INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
.
Dr. Gustavo Rojas Velasco.
Unidad Coronaria
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez
Las 10 principales causas de Muerte en Mxico 2000
Lugar
1
Padecimiento
Defunciones
Tasa
Enfermedades del corazn
68716
69
15.7
Enfermedad isqumica del
corazn
44064
44.3
10.1
Tumores malignos
54996
55.2
12.6
Diabetes mellitus
46614
46.8
10.7
Accidentes
35324
35.5
8.1
Enfermedades del Hgado
27426
27.5
6.1
Enfermedad cerebro vascular
25432
25.5
5.8
Afecciones perinatales
19394
19.5
4.4
Influenza y neumona
12381
12.4
2.8
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
10954
11.0
2.5
10
Agresiones (homicidio)
10737
10.8
2.2
* Tasa por 100 mil habitantes
Fuente: INEGI, SSA, DGE 2000
FISIOPATOLOGIA DEL IAM.
El mecanismo ms comn de IAM en el 90% de los casos
es ruptura de una placa ateroesclerosa con trombosis
secundaria
A pesar de que el trombo fresco es el hallazgo patolgico
mayor en arterias coronarias ocluidas, solo se observa en
menos del 70% de los casos
La reperfusin coronaria es el objetivo fundamental
del tratamiento para salvar msculo cardaco
Fisiopatologa
El tiempo es fundamental para salvar
miocardio: la necrosis se extiende de
endocardio a epicardio y dura
aproximadamente 12 horas
Las 2 primeras horas se consideran las
doradas para salvar miocardio y disminuir la
mortalidad
Objetivo del tratamiento.
Objetivo del tratamiento conseguir una
reperfusin completa:
Flujo TIMI 3 (normal) en arterias
epicrdicas
Normalizacin del flujo de la
microcirculacin adems del epicrdico
Dao miocrdico.
Infiltracin de
neutrfilos
Activacin MMP
Degradacin del
Colgeno
intermiocito
DISFUNCION VENTRICULAR
Prdida de
miocitos
Liberacin local de AII
Incremento de protena
contrctiles
Adelgazamiento
Y dilatacin
ventricular
Estrs
parietal
Estrs
mecnico
Sndrome Coronario Agudo.
La completa y sostenida
restauracin del flujo
coronario es el principal
mecanismo mediante el
cual
la reperfusin
mejora el pronstico en
pacientes con Sndrome
coronario agudo.
Tratamiento Farmacolgico del IAM
Desde la Fisiopatologa a la
Reperfusin
i
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om ron
r
T co
ra o
t
In
Muerte
Celular
Disfuncin
Microvasculatur
a
Ti
e
M mp
s o
cu es
lo
Reconocimiento del IAM
Observar con cuidado en
el ECG
Elevacin del ST >1 mm
2 derivaciones contiguas
Punto J
No se requiere confirmacin
enzimtica para iniciar
fibrinoltico
PT basal
Desviacin del segmento ST
= 4.5 mm
Fase 4
VI
Fase 1
I-III
Fase 2
Sndromes Coronarios Agudos
Infarto Agudo Miocardio
Angina Inestable
Muerte Sbita
IV-Va
Fase 3
Fase 5
VI
Asintomtic
o
Vb Vc
Angina
Stary HC.
Circulacin
[Link]-
Oclusin
Silenciosa
Fase 5
Vb Vc
El Tiempo es
Msculo
N=137
Retraso al Tratamiento (hrs.)
Mortalidad a 6 meses
(%)
Reduccin de la Mortalidad
(%)
El Tiempo es un Factor Determinante
N=12
9
N=251
N=18
1
N=424
<12
Gibson CM. Circulation 2001:26322634
1219
2035
3650
Tamao del infarto (%)
>50
Algoritmo del dolor precordial en
urgencias.
Dolor precordial
Sugestivo de isquemia
Valoracin inmediata (<10 minut0s)
Medicin de signos vitales)
Medicin de saturacin de oxgeno
Obtener una va intravenosa
Obtener un ECG de 12 derivaciones
Realizar una historia clnica y examn fsico dirigido
Enfocado a contraindicaciones de trombolisis
Obtener enzimas cardacas basales
Medicin de electrolitosy tiempos de coagulacin
Radiografa de trax porttil (<30 minutos)
Tratamiento general inmediato
Oxgeno a 4 L/min
Aspirina 160 a 325 mg
Nitroglicerina SL o spray
Morfina IV (Si el dolor no mejora con NTG)
Nemotecnia: MONA
(Morfina, Oxgeno,
Nitroglicerina, Aspirina)
Evaluar el ECG de 12
derivaciones
El personal de
urgencias debe realizar
la valoracin inicial
incluyendo ECG de 12
derivaciones, MONA y
e indicaciones/
contraindicaciones de
trombolisis
Oxgeno en sndromes coronarios
agudos
Incrementa el aporte de oxgeno al tejido
isqumico
Iniciarlo siempre que se sospeche un IAM o un
sndrome coronario agudo
Empezar con puntas nasales a 4 L/min
ASPIRINA
Accin:
Bloquea la formacin de tromboxano A2 ( que
causa agregacin plaquetaria y vasoconstriccin)
Reduce
Mortalidad global del IAM
Reinfartos no fatales
EVC no fatales
Dosis 160mg a 325 mg de aspirina masticable
Contraindicaciones: Ulcera pptica activa,
hipersensibilidad a la aspirina, enfermedad heptica
grave, transtornos hemorrgicos
NITROGLICERINA
Disminuye el dolor por isquemia
Incrementa dilatacin venosa
Disminuye el retorno venoso al corazn
Disminuye la precarga y consumo de oxgeno
Vasodilatador especfico de arterias coronarias
Incrementa el flujo de arterias colaterales a la
zona infartada
DOSIS
Sublingual: 0.3 a 0.4 mg; repetir cada 5 minutos
Inhalada: 2 disparos cada 5 minutos
infusin IV : 12.5 a 25 g bolos, 10 a 20 g/min. En
Infusin contina
MORFINA
Mecanismo de accin:
Reduce el dolor por isquemia
Reduce la ansiedad
Reduce la extensin de la isquemia por
disminucin del consumo de oxgeno
Cuando?
Cuando el dolor persista
Evidencia de congestin vascular (edema
agudo de pulmn)
Presin sistlica >90 mm Hg
Que no exista hipovolemia
Otros tratamientos adyuvantes
Beta bloqueadores
Heparina SIEMPRE debe adjuntarse al
tratamiento del IAM
Antagonistas del receptor IIb/IIIa
(Abxicimab, tirofibn )
Inhibidores de ECA
Diurticos
Digitlicos
ANGIOPLASTIA.
VS.
TROMBOLISIS
Estrategias de Reperfusin.
60-70% de los pacientes NO tienen acceso a
un hospital con recursos para ACTP primaria.
Solo 4% de los pacientes trasladados llegan en
<90 mmin ( NRMI 3 4).
NO trombolisis: NRMI 2, GRACE:
>75 aos
Mujeres
No dolor al ingreso a urgencias.
El mdico NO interpreto adecuadamente
el ECG (EDQMI)
Retraso de la Angioplasta Primaria:
Puerta Baln
Multivariante- Ajustada Odds
Mortalidad intra-hospitalaria
2.2
P=0.0
.1
2
1.8
1.6
P=0.3
5
1.4
P=0.2
9
4.6
%
P<0.00
1
6.7
%
P<0.00
8.5
1
%
7.9
%
5.1
%
1.2
4.2
%
1
0.8
0.6
0-60
61-90
91-120
121-150
151-180
Tiempo, minutosCannon [Link]
>180
2000;283;2941-2947,29882989
Limitaciones del tratamiento tromboltico
Restauracin del flujo TIMI 3 en aprox. 60% de los casos
Complicaciones hemorrgicas
Hemorragia intracraneal (1%)
Hemorragia de tubo digestivo y genitourinaria
Sangrado en los sitios de acceso
Poco eficaz en choque cardiognico
Potenciales beneficios de la ACTP primaria vs
trombolisis para el tratamiento del IAM
Bajos indces de hemorragia cerebral
Indice de reperfusin > 90%
Evaluacin rpida de la anatoma coronaria de alto riesgo
(enfermedad trivascular, complicaciones mecnicas)
Pocas contraindicaciones y mayor aplicabilidad que la
trombolisis
Confirmacin de la reperfusin despus del procedimiento
Indicaciones.
Guas American College of Cardiology /
American Heart Association 2004.
En ausencia de contraindicaciones la
trombolisis debe administrarse a
pacientes con sntomas de inicio en las
12hrs previas.
CON QUE??
TENECTEPLASE - METALYSE
Tenecteplase Metalyse.
PRECAUCIONES:
-Edad > 75 aos
-Peso < 60 kg
-No administrar con
glucosa
SANGRADO.
Hemorragia SNC 0.5-1.0%
Predictores Independientes:
Edad > 65 aos
Peso < 70kg
Sexo Femenino
Hipertensin al ingreso.
ASSENT 2: Incidencia y Predictores de sangrado
despus del uso de frmacos fibrino especficos
Eur Heart J 2001;22(4):2253-61
Complicaciones de la Trombolisis.
Alergia, Hipotensin, bradicardia y Fiebre:
Estreptokinasa Antigenico: Anafilaxis o
broncoespasmo (<0.2 -0.5%)
Edema peri orbital o angioneurtico, vasculitis
por hipersensibilidad, rash purprico
ISIS-3
3.6% Estreptokinasa
0.8% Alteplase
Complicaciones de la Trombolisis.
TROMBOLISISNO:
Punciones venosas repetidas
Catteres arteriales.
Catter CENTRAL.
Marcapaso transvenoso
Evitar sondas vesicales o intubacin
endotraqueal.
CONCLUSIONES
La Angioplastia en el MEJOR mtodo de
reperfusin en el IAM.
En el mundo REAL no es posible tratar
a todos los pacientes mediante este
mtodo
La trombolsis sigue siendo el
PRINCIPAL METODO de reperfusin en
nuestropas.
nuestropas
La medicina- como
conocimiento
cientfico- ha exigido
siempre del mdico
un fino espritu de
observacin y un
recto juicio en la
interpretacin de los
datos
Ignacio Chvez
