CNCER DE MAMA
NORMA OFICIAL NOM-041-SSA22011
Epidemiologa
En las mujeres mexicanas, a partir del ao 2006, el carcinoma
mamario se convirti en la primera causa de muerte por
cncer. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica y Geografa
(INEGI), en 2009 ocurrieron 4,964 decesos atribuibles al cncer de
mama, lo que represent el 2% del total de defunciones
ocurridas en mujeres. Esto significa que en ese ltimo ao
murieron por cncer de mama casi 14 mujeres cada da.
Al igual que en el resto del mundo, la tasa de mortalidad se eleva
con la edad.
La tasa de mortalidad especfica para el ao 2009 en el grupo de
mujeres de 40 a 49 aos de edad fue de 14.9 por 100 mil; en las
de 50 a 59 aos de edad de 29.1, en las mujeres de 60 a 69 de
37.0 y en las de 70 y ms aos de edad la mortalidad fue de 53.1
por 100 mil.
Fuente: [Link]
Factores de riesgo
1)
2)
3)
4)
biolgicos
iatrognicos o ambientales
historia reproductiva
estilos de vida.
Es importante mencionar que en el 70% de las
mujeres con cncer de mama, no se logra
identificar un factor de riesgo conocido.
Fuente: [Link]
Factores de Riesgo
(varones)
Poco frecuente.
En Mxico: menos de 100 por ao
representando el 0.7% de los casos de
cncer de mama,
Relacin 144:1
Hepatopatas
Sndrome de Klinefelter,
Administracin de estrgenos, y
Radiacin ionizante.
Cncer de Mama
(varones)
Carcinomas ductales
Carcinoma lobulillar (sndrome de Klinefelter.)
80-90% estrgeno positivos
(7%) progesterona
HER2/neu (11%).
La mitad de los casos tienen receptores andrognicos.
Dx. Diferencial:
Ginecomastia
Lipomas
Fibromas
Padecimientos infecciosos
Tuberculosis.
Cuadro clnico
Edad (posmenopausicas**)
Factores de riesgo
Bilateralidad*
Exmenes previos
Sntomas.
EF: consistencia firme, aspecto slido, bordes irregulares,
escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos
que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de
adenopatas axilares.
Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden
ser malignas.
La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe
considerarse cncer mientras no se demuestre lo contrario
Cuadro clnico
El 90% de las masas suelen ser lesiones benignas. Las
masas de superficie lisa y consistencia elstica estn
asociadas a fibroadenoma en mujeres (20 a los 30 aos)
y a quistes (30 a 40 aos)
El dolor es uno de los motivos de consulta
ms frecuente (cambios fibroqusticos en la
mama premenopusica)
La Enfermedad de Paget afecta al pezn y
areola de forma unilateral, clnicamente muy
similar a la dermatitis crnica eccematosa se
asocia
a
un
carcinoma
mamario
intraductal subyacente.
La secrecin
por el
pezn, debe
estudiarse
siempre.
Papadakis M.A, Diagnostico clnico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill
Education,2013 p 726
Retraccin del
pezn o de la piel.
Los fenmenos
inflamatorios del tipo
de eritema,
induracin, aumento
de temperatura y
dolor pueden ser
indicativos de un
tumor inflamatorio
de mal pronstico.
En ocasiones un
tumor evolucionado
puede dar lugar a un
cncer ulcerado.
Papadakis M.A, Diagnostico clnico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill
Education,2013 p 726
Nota*
ANTECEDENTES*
*Carcinoma
inflamatorio
Papadakis M.A, Diagnostico clnico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill
Education,2013
Papadakis M.A, Diagnostico clnico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill
Papadakis M.A, Diagnostico clnico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill
Education,2013 p. 729
Cuadro Clnico: Criterios de
referencia
Tumoracin mamaria de caractersticas malignas a cualquier edad
Alteraciones de la piel como ulceracin, retraccin de la piel o pezn,
engrosamiento de la piel
Nueva tumoracin en mujeres con nodularidad preexistente
Nodularidad asimtrica que persiste despus de la menstruacin en
mujeres menores de 35 aos con antecedentes familiares de cncer
de mama o en mujeres de 35 o ms aos de edad
Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezn.
Fuente: [Link]
Fuente: [Link]
Auxiliares Diagnsticos
Fuente: [Link]
Fuente: [Link]
Papadakis M.A, Diagnostico clnico y tratamiento. 52 Ed, Mc Graw Hill
Education,2013
Clasificaci
n
HISTOLOG
ICA
CANCER
DE MAMA
Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patologa estructural y funcional. Mc-Graw-Hill
Interamericana. p 1152
CARCINOMA IN SITU
In situ cncer confinado en los
conductos o en los lobulillos y no se ha
propagado al tejido adiposo circundante.
Dos tipos:
Lobulillar in situ (LCIS)
Ductal in situ (DCIS)
Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patologa estructural y funcional. Mc-Graw-Hill
Interamericana.
Carcinoma ductal in
situ**
Tipo + comn de cncer
no invasivo. PERO
LOCALMENTE SE
EXTIENDE *Sistema ductal
*Enfermedad de Paget del
pezn
No se propaga hacia el tejido
adiposo. No atraviesa MB
Microcalcificaciones
(lineales y ramificadas)
5 subtipos estructurales:
Comedocarcinoma
Slido cribiforme
Papilar
micropapilar
Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patologa estructural y funcional. Mc-Graw-Hill
Enfermedad de Paget
del pezn
Es una forma de Carcinoma
ductal in situ
Se extiende desde los
conductos del pezn hasta la
piel adyacente del pezn y
arola
Alteraciones macroscpicas:
Piel del pezn y arola
(fisuras), ulceraciones y
exudado (sanguinolenta)
Retraccin del pezn,
aplanamiento
Hiperemia inflamatoria
Edema
Ulceracin total del pezn
RHP: Afectacin de la epidermis por clulas
malignas de paget. Her2-neu (+)
50-60% masa palpable
subyacente (carcinoma
inflitrante)
Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patologa estructural y funcional. Mc-Graw-Hill
Carcinoma lobulillar in
situ
Proliferacin de uno o ms conductos o
conductillos terminales (acinos), de una
poblacin monomorfa de clulas con escasa
cohesividad, ligeramente ms grandes que las
normales, ncleo ovalado con nucleolo pequeo.
Clulas en anillo de sello que contienen
mucina.
No deforma la arquitectura subyacente.
Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patologa estructural y funcional. Mc-Graw-Hill
Interamericana.
Carcinoma lobulillar in situ
Hallazgo**
Rara vez forma masa.
No calcificaciones.
Bilateral 50 al 70 % casos
CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE
Se origina en un conducto lcteo
Penetra la pared del conducto
Tejido adiposo
Linfticos
Otras partes del cuerpo
Vasos sanguneos
CARCINOMA LOBULILLAR
INFILTRANTE
Se origina en las
glndulas productoras
de leche
Se propaga a otras
partes del cuerpo
Representa 10-15%
Robbins, Cotran,Kumar, Collins. Patologa estructural y funcional. Mc-Graw-Hill
Interamericana.
Carcinoma infiltrante
Carcinoma medular
Lmite marcado bien
definido entre el tejido del
tumor y el tejido normal
Gran tamao de las clulas
cancerosas
Presencia de clulas del
sistema inmune en los
bordes del tumor
Responsable del 5% de
los casos
Carcinoma infiltrante
Carcinoma medular
Es un fenotipo comn de cncer de mama hereditario
y en mujeres que corren el riesgo de cncer debido a
mutaciones en el gen BRCA1
Macroscpicamente, tiene una consistencia blanda.
Las caractersticas histolgicas esenciales incluyen
las islas de las clulas tumorales tienen bordes irregulares, sin
aristas,
que a menudo estn conectados (patrn de crecimiento
sincitial).
Estas islas no invaden el tejido mamario adyacente,
Carcinoma infiltrante
Carcinoma medular
En el carcinoma medular, los ncleos son grandes
y pleomrficas, con cromatina en grumos,
nuclolos frecuentes y mitosis fcilmente
identificable
Otro rasgo histolgico es un prominente infiltrado
de linfocitos y clulas plasmticas en el tejido
conjuntivo laxo entre las islas celulares.
Nodo-carcinoma medular negativos predice un
buen pronstico,
Carcinoma infiltrante
Carcinoma coloide (mucinoso)
Formado por clulas cancerosas que producen
mucosidad
Cuando se presenta en su forma pura es
asociado con un pronstico excelente.
Su caracterstica histolgica es la definicin de
las piscinas de mucina extracelular.
Mejor pronstico y menor probabilidad de
metstasis que el ductal o lobulillar infiltrante
Carcinoma infiltrante
Carcinoma coloide (mucinoso)
Al igual que con el carcinoma tubular, la
importancia de los patrones puros es esencial
para garantizar un pronstico excelente (90%
de supervivencia a los 10 aos) en ausencia de
la quimioterapia adyuvante.
Mientras que el carcinoma mucinoso puro tiene
un circunscrito, de contorno lobulado en las
mamografas; carcinomas mixtos tienen un mal
definidos, de contorno irregular mamogrfico.
Esta falta de circunscripcin corresponde
histolgicamente a la interfaz entre el
carcinoma invasivo y la frecuencia estroma
Carcinoma infiltrante
Carcinoma tubular/ cribiforme
Responsable del 2% de los casos
Mejor pronstico
Menor probabilidad de metstasis
Carcinoma inflamatorio
del seno
No es comn 1-3%
Piel
Caliente
Enrojecida
Apariencia de cscara de
naranja
Clulas cancerosas invaden piel y bloquean linfticos
Mayor probabilidad de metstasis
Peor pronstico que el ductal o lobulillar
invasivo
Siempre se clasifica en etapa IIIB
Metstasis etapa IV
Clasificacin segn
agresividad
Invasivos
Frecuencia
(%)
Supervivencia a
5 aos (%)
63.6
79
Carcinoma Lobulillar
infiltrante
5.9
84
Carcinoma Ductal &
Lobular Infiltrante
1.6
85
Carcinoma Medular
2.8
82
Carcinoma Mucinoso
2.1
95
Comedocarcinoma
1.4
87
Enfermedad de Paget
1.0
79
Adenocarcinoma No
Esp.
7.5
65
Tipo Histolgico
Carcinoma Ductal
Infiltrante
Clasificacin segn agresividad
No Invasivos
Frecuencia
(%)
Supervivencia
a 5 aos (%)
Carcinoma
Intraductal
3.6
>99
Carcinoma Lobular In
Situ
1.6
>99
Carcinoma Intraductal
& Lobulillar In Situ
0.2
>99
Carcinoma Papilar
0.4
>99
Comedocarcinoma
0.3
>99
Tipo Histolgico
ESTUDIOS DE EXTENSION-UFM
ETAPA 1 Y TUMOR IN SITU
BHC
QUIMICA SANGUINEA
GRUPO Y RH
TP Y TPT
TELE DE TORAX
ETAPA 2 Y 3
BHC
QUIMICA SANGUINEA
GRUPO Y RH
TP Y TPT
ELECTROLITOS SERICOS
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO
CALCIO SERICO
CA 15-3
TELE DE TORAX
GAMAGRAMA OSEO
ULTRASONIDO HEPATICO
ETAPA 4
BHC
QUIMICA SANGUINEA
ELECTROLITOS SERICOS
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO
CALCIO SERICO
CA 15-3
ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO
TELE DE TORAX
GAMAGRAMA OSEO
ULTRASONIDO HEPATICO
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA
LABORATORIO Y
GABINETE
*PROTOCOLO*
ADD:
ECOCARDIOGRAMA EN PACIENTES HER 2 NEU
POSITIVO
PET EN CASOS SELECCIONADOS
CLASIFICACION TNM
Describe el crecimiento y la propagacin
del cncer de mama por etapas
T tamao del tumor
N propagacin a ganglios linfticos
M metstasis
Clasificacin en estadios el cncer de mama
(AJCC)
Tumor primario
Caractersticas
Tx
No se puede valorar
T0
Ausencia de indicios del tumor
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor de 2cm o menos en su >
dimensin
T1a
T1b
T1c
<0.5
0.5-1cm
1-2cm
T2
Tumor de 2-5cm
T3
Tumor >5cm
T4
Tumor de cualquier tamao con
extensin al trax
T4a
T4b
T4c
T4d
Extensin a la pared del trax
Edema (piel de naranja), ulceracin, ndulos
cutneos
Ambos (T4a y T4b)
Carcinoma inflamatorio
Clasificacin en estadios el cncer de mama
(AJCC)
Afectacin ganglionar regional
Clnica
Caractersticas
Nx
No es posible valorar los ganglios linfticos
regionales
N0
Ausencia de metstasis ganglionares
N1
Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales
N2
Metstasis a ganglios linfticos axilares
ipsilaterales fijados entre ellos
N3
Metstasis a ganglios linfticos mamarios internos
ipsilaterales
Afectacin ganglionar
Anatomopatolgi
Caractersticas
ca
pNx
No es posible valorar
pN0
Ausencia de metstasis a ganglios
regionales
pN1
Metstasis a ganglios ipsilaterales
pN1a
pN1b
1.
pN1bi
2.
pN1bii
3.
pN1biii
4.
pN1biv
Solo micrometastasis (<.2cm)
Metstasis a ganglios linfticos, alguno mayor de
0.2cm
Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos, alguno mayor de
0.2 cm
Metstasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cm
Extensin del tumor mas all de la cpsula
Metstasis a un ganglio linftico de 2 o mas cm en su
mayor dimensin
pN2
Metstasis a ganglios linfticos axilares
ipsilaterales fijados unos o otros
pN3
Metstasis a ganglios linfticos
mamarios internos ipsilaterales.
Clasificacin en estadios el cncer de mama
(AJCC)
Metstasis a
distancia
Caractersticas
Mx
No se puede valorar
M0
Ausencia de metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
TRATAMIENT
O
Ciruga
Radioterapia
QT
Terapia hormonal
CIRUGIA CONSERVADORA
Consiste en realizar tumorectoma
*no se extrae la mama
Extirpacin del tumor y una pequea
cantidad de tejido normal circundante
Mastectoma parcial o segmentaria:
Se extirpa la parte del seno que tiene cncer y
algo del tejido normal circundante
Ciruga preservadora de
mama.
Las lneas de puntos
encierran el tumor extirpado
y los ganglios linfticos
extirpables
Mastectoma total
Remocin de toda la mama
afectada
Tambin se le llama
mastectoma simple
Se podra llevar a cabo la
remocin de algunos
ganglios linfticos bajo el
brazo para someterlos a
biopsia
La lnea de puntos encierra
la extirpacin total de la
mama.
Algunos ganglios linfticos
de la axila tambin podran
extirparse
Mastectoma radical
modificada (Patey)
Respeta pectoral mayor
No altera pronstico
Se retira tejido graso
axilar
Limites
Clavcula (SUP)
Insercin de rectos
abdominales (INF)
Insercin del dorsal ancho
(LAT)
Insercin medial de pectoral
mayor (MED)
La lnea de puntos encierra la
totalidad de la mama y algunos
ganglios linfticos extirpados. Podra
extirparse parte de los msculos de la
pared pectoral
Mastectoma radical (Halsted)
Extirpacin de toda la mama
Extirpacin de ambos pectorales
Margen de 6-8 cm de tejido sano
Vaciamiento ganglionar
Inmunohistoquimica
TRATAMIENTO Curativo Vs
Paliativo
ETAPA CLINICA I, II, III
T3, T4 y los inflamatorios
Rgimen teraputicos
multimodales
El paciente puede ser sometido a radioterapia,
quimioterapia o terapia hormonal despus de la
ciruga a fin de eliminar toda clula cancerosa
que pueda quedar
Terapia coadyuvante
RADIOTERAPIA
Para destruir clulas cancerosas remanentes
en el seno, pared torcica y ganglios despus
de la ciruga
Radiacin de la totalidad de la mama:
45-50 Gy
1.8 2.0 Gy/da
5 das a la semana/ 6-7 semanas
Efectos secundarios de
radioterapia
Hinchazn
Pesadez del seno
Cansancio
Cambios en la piel (quemaduras por sol)
Disminucin de tamao del seno
Linfedema
TRATAMIENTO SISTEMICO
Tratamiento principal en caso de metstasis
Quimioterapia
Terapia hormonal
Tratamiento sistmico que se administra sin
evidencia de propagacin del cncer, pero que
pudiera presentar propagacin en el futuro
Terapia adyuvante
Destruir clulas que no han sido detectadas, que se
han transportado al seno
Tratamiento sistmico que se utiliza antes
de la ciruga
Terapia neoadyuvante
Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para
posibilitar la extirpacin quirrgica
QUIMIOTERAPIA
Utiliza medicamentos para interrumpir la
proliferacin de clulas cancerosas, mediante la
eliminacin de las clulas o evitando su
multiplicacin
Quimioterapia sistmica
Quimioterapia regional
CMF
Primera Lnea
Ciclofosfamida
Metotrexate
5-Fluorouracilo
FEC
5-FU
Epirrubicina
Ciclofosfamida
Trastuzumab (Herceptin)
Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu
Para pacientes con cncer metastsico
En combinacin con quimioterapia como tto
adyuvante
Cncer de mama Her-2/neu
Ganglios linfticos positivos
Tumores de 1 cm
Ganglio linfticos negativos
TERAPIA HORMONAL
Slo es eficaz en mujeres con cnceres
que tienes receptor de estrgeno o
progesterona
Medicamentos
antiestrognicos
Tamoxifeno
Toremifeno
Fulvestrant
Tamoxifeno
Premenopusicas
Usado con mayor frecuencia
Terapia adyuvante despus de la ciruga
Cncer de seno metastsico
Efectos Adversos:
Aumenta riesgo de cncer endometrial
Cogulos sanguneos
Toremifeno
Mujeres posmenopusicas con cncer de seno
metastsico
Fulvestrant
Reduce el # receptores de estrgenos
Eficaz si el cncer de mama no responde a
tamoxifeno
Inhibidores de la aromatasa
Detienen la produccin de estrgeno en
mujeres posmenopusicas
Anastrozol
Letrozol
Exemestano
Menos efectos secundarios que
tamoxifeno:
Osteoporosis
Fracturas seas
Previenen que el cncer de mama regrese
en la posmenopusica
Opciones de tratamiento para el
carcinoma intraductal de mama
Ciruga conservadora de mama con o sin
radioterapia o terapia hormonal
Mastectoma total con o sin terapia
hormonal
Opciones de tratamiento para el
carcinoma lobulillar in situ de mama
Biopsia
Mamografas regulares a fin de detectar cambios
Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer
cncer de mama
Mastectoma total profilctica bilateral
Esta opcin de tratamiento se utiliza en mujeres que
tienen un alto riesgo de padecer cncer de mama
Opciones de tratamiento para el
cncer de mama en etapas I, II y IIIA
Confinado a la mama y a los ganglios
linfticos bajo el brazo
Ciruga conservadora de la mama, seguida por
radioterapia. Tambin se extirpan algunos de
ganglios linfticos bajo el brazo.
Mastectoma radical modificada, con o sin
ciruga para reconstruccin mamaria
Biopsia de ganglios linfticos centinela, seguida
por ciruga
Terapia coadyuvante, puede incluir:
Radioterapia a los ganglios linfticos cerca de la mama y
la pared torcica despus de mastectoma radical
modificada
Quimioterapia sistmica, con o sin terapia hormonal.
Terapia hormonal
Opciones de tratamiento para el cancer de mama en
las etapas IIB, IV, metaststico, inflamatorio y
recurrente
Etapa IIIB
Quimioterapia sistmica.
Quimioterapia sistmica seguida por
ciruga (ciruga conservadora de la
mama o mastectoma total)
con extirpacin de ganglios linfticos
seguida por radioterapia
Etapa IV o metastsico
Terapia hormonal o quimioterapia con o sin
trastuzumab
Radioterapia y/o ciruga para el alivio del dolor y
otros sntomas
Bisfosfonato para reducir enfermedad en los
huesos y el dolor cuando el cncer se ha
diseminado al hueso
Cncer recurrente
Ciruga (mastectoma radical o radical
modificada)
Radioterapia
Ambas
Quimioterapia sistmica o terapia
hormonal
