TRASTORNOS FUNCIONALES

DR. PABLO MORENO PADILLA

GASTROENTEROLOGO
Junio 2015

TRASTORNOS FUNCIONALES
DIGESTIVOS
Combinacin

variable
de
sntomas
gastrointestinales crnicos o recidivantes
que no pueden ser explicados por
alteraciones estructurales o bioqumicas.

Premisa
Cada trastorno funcional tiene un conjunto

de sntomas que hace posible identificarlo de

manera congruente.

Esofgicos
Biliares
Pirosis funcional
Dolor torcico funcional
Disfagia funcional
Globus

Gastroduodenales

Intestinales

Anorrectales
Piso Plvico

Esofgicos
Biliares

Gastroduodenales
Disfuncin V. biliar
Disfuncin esfnter Oddi y pancretico

Intestinales

Anorrectales
Piso Plvico

Esofgicos
Dispepsia funcional

Biliares

-Sx. de malestar postprandial

-Sx. de dolor epigstrico

Trastornos por eructos

Gastroduodenales

-Aerofagia
-Eructo excesivo inespecfico

Trastornos de nusea y vmito

-Nusea crnica idioptica
-Vmito funcional
-Sx. de vmito cclico
Sx. de rumiacin en adultos

Intestinales

Anorrectales
Piso Plvico

Esofgicos
Biliares

Sindrome de intestino irritable

Distensin funcional
Estreimiento funcional
Diarrea funcional
Trastorno funcional intestinal
inespecfico

Gastroduodenales

Intestinales

Anorrectales
Piso Plvico

Esofgicos
Biliares

Gastroduodenales

Incontinencia fecal
Dolor anorrectal
funcional
-Sx. elevador del ano

Intestinales

-Proctalgia fugaz

Discinergia del piso

plvico

Anorrectales
Piso Plvico

Pirosis funcional
Dolor torcico funcional
Disfagia funcional
Globus
Disfuncin V. biliar
Disfuncin esfnter Oddi y pancretico
Dispepsia funcional
-Sx. de malestar postprandial
-Sx. de dolor epigstrico
Trastornos por eructos
-Aerofagia
-Eructo excesivo inespecfico
Trastornos de nusea y vmito
-Nusea crnica idioptica
-Vmito funcional
-Sx. de vmito cclico
Sx. de rumiacin en adultos
SII
Distensin funcional
Estreimiento funcional
Diarrea funcional
Trastorno funcional intestinal inespecfico
Sx. dolor
abdominal
funcional

Incontinencia fecal
Dolor anorrectal funcional
-Sx. elevador del ano
-Proctalgia fugaz
Discinergia del piso plvico

Esofgicos
Biliares

Gastroduodenales

Intestinales

Anorrectales
Piso Plvico

TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS

Para muchos un mito o fantasa.
Imposible de comprender con un enfoque

meramente biologicista
Enfoque bio-psicosocial..

El dolor en el ser humano esta modulado por

aspectos psicolgicos y sociales y/o culturales.

Hay que entender que el no demostrar el

origen de un dolor, no significa que no exista.

Debe este paciente

tener dolor?

COLON SANO

por que tanta confusin?

1- Por muchos aos no nos ponamos de

acuerdo en su significado.

Clasificacin de la
dispepsia
Dispepsia funcional (60%)
Dispepsia no investigada.
Dispepsia orgnica (40%)

Dispepsia.
Definicin
Trmino muy ambiguo.
Cualquier dolor o molestia localizado en la

parte central de la mitad superior del abdomen.

Al menos en un 25% de los das, durante las
ltimas 4 semanas.

Talley NJ et al. Gut 1999

DISPEPSIA FUNCIONAL
Sntoma o conjunto de sntomas que la

mayora de mdicos considera que tienen su

origen en la regin gastroduodenal, siendo
estos sntomas:
Pesadez postprandial,
Saciedad precoz
Dolor y ardor epigstrico

DISPEPSIA FUNCIONAl
Los sntomas pueden ser continuos o

intermitentes y estar o no relacionados con la

ingesta de alimentos.
Los criterios de Roma III consideran suficiente que

los sntomas hayan aparecido al menos 6 meses

antes y estn activos durante al menos 3 meses

Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, MalageladaVJR, et

al.
Rome
2006;130: 1466---79.

Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the

III consensus on functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology.

DISPEPSIA
Dispepsia no investigada:

Dispepsia (de acuerdo con la definicin

anterior) en ausencia de estudio diagnostico
Dispepsia orgnica o de causa conocida:
Dispepsia (de acuerdo con la definicin
anterior) en la que se ha detectado alguna
causa que razonablemente justifique los
sntomas

CAUSAS DE
DISPEPSIA
Dispepsia funcional (> 60%)
Dispepsia orgnica
Causas frecuentes:
Ulcera peptica
- Enfermedad por reflujo gastroesofagico
- Medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina,
potasio, etc.
-

Causas poco frecuentes

Cncer de estomago o de esfago
- Diabetes mellitus con gastroparesia y/o dismotilidad gastrica
- Isquemia mesentrica crnica -Pancreatitis crnica
- Cncer de pncreas
- Enfermedad infiltrativa de estomago o intestino grueso
(enfermedad
de Crohn, gastritis eosinofilica,
sarcoidosis)
- Enteropatia sensible al gluten
- Cncer de higado
- Trastornos metablicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)
-

Evaluacin de los
Dolor o malestar
Sntomas
Disppticos
Llenura

postprandial
Distensin
Saciedad
temprana
Nusea
Vmito
Eructos
Ardor epigstrico

Dispepsia
(No Investigada)

Orgnica
Enfermedad Acido Peptica
ERGE
Pancreatobiliar
AINES
Neoplasias

Funcional

Dispepsia

VIERON EN ESTA LISTA DE CAUSAS DE

DISPEPSIA ORGANICAS A LAS
DIFERENTES FORMAS DE GASTRITIS ?

Dispepsia

Las gastroduodenitis ni las gastritis deben

considerarse causa de dispepsia orgnica.

Dispepsia.
Epidemiologa

Prevalencia del 25%

Incidencia mal conocida
Coste de la dispepsia para estar

asintomtico:
61% consumo de frmacos
43% necesidad de exploraciones

Historia Natural de la enfermedad (10 aos)

20% Mantienen los sntomas
40% Desaparecen los sntomas
40% Otros sntomas
Quartero Eur J Gastro Hepatol 2002; Hadler S Gastro 2007

 Un problema clinico de magnitud considerable

Deterioro de la calidad de vida

Gastos considerables en el sector salud

Prevalencia de los Trastornos Funcionales

Digestivos
30

25

25

20
10

10

ip
er
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en
si
n

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Fu
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25-40

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35

40

40

45

40

is
pe
ps
ia

Percent of Population

45

Wong WM, Fass R. Curr Treat Options Gastroenterol. 2004;7(4):273.

Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289:2363.
Corazziari E. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18(4):613.
Lawrence EC. South Med J. 2004 Nov;97(11):1069.
Higgins PD, Johanson JF. Am J Gastroenterol. 2004;99(4):750. CDC and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:145.
Brandt L, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97(suppl):S7.
CDC and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52:833.

Ford et al, Am J Gastro 2012

Causas de Muerte

Criterios Roma III

Tack et al. Gastroenterology 2006

Dispepsia funcional
DF
Sndrome
de
Distress
Postprandial

SDP

SDE

Sndrome
de
Dolor
Epigstrico

DF se conserva para propsitos clnicos

Se proponen PDS y EPS con fines de
investigacin y por anlisis factorial

Qu no es la dispepsia?
No es la gastritis. Es un trmino histolgico
No es la aerofagia.
No es el sndrome del Intestino Irritable
No es la ERGE
No es una patologa de origen biliar
No es infeccin por HP
No es cualquier paciente pesado

DISPEPSIA FUNCIONAL

FISIOPATOLOGIA PROPUESTA

Fisiopatologa de la dispepsia funcional

Hipersensibilidad
gstrica
Disrritmias
gstricas

Hipersensibilidad
duodenal
Relajacin fndica
con la comida

Vaciamiento gstrico
retrasado/hipomotilidad
antral

Neuropata vagal

Trastornos
psicolgicos

Gastritis
H. pylori
Sensibilidad
al cido

Dismotilidad
intestino delgado

Propuestas fisiopatolgicas.
1- Alteraciones en la motilidad.
2-Hipersensensibilidad visceral.
3-Distres psicolgico.
4. Postinfeccioso.

Dispepsias: Controversias y Definiciones

Como se aborda un paciente con dispepsia?
Empata y excelente relacin medico-

paciente.

Dispepsias: Controversias y
Definiciones
empata.
1. f. Capacidad de identificarse con alguien y

compartir sus sentimientos.

empata.
1. f. Identificacin mental y afectiva de un
sujeto con el estado de nimo de otro

Estrategia en la 1era evaluacin de

sujetos con DISPEPSIA
1. Los sntomas se originan en el tracto digestivo

superior?

2. Excluir datos de ALARMA

3. Evaluar la ingesta de AINEs
4. La presencia de PIROSIS

ERGE

5. Evaluar el papel de la infeccin por H.pylori

6. Endoscopia de acuerdo a la edad y datos de

alarma

Estrategia en la 1era evaluacin de

sujetos con DISPEPSIA
1. Los sntomas se originan en el tracto digestivo

superior?

2. Excluir datos de ALARMA

3. Evaluar la ingesta de AINEs
4. La presencia de PIROSIS

ERGE

5. Evaluar el papel de la infeccin por H.pylori

6. Endoscopia de acuerdo a la edad y datos de

alarma

Seales de alarma.
1-perdida de peso.
2-masa palpable.
3- ciruga gstrica previa.
4-anorexia
5-historia de ulcera gstrica.
6-antecedentes familiares de cncer gstrico.
7-sangrado.
8-vmitos.
9-adenopatas palpables.
10-anemia.
11-disfagia.

Evaluacin del paciente con dispepsia

Dispepsia
Evaluacin clnica
Excluir por historia: ERGE, SII
Gastropata por AINES
Dolor biliar
<55 aos
s/ sntomas de alarma

>55 aos
sntomas de alarma

Considerar infeccin por Hp

Endoscopia

Talley et al. ACG/ AGA 2005

Evaluacin del paciente con dispepsia

Prevalencia de Hp < 10%

Tratamiento con IBPs

4-8 semanas
FALLA

Evaluar y tratar infeccin

Por H.pylori
FALLA

Considerar Endoscopia

Prevalencia de Hp > 10%

Evaluar y tratar infeccin

Por H.pylori
FALLA

Tratamiento con IBPs

4-8 semanas
FALLA

Considerar Endoscopia

Talley et al. ACG/ AGA 2005

A quin tratar ?

Tratamiento Basado en los Sntomas DISPEPSIA

SINTOMAS
RELACIONADOS CON
SECRECION ACIDA

ARDOR
DOLOR EPIGASTRICO

Inhibidor
es de
bomba
protones
ARH2 ?

SINTOMAS
RELACIONADOS
CON
DISMOTILIDAD

LLENURA
DISTENSION
SACIEDAD
NAUSEA
VOMITO

PROCINETICOS

SINTOMAS
RELACIONADOS
CON
HIPERSENSIBILIDA
D

DOLOR
INFLAMACION

ANALGESIC
OS
VISCERALES

ESTRATEGIA BUSCAR Y TRATAR

ENUNCIADO 1
La estrategia es apropiado para DISPEPSIA NO
INVESTIGADA en poblaciones donde la prevalencia es
> 20%. Esta estrategia se sujeta a consideraciones
costo-beneficio y no es aplicable a pacientes con datos
de alarma ni sujetos de edad avanzada
Nivel de Evidencia I

Grado de Recomendacin A
Gut 2012

DISPEPSIA FUNCIONAL Y ACIDO

ENUNCIADO 3
La erradicacin de H.pylori produce alivio
sintomtico prolongado en 1 de 12 pacientes con Hp y
dispepsia, esto es mejor que cualquier otro tratamiento.
Nivel de Evidencia I

Grado de Recomendacin A

Enfermedades Digestivas Funcionales

Superposicin de sntomas
Sobreposicin de sntomas entre dispepsia funcional, ERGE y SIIConstipacin SII-Diarrea

E
G
ER

32.9 %

Dis
Fu pep
nc si
ion a
al

SII-DiarreA

34.1 %
85.5 %

32.9 %

G
ER

40.9 %

Dis
Fu pep
nc si
ion a
al

75.0 %

SII-Constipacin

Talley et al. Am J of Gastro 2003, Vol. 98 No. 11

Tratamientos no farmacolgicos
Dieta
Evitar fumar, alcohol, AINE
Psicoeducacin
Psicoterapia, hipnosis, otras

DIETA Y DISPEPSIA
Recomendaciones nutricionales
a) Respetar los hbitos, gustos y tolerancias del paciente

haciendo un interrogatorio sobre la relacin que ellos describen

entre la ingesta de ciertos alimentos y el desencadenamiento de
sntomas.
b) Aconsejar varias comidas diarias de poco volumen y frecuentes

para poder cubrir el valor calrico diario, consensuando las

distintas formas de preparacin para hacerlas ms apetecibles.
c) Explicar cul es la importancia de consumir todos los grupos de

alimentos

Tratamientos farmacolgicos
Erradicacin de H.p
Antisecretores
Procinticos
Agonistas y antagonistas 5HT
Analgsicos viscerales
Antidepresivos

Terapias psicolgicas en dispepsia funcional

Medicina complementaria en dispepsia funcional

Frecuentemente utilizada por los pacientes
Se estima que el 35% de los pacientes usan alguna forma de MC
El chile (capsaicina) mejora los sntomas en pacientes con DF comparado

con placebo (Bortolotti et al NEJM 2002)

Iberogost- una combinacin de 9 diferentes hierbas mejor los sntomas

comparado con placebo en estudios europeos (Gunderman Adv Ther 2003)

SINDROME INTESTINO
IRRITABLE

Sindrome de
Intestino
Irritable
Espasmo colnico

Colon Irritable

Colitis espstica

Colitis funcional
Colon espstico

Neurosis intestinal

Colon adaptable

Colitis membranosa
Colitis nerviosa

Colitis mucosa

Sindrome de la flexura esplenica

Enfermedad funcional del intestino

Dolor o malestar abdominal recurrente durante por lo

menos 3 das al mes y en los ltimos 3 meses
asociado a 2 o ms de los siguientes:

Alivio con la
defecacin

y/o

Inicio asociado a
cambios en
la FRECUENCIA

y/o

Inicio
asociado a cambios
con la FORMA

Colegio Americano de Gastroenterologa (ACG)

Malestar abdominal asociado con cambios

en hbitos intestinales
Brandt L, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97(11 suppl):S7-S26.

Sin diarrea o constipacin

Distensin abdominal

Diarrea-predominante

21%
31%

27%
21%

Diarrea/ constipacin
alternadas

Constipacin-predominante

Jones et al, 1992

SII Sintomatologa Fluctuante

SII - C

SII - D

SII M (A)

75% cambian del tipo de SII a largo plazo

SII M (A) = muy inestable, comnmente pasa a SII C
El cambio de SIIC a SI D se presenta en el menos del 30%
Simren M, et al. Scand J Gastroenterol. 2001;36(5):54552
Tillisch K, et al. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):896904
Mearin F, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15(2):16572

MODELO CONCEPTUAL DEL S.I.I.

Susceptibilidad
EARLY LIFE
Gentica
Genetics
Environment
M
edio Ambiente

Psicosociales
Psychosocial

Factors
Abuso sexual
Estrs
Stress
Life
Edo.

Psychologic
Psicolgico
state
Coping
Apoyo
Adaptacin
Support

CNS

Eje Intestino-Cerebro

Fisiolgicas
Physiology
H
ipersensibilidad
ypersensitivity
Alteraciones

Abnormal flora
motoras
I
Inflammation
nflamacin

Infecciones
Motility
Dieta

ENS

TFDs
FGID

S
Sntomas
ymptoms
Conducta
Behavior

Mecanismos fisiopatolgicos del SII

Hipersensibilidad visceral
Disautonoma del sistema nervioso
Hiperreactividad
msculo liso
Anormalidaes en
neurotransmisin
(ej, serotonina), disfuncin de
receptores o vas descendentes
cerebro-intestino

Activacin sostenida del

sistema inmune
- Infeccin
- Inflamacin
factores psicolgicos

Whitehead WE, et al. Gastroenterology.2002;122:1140.

Hunt RH, et al. Best Prac & Research Clin Gastroenterol.2002;16:869.

Estreimiento
predominante
L
E
V
E

Diarrea
predominante

Dolor

Reeducacin del paciente, manejo de dieta cambios al estilo de vida,

reduccin del estrs
Antiespasmdicos (bromuro de pinaverio, otilonio, mebeverina)

M
O
D
E
R
A
D
O

Antiespasmdicos
o
Laxantes osmticos

Antiespasmdicos
o
Loperamida

S
E
V
E
R
O

Antiespasmdicos
+
Agonistas 5 HT4

Antiespasmdicos
+
Loperamida

Antiespasmdicos
+
Antidepresivos
( en no respondedores)

(ISRS/ATC)

Antiespasmdicos
+
ISRS

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

DIETA
ESTILO DE VIDA
FIBRA
ANTIESPASMODICOS
LAXANTES
ANALGESICOS VISCERALES
TERAPIA COMBINADA

PINAVERIO + SIMETICONA
ALVERINA + SIMETICONA
TRIMEBUTINA + SIMETICONA

TRATAMIENTO FISOPATOLOGICO

ANTIBIOTICOS
PROBIOTICOS
ANTIDEPRESIVOS
ALTERNATIVOS
5 HT-4
NUEVOS TRATAMIENTOS

PRUCALOPRIDA
LINACLOTIDE
LUBIPROSTONE
DEXTOFISOPAM
ALOSETRON