Evolucin Natural:
Aproximadamente la cuarta parte
de las muertes se producen en las
primeras semanas en general como
consecuencia

de

la

insuficiencia

multiorganica.
En los enfermos que sobreviven a
la

(PA)

pueden

quedar

cicatrices

pancreticas por la necrosis grave.

(Estenosis del conducto) .
Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
Litiasis vesicular y alcoholismo 70%
Las otras representan el restante 30%

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
Litiasis, barro biliar y tumores:
Pueden

causar

un

por

la

pancreatitis
obstruccin

del

conducto

pancretico, sobre todo en

pacientes mayores de 40
aos.

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
Alcohol:
La hiptesis incluye la relajacin del esfnter de Oddi con reflujo del
contenido duodenal, espasmo del esfnter con influjo de bilis, liberacin sbita
de enzimas activadas inapropiadamente.

Toxinas:
Hiperestimulacin del pncreas.

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
Frmacos:
Debe descartarse otras causas, intervalos de 4 a 8 semanas de
ingesta del medicamento.

Causas Metablicas:
Hipertrigliceridemias: Triglicridos sricos
mayor a 1000 mg/dl.
Hipercalcemia: edema y necrosis de
clulas acinares.

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
Infecciones:
Existe el criterio definitivo encontrando el organismo en el pncreas o
en el conducto pancretico mediante cultivos o tinciones

Enfermedades Vasculares:
mbolos de placas arteromatosas o
vasculitis pueden provocar procesos leves,
aunque tambin puede observarse pancreatitis
necrosante mortal.
Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
Traumatismos:
Penetrantes o cerrados, lesiones pancreticas representan
baja frecuencia

Ciruga:
Pueden

ocasionar

pancreatitis

postoperatorias. La morbimortalidad son

retraso

de

diagnostico,

hipotensin,

frmacos infecciones y Insuficiencia renal

preoperatoria
Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
CEPRE:
Canulacin difcil, dilatacin biliar con
baln, esfinteretomia pancretica, el uso
de mas de una ampolla de contraste y
disfuncin del esfnter de Oddi aumentan
el riesgo

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Trastornos Predisponentes:
Causas Controvertidas:
Pncreas dividido es la malformacin congnita mas comn. El
mecanismo que se asume es una obstruccin de jugo pancretico a travs
de la papila menor, se recomienda el uso de endoprotesis.

Disfuncin del Esfnter de Oddi:

Presin mayor a 40mmHg. (esfinteretomia
endoscpica o esfinteroplastia.

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Tipos: Atlanta 1992
El Simposium de Atlanta en 1992, ofreci en su momento un consenso global y un
sistema de clasicacin universalmente aplicable.

Pancreatitis edematosa intersticial

Pancreatitis Necrotizante
Sin embargo, aunque ha sido til, el mejor entendimiento de la siopatologa de la
falla orgnica, de la evolucin de la pancreatitis necrotizante y de los avances en el
diagnstico por imagen hicieron necesario revisar la clasicacin de Atlanta.
Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis [Link]. Luis Juan Cerda Cortaza

Pancreatitis Aguda
Tipos: Atlanta 2012
Esta actualizacin de la clasicacin de Atlanta se realiz por consenso de un grupo de trabajo que
incorpor a miembros de 11 Sociedades Internacionales de Pncreas.

Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis [Link]. Luis Juan Cerda Cortaza

Pancreatitis Aguda
Tipos: Atlanta 2012
PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
LEVE
LEVE
Se
Se caracteriza
caracteriza por
por la
la ausencia
ausencia

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
MODERADAMENTE
MODERADAMENTE
SEVERA
SEVERA
Se
Se caracteriza
caracteriza por
por la
la presencia
presencia

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
SEVERA
SEVERA
Se
Se caracteriza
caracteriza por
por persistencia
persistencia

de
de falla
falla orgnica
orgnica yy de
de

de
de falla
falla orgnica
orgnica transitoria
transitoria o
o de
de

de
de la
la falla
falla orgnica,
orgnica, por
por lo
lo que
que

complicaciones
complicaciones locales
locales o
o

complicaciones
complicaciones locales
locales o
o

generalmente
generalmente tienen
tienen una
una o
o ms
ms

sistmicas.
sistmicas.

sistmicas
sistmicas en
en ausencia
ausencia de
de falla
falla

complicaciones
complicaciones locales.
locales.

orgnica
orgnica persistente.
persistente.
Estos
Estos pacientes
pacientes generalmente
generalmente

Estos
Estos pacientes
pacientes tienen
tienen un
un riesgo
riesgo

se
se egresan
egresan durante
durante la
la fase
fase

incrementado
incrementado de
de mortalidad
mortalidad de
de

temprana
temprana..

hasta
hasta 36-50%.
36-50%.

Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis [Link]. Luis Juan Cerda Cortaza

Pancreatitis Aguda
Clnica:

Violenta.
A Brusca, Sbita,Fiebre
y
taquicardia

Dolor abdominal

Epigastrio.

Moderado a Fuerte.

Disnea

Distensin
C Punzante, Sordo.
epigstrica (signo
de Godiet)

Anorexia

En cinturn: hipocondrios, regin dorsal

inferior.

Posicin Genupectoral o de plegaria

mahometana.

Nuseas y
vmitos

Pancreatitis Aguda
Clnica:
Signo de Cullen

Signo de Grey - Turner

Son de mal pronostico indican hemorragia intraabdominal

Pancreatitis Aguda
Diagnostico:
Clnica

Laboratorio

Imagen

Amilasa y lipasa srica

Hemograma: leucocitosis, Hto (^).
Hepatograma
GOT, GPT, y bilirrubina
Electrolitos.
Glucosa (Hiperglicemia), funcin
renal.

Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian Jimnez y cols. 2010 - Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.

Pancreatitis Aguda
Rx de Trax
Diagnostico:
Derrame
Atelectasia
Pleural
basal

Elevacin del
SDR
hemidiafragma

La visualizacin de los cambios inflamatorios, provee confirmacin morfolgica

del diagnstico.
Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian Jimnez y cols. 2010 - Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.

Pancreatitis Aguda
Rx Simple de Abdomen
Diagnostico:
leo Paralitico

Calcificaciones Pancreticas

LITOS

ILEO
PARALITICO

Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian Jimnez y cols. 2010 - Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.

Pancreatitis Aguda
Eco Abdominal
Diagnostico:

Evala la va biliar y presencia o ausencia de clculos, as como cambios en

el tamao, forma y alteracin de la ecogenicidad del pncreas, compatibles
con proceso inflamatorio.
Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian Jimnez y cols. 2010 - Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.

Pancreatitis Aguda
Tomografa Computarizada
Diagnostico:
Evidencia
Evidencia de
de la
la presencia
presencia o
o ausencia
ausencia de
de pancreatitis
pancreatitis

Clasificar
Clasificar la
la gravedad
gravedad de
de la
la enfermedad
enfermedad

Dolor
Dolor persistente
persistente o
o signos
signos de
de sepsis
sepsis

Las
Las zonas
zonas de
de necrosis
necrosis se
se identifican
identifican como
como reas
reas de
de
parnquima
parnquima que
que no
no se
se refuerzan
refuerzan con
con contraste
contraste

Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian Jimnez y cols. 2010 - Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.

Pancreatitis Aguda
Diagnostico:

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Colangiopancreatografia Retrograda
Diagnostico:
Endoscopica

Evala la va biliar y el sistema ductal

pancretico.

Su

mximo

rendimiento

es

en

pancreatitis severas por clculos, o en

cuadros de colangitis.

En casos de pancreatitis recurrente

puede detectar causas no comunes.

Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian Jimnez y cols. 2010 - Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.

Pancreatitis Aguda
Diagnostico Diferencial:
Colangitis
Gastritis aguda
lcera pptica
Diverticulitis
Salpingitis

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Predictores de Gravedad:

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Predictores de Gravedad:

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Predictores de Gravedad:

SIRS: Presencia de 2 o ms de los siguientes criterios:

1.- FC >90lpm
2.- T >38C o <36C
3.- FR >20rpm o PaCO2 <32mmHg
4.- LEU >12000 o <4000/mm3 o >10%
Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Medidas Generales
Tratamiento:
I. MEDIDAS DE SOPORTE:

Prevencin de hipoxemia
Adecuada resucitacin con fluidos

250 350
cc/hr

Pancreatitis
Severa
500 1000
cc/hr

Pancreatitis
Leve
(30ml/kg).
La hipovolemia compromete la microcirculacin pancretica y es el mayor factor
de riesgo para necrosis, tambin puede predisponer a isquemia intestinal
DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO MDICO GASTROENTERLOGO-ENDOSCOPISTA HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

Pancreatitis Aguda
Tratamiento:
I. MEDIDAS DE SOPORTE:
Monitoreo de volemia (12-24hr) : diuresis, urea (< 20mg/dl) y hto (< 44%).
La hidratacin debera producir una diuresis mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla
renal.
Evaluacin de electrolitos alteracin metablica.
ANALGESIA:
Metamizol 1 2 gr c/ 8 hr.
Meperidina 50 - 100 mgr / 4-6 horas
La Morfina no se recomienda por alterar flujo de secrecin biliar y pancretica
DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO MDICO GASTROENTERLOGO-ENDOSCOPISTA HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

Pancreatitis Aguda
Tratamiento:
II. TRASLADO A UCI:

Pacientes con falla orgnica persistente.

MODS (Sndrome de disfuncin orgnica mltiple) persistente por ms de 48hr

durante la 1 semana.

Shock: PA sist < 90mmHg.

Insuficiencia Respiratoria: PaO2 < 60mmHg.

Falla renal : Cr mayor 2 mg/dl despues de hidratacin.

Sangrado gastrointestinal mayor 500ml/24hr.

Los sistemas multiparamtricos (Ranson > 3 a las 48h or APACHE II > 8)

Desarrollo de complicaciones locales.

DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO MDICO GASTROENTERLOGO-ENDOSCOPISTA HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

Pancreatitis Aguda
Tratamiento:
II. TRASLADO A UCI:
NPT
SNG: Solo si hay vmitos e ileo paralitico.
Sonda vesical.
Resucitacin hdrica: Cristaloides, coloides. Mantener diuresis > 0.5

ml/Kg. Previene IRA.

Oxigenoterapia: Mantener Sat O2 > 95%.
Analgsicos:

Petidina 50-150 mg IV/IM/SC/ 3-4 h.

Tramadol 50-100 mg EV q 4-6h, no exceder 400mg/d.

DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO MDICO GASTROENTERLOGO-ENDOSCOPISTA HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

Pancreatitis Aguda
Tratamiento:
III. SOPORTE NUTRICIONAL:

Siempre que sea posible, se sugiere la

alimentacin enteral en vez de nutricin
parenteral total (TPN).

Dieta absoluta los primeros 3 das.

Inicio de ingesta VO: de los 3 a 7 das de remitido el dolor. No hay

nauseas, vmitos ni leo. Ausencia de complicaciones.

RsHsAs presentes.
Si no puede iniciar dieta despus de 7 das, necesitar soporte

nutricional.

DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO MDICO GASTROENTERLOGO-ENDOSCOPISTA HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

Pancreatitis Aguda
Tratamiento:

En Pancreatitis aguda severa con necrosis

IV. ANTIBIOTICOTERAPIA:

pancretica > 30%.

Duracin: 7- 14 das. No exceder si no hay infeccin confirmada por cultivo.

(Predisposicin a infeccin fngica).

GRAM -

GRAM +

Carbapenem (Imipenem
500mg. EV c/6h)
Fluorquinolona
(Ciprofloxacino 400 mg. EV
c/12h) + metronidazol
(500mg. EV c/6h).
Cefalosporina de 3ra G +
metronidazol

Vancomicina (hasta que el

cultivo este disponible) (1g.
EV c/12h)

DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO MDICO GASTROENTERLOGO-ENDOSCOPISTA HOSPITAL CARLOS ALCANTARA BUTTERFIELD

Pancreatitis Aguda
Tratamiento:

Enfermedades digestivas y hepticas, Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento - Sleisenger & Fordtran 8va Edicin Volumen I

Pancreatitis Aguda
Complicaciones:
Falla orgnica:

Complicaciones
locales

Complicaciones
sistmicas

Se
Se define
define como
como una
una puntuacin
puntuacin de
de 2
2o
o ms
ms de
de uno
uno de
de
estos
estos tres
tres sistemas
sistemas de
de rganos:
rganos: CV,
CV, respiratorio
respiratorio yy renal,
renal,
con
el
Marshall
de
puntuacin
modificado.
con el Marshall de puntuacin modificado.

Acumulacin
Acumulacin aguda
aguda de
de lquido
lquido pancretico
pancretico yy periperipancretico,
pseudoquiste,
coleccin
necrtica
aguda
pancretico, pseudoquiste, coleccin necrtica aguda
yy necrosis
necrosis amurallada
amurallada.

Exacerbacin
Exacerbacin de
de co-morbilidad
co-morbilidad preexistente,
preexistente, como
como
enfermedad
de
la
arteria
coronaria
o
de
la
enfermedad
enfermedad de la arteria coronaria o de la enfermedad
pulmonar
pulmonar crnica,
crnica, precipitados
precipitados por
por la
la pancreatitis
pancreatitis
aguda
.
aguda.

Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis [Link]. Luis Juan Cerda Cortaza

Pancreatitis Aguda
Complicaciones:
Absceso pancretico: una coleccin de material purulento localizado sin
material necrtico significativo.
Acumulacin de lquido peri-pancretica aguda: no tienen una pared bien
definida, son homogneas, se limitan por planos faciales normales en el retro
peritoneo, y pueden ser mltiples.
Seudoquistes pancretico: acumulacin de lquido en los tejidos peri
pancreticos (ocasionalmente puede ser parcial o totalmente dentro de
pncreas).

Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis [Link]. Luis Juan Cerda Cortaza