ANTIHIPERTENSIVOS

JNC VII Report

Clasificacin

PAS

PAD

NORMAL

< 120

< 80

PRE-HTA

120-139

80-89

ESTADIO 1

140-159

90-99

ESTADIO 2

> 160

> 100

HIPERTENSIN ARTERIAL
Las consecuencias mdicas de
no tratarla, consideradas en
trminos de tasas de
mortalidad y morbilidad, se
manifiestan dando lugar a un
riesgo tres veces superior de
padecer enfermedad coronaria,
fallos cardacos y accidentes
cardiovasculares en general.

HIPERTENSIN ARTERIAL
Es un factor de riesgo CV y causa
directa de morbimortalidad. Los
rganos que ms frecuentemente se
ven afectados son: el corazn, el
encfalo, el rin, la retina y los
grandes vasos como la aorta.
Es la principal determinante de los ACV y
la cardiopata isqumica es la forma de
dao de rgano blanco mas frecuente.

HIPERTENSIN ARTERIAL
Un frmaco antihipertensor
tiene que ser capaz de modificar el curso
natural del estado hipertensivo y
prevenir las complicaciones de la
hipertensin, razn principal del
tratamiento.

Porqu tratar la HTA?

Ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento
antihipertensivo comparado con placebo
se asocia con una disminucin significativa del riesgo
de eventos cardiovasculares fatales y no fatales
(tanto en la hipertensin sisto-diastlica como la sistlica aislada.)

Disminucin del riesgo relativo de ACV de 42% y de

eventos coronarianos del 14% para la sistodiastlica y
30% y 23% para la aislada.
Tambin ha mostrado beneficio en la mortalidad por
todas las causas (14% y 13% respectivamente) y las
cardiovasculares (21% y 18% respectivamente).

HIPERTENSIN ARTERIAL
CONTRACTILIDAD CARDACA RETORNO VENOSO

VOLUMN SISTLICO

FRECUENCIA CARDACA

PA= GC X RVP
FACTORES NERVIOSOS
HUMORALES
LOCALES

HIPERTENSIN ARTERIAL

HIPERTENSIN ARTERIAL
DETERMINANTES INDIRECTOS

Actividad nerviosa central y perifrica autonmica,

Reserva corporal de sodio y lquido extracelular,
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Hormonas locales; prostaglandinas, kininas, factor
natriurtico atrial (ANP) y otros pptidos.
Endotelio; tiene una importante participacin en la
regulacin de vasoconstriccin (VC) y vasodilatacin
(VD) arterial.
Muchos de estos factores estn interrelacionados en
circuitos de autorregulacin consiguiendo mantener
la PA en unos lmites estrechos.

FRMACOS
ANTIHIPERTENSORES
Diurticos: Determinan principalmente una disminucin
de la RVP e inicialmente pueden tener efecto en el
volumen plasmtico.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y antagonistas de los receptores de
angiotensina II: disminuyen la RVP.
Simpaticolticos: Algunos disminuyen primordialmente
la RVP y otros el GC.
Vasodilatadores arteriales y arterio-venosos: Entre
ellos tambin podemos considerar a los calcio
antagonistas: actan principalmente disminuyendo la
RVP.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
(IECA)

IECA
Molculas activas (Actan directamente)
Captopril
Lisinopril
Profrmacos (requieren metabolismo heptico para su
activacin)

Enalapril
Ramipril

IECA
Disminuyen la morbimortalidad cardiovascular debida a HTA:
Disminucin de incidencia de cardiopata: Regresin de la HVI
en hipertensos y falta de efectos metablicos. Principalmente en
pacientes hipertensos con IAM reciente han demostrado disminuir
la incidencia de mortalidad global.
Disminuye recurrencia de ACV, en combinacin con diurtico.
Disminuyen la progresin de nefropata en diabticos (tipo 1 y
2) y no diabticos.
En los diabticos los IECA tambin mejoran la funcin endotelial
y disminuyen la incidencia de eventos cardiovasculares.

IECA

Efectos adversos
hipotensin
hiperpotasemia
disminucin de la funcin renal.
Estos efectos son dosis dependientes.

Dosis independientes
Tos; 5 a 20% de los pacientes.
Menos frecuente pero muy severa; aparicin de angioedema (0.1 a
0.2%), puede ser mortal y requiere tratamiento inmediato.
Se deben a la acumulacin de bradicinina, sustancia P y PG a nivel
respiratorio.
Exantema cutneo (captopril).
Neutropenia, ms frecuente en pacientes con enfermedad del
parnquima renal.

IECA
No producen taquicardia refleja
No alteran el metabolismo de los hidratos
de carbono ni de los lpidos.
No producen trastornos del ritmo.
La hipotensin es mas frecuente en el
paciente con hiperreninemia:
hipovolmico, deshidratado, anciano.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE

ANGIOTENSINA II
(ARA II)

Son inhibidores competitivos de los receptores de AII

tipo 1, predominan en el tejido vascular y el miocardio,

as como en cerebro, suprarrenales y riones.

Si bien la unin es reversible presentan una velocidad

de disociacin muy lenta por lo que se comportan como

antagonistas no competitivos.

Losartan tiene unin irreversible al receptor.

ARA II
Por el antagonismo de los efectos de la AII en los

diferentes sitios del organismo disminuye la

contractilidad del msculo liso vascular, as como la
liberacin de aldosterona y NA.
Los ARA inhiben la actividad del SRAA con mayor
eficacia que los IECA ya que estos inhiben la sntesis de
AII por actuar sobre la ECA, no afectando otra vas
alternativas de sntesis de AII.
Los ARA inhiben el receptor en forma independiente de
la va de sntesis de AII.
No aumentan los niveles de kininas por lo que producen
efectos adversos como la tos o el angioedema con una
incidencia mucho menor que los IECA.

ARA II
Efectos adversos:
Puede observarse hipotensin, hiperpotasemia
(principalmente si hay nefropata o uso de otros
frmacos) y disminucin de la funcin renal.
Tienen capacidad fetoptica por lo que estn
contraindicados en el embarazo.
Deben utilizarse con precaucin en aquellos en que la
presin arterial o funcin renal dependa netamente del
SRAA, porque puede observarse hipotensin, oliguria,
hiperazoemia progresiva o IRA.

DIURTICOS
Tiazidas
Ahorradores de potasio
De asa

DIURTICOS

DIURTICOS
Los diurticos tiazdicos ejercen su efecto diurtico al
inhibir el simporte sodio-cloro a nivel del tbulo renal
distal.
Inicialmente disminuyen el LEC y el GC por efecto
diurtico.
A largo plazo el efecto antihipertensivo se mantiene
por disminucin de la RVP, el GC vuelve a los valores
pretratamiento y el LEC permanece un poco reducido
(aproximadamente 5%) y la actividad de la renina
plasmtica se mantiene alta.

DIURTICOS
Disminucin de la RVP por:
disminucin del LEC
disminucin de la concentracin de sodio en el
msculo liso, que secundariamente disminuye la
concentracin de calcio, y as las clulas se
vuelven mas resistentes a los estmulos
contrctiles
cambio en la afinidad y respuesta de receptores de
superficie celular a hormonas vasoconstrictoras.

DIURTICOS
No afecta la FC.
La disminucin de la PA se observa
promedialmente en 2 a 4 semanas.
Las dosis antihipertensivas requeridas son
pequeas: hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg/d.
Las tiazidas son los diurticos de eleccin por que
producen una disminucin mas mantenida del
sodio con una duracin de accin mas
prolongada con efectos ms graduales.

DIURTICOS
Estudios epidemiolgicos han mostrado que
son menos eficaces que los IECA para
disminucin de la HVI.
La eficacia de las tiazidas como diurticos o
antihipertensivos disminuye con cifras de
FG < a 30 ml/min.

DIURTICOS
Son utilizados frecuentemente en regmenes combinados
por su efecto aditivo al de otros antihipertensivos: con
IECA porque determinan que la PA dependa en mayor
proporcin de la renina, con vasodilatadores y algunos
simpticolticos porque minimiza la retencin de agua y
sodio que stos pueden determinar.
Los hipertensos que presentan resistencia al tratamiento
con 3 o mas frmacos quizs requieran dosis altas de
diurticos tiazdicos: muchas veces el tratamiento con
vasodilatadores o antagonistas simpticos determina
resistencia porque hacen que la PA dependa mucho del
volumen. En estos casos se usa hidroclorotiazida a
dosis de 50 mg/d y cobra gran importancia la dieta
hiposdica.

DIURTICOS
Efectos hidroelectrolticos:
Hipopotasemia, puede acompaarse de hipomagnesemia.
A largo plazo pueden producir hipercalcemia.
Los efectos hidrolectrolticos se explican por la interferencia a
nivel renal de los mecanismos de transporte de iones, en forma
directa o indirecta.
Efectos metablicos:
Aumentan las LDL
Aumentan la Hb glicosilada en diabticos y pueden disminuir la
tolerancia a la glucosa.
Pueden producir hiperuricemia, aunque raramente conduce a la
aparicin de gota.
Dosis independientes:
impotencia sexual, que es ms frecuente que con otros
tratamientos antihipertensivos

DIURTICOS
De asa
Ejercen su efecto diurtico inhibiendo el cotransporte
Na/K/2Cl a nivel del asa ascendente de la rama gruesa del
asa de Henle.
Su eficacia diurtica es elevada, sin embargo como
tratamiento crnico son menos eficaces que las tiazidas.
Poseen una duracin de accin mas corta, por lo que la
prdida de sodio es menos constante a lo largo del da
siendo el efecto natriurtico mas rpido y severo con
mayor riesgo de efectos adversos.
Son particularmente tiles en pacientes con hiperazoemia
y en HTA asociada a hipervolemia.

DIURTICOS
Ahorradores de potasio

Inhiben la reabsorcin de Na en el tbulo

contorneado distal y en el colector, reduciendo su

intercambio con K, disminuyendo as la excrecin
de este in.
Su eficacia diurtica es leve.
La espironolactona a dosis de 100 mg/d tiene
efecto hipotensor similar al de la hidroclorotiazida,
pero con mayor incidencia de efectos adversos.

BETA BLOQUEANTES
La respuesta hipotensora es mayor en hipertensos
jvenes,varones de raza blanca.
Especialmente indicados en aumento de renina, GC
elevado, cardiopata isqumica, estrs, hipertidoirismo.
Los b-bloqueantes disminuyen la fuerza contrctil del
miocardio, as como la frecuencia cardaca, por lo que
inicialmente reducen el gasto cardaco.
Cuando la administracin se mantiene durante perodos
prolongados, persiste la accin hipotensora y
bradicardizante.
Este efecto es de instauracin gradual, as como su
desaparicin, una vez que el tratamiento se retira.

BETA BLOQUEANTES
El bloqueo beta puede determinar:
Inhibicin de la secrecin de renina, y por tanto,
disminucin de AII, con sus mltiples efectos
sobre el control de la PA y la aldosterona.
A dosis altas puede alterar la funcin del sistema
nervioso simptico a nivel central, cambio en la
sensibilidad de los baroreceptores, alteracin de
la funcin de las neuronas adrenrgicas
perifricas.
Aumento de la sntesis de PG I.

BETA BLOQUEANTES
Se los puede dividir en:
Bloqueantes beta1 cardioselectivos:
atenolol, metoprolol.
Beta bloqueantes no cardioselectivos:
propranolol, sotalol.
Beta bloqueantes con propiedades
vasodilatadoras propias: celiprolol.
Beta bloqueantes con accin adicional alfa
bloqueante: carvedilol, labetalol.

BETA BLOQUEANTES
Contraindicaciones y precauciones
Su uso est contraindicado en disfuncin del NS o NAV
(bloqueo AV de 2 y 3 grado),
IC descompensada, ya que inicialmente pueden disminuir el
GC y aumentar las RVP y por tanto la poscarga.
Se deben utilizar una vez estabilizada y comenzado el
tratamiento antihipertensivo con otro frmaco.
Tambin angina de prinzmetal, hipotensin, bradicardia,
enfermedad vascular perifrica severa, feocromocitoma.
En diabticos deben utilizarse con precaucin por sus
potenciales efectos metablicos y en la recuperacin de la
hipoglicemia.
Tambin en pacientes con bloqueo de primer grado, falla
renal y heptica, embarazo y lactancia.

CALCIO ANTAGONISTAS
Los calcioantagonistas son vasodilatadores
predominantemente arteriolares que es el
principal mecanismo que media su efecto
antihipertensivo.
Existen grupos de calcioantagonistas con
propiedades diferentes principalmente en
cuanto a sus efectos cardacos:
las dihidropiridinas (DHP), como nifedipina y
amlodipina y
las no dihidropiridinas como verapamil y
diltiazem.

CALCIO ANTAGONISTAS
Efectos farmacolgicos: la disminucin de la
RVP provoca una respuesta simptica refleja
que es diferente para las DHP y no DHP.
Con las DHP se observa taquicardia leve a
moderada, en tanto no existe tal aumento de la
FC para las no DHP porque poseen un efecto
cronotpico negativo directo.
Las DHP pueden aumentar tambin la circulacin
venosa perifrica y por tanto la precarga y el GC,
las no DHP por sus efectos inotrpicos negativos
no producen este efecto.

CALCIO ANTAGONISTAS
Efectos adversos
Los DHP son los que generan ms efectos consecuencia
de la vasodilatacin:
cefalea, rubor, desvanecimiento, edema perifrico.

Los calcioantagonistas pueden generar RGE por

inhibicin del EEI.
Verapamil puede generar estreimiento.
A nivel cardiovascular central puede observarse:
taquicardia por DHP y por los no DHP bradicardia, paro
sinusal, principalmente si existe alteracin previa o se
utilizan concomitantemente beta-bloqueantes.

HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL

Alfa-metildopa
Su accin hipotensora es debida a la
disminucin de las resistencias perifricas, con
poca repercusin sobre le gasto cardaco.
La accin alfa-adrenrgica provoca efectos
centrales no deseados como sedacin,
somnolencia, torpeza mental y tendencia
depresiva.
Tambin parkinsonismo, ginecomastia y
galactorrea.