U N IVERSID AD PRIVAD A AN TEN O R
O RREG O
FACU LTAD D E M ED IC IN A H U M AN A
A P EN D IC ITIS
AGUD A
ALUMNO: GARY RENZO ACEVEDO LPEZ
APENDICITIS AGUDA
APEN D ICITIS AG U D A
Definicin:
Inflamacin AGUDA del apndice
cecal.
Epidem iologia
Causa
mas comn de abdomen agudo
quirrgico
Apendicectoma ciruga mas frecuente
Incidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000
mujeres
Relacin H/M es 3/2
Incidencia global de 7%
7% de occidentales desarrollan apendicitis.
Una de c/15 personas lo presentar en alguna
etapa de su vida, mayor entre el 2 y 4
decenio.
Incidencia <2% en menores de 2 aos.
Preescolares y escolares, incidencia de
perforacin 30 60%.
Charles F. Andersen D Billiar T. Principios de
Ciruga Schw artz N ovena Edicin Editorial M c
G raw H ill2008
Etiologa
Luminales:
Fecalito
Parsitos, cuerpo extrao, bario espeso
Parietales:
Hiperplasia de folculos linfoides
Tumores de ciego o apndice: adenocarcinoma
(es el ms frecuente) carcinoide, mucocele.
Extraparietales:
Tumores o metstasis
Torsin, adherencia apendicular
Anatom a
Posicin:
2/3 retrocecal o
retroclica.
1/3 plvicas.
Subcecal, preileal o
postileal o ectpico.
Cuadrante superior
derecha.
Posicin alta
( debajo del hgado).
Anatom a
Se origina en la cara posteromedial
del ciego, en la unin de las 3
tenias.
Mesoapendice: pliegue peritoneal
que contiene la arteria apendicular.
Irrigacion: Arteria apendicular,
rama de la Art. Ileocolica que a su
vez es rama de la Art. Mesenterica
superior.
Drenaje venoso: Acompaa a las
arterias, desemboca en la Vena
porta.
Los linfticos del ciego drenan a
la cadena Ileocolica.
Inervacion Simptica y
Parasimpatica: Porcion toracica
inferior (hasta T10) y N. Vago
Fisiopatologa
Obstruccin de
luz apendicular
Aumento de
presin
intraluminal
Obstruccin
linftica y
venosa
Isquemia de
mucosa
apendicular
Infeccin
bacteriana
Perforacin
Schwartz Principios de Cirugia 9 Edicion.
Brunicardi, Andersen. Volumen II. Capitulo 29
pag. 1075-1076
APENDICITIS CONGESTIVA O
CATARRAL
Catarral
(congestiva). Hiperemia
leve
sin exudado superficial.
APENDICITIS SUPURADA O
FLEMONOSA
Flemonosa (purulenta o supurada).
Apndice dilatado, superficie opaca y
exudado fibrinopurulento
APENDICITIS GANGRENADA O
NECROSADA
Necrosada (gangrenada).
Apndice dilatado con necrosis
en parches.
APENDICITIS PERFORADA
Perforada.
Necrosis
transmural,
solucin de
continuidad. Peritonitis focal o
Bacterias Frecuentem ente aisladas en
Apendicitis Aguda
Aerobias y
Facultativas
E. coli
Streptococos viridans
Pseudomona
Anaerobias
Bacteroides fragilis
Bacteroides sp.
Peptostreptococos
micros
Bilophila sp.
Lactobacillus sp.
Fusobacteria sp.
aureuginosa
Streptococos del
grupo D
Schwartzsp.
Principios de Cirugia 9 Edicion.
Streptococos
Brunicardi, Andersen. Volumen II. Capitulo 29
pag. 1076
Clnica
Dolor abdominal
HIPOREXIA y nauseas
Vmitos
Constipacin o Diarrea
M anifestaciones clnicas
Dolor Abdominal
Tipo visceral
Leve al inicio, Periumbilical o epigstrica, persiste
4-6 horas, urgencia de defecar. Se INTENSIFICA
EN FID
Hiporexia: UNIVERSAL
Nuseas y/o vomitos (50-60%)
Hipersensiblidad abdominal
Fiebre ligera
Leucocitosis (15000-20000)
Clnica:de acuerdo a posicin
Retrocecal: DOLOR EN FOSA RENAL
DERECHA
Cerca de sigmoides: DIARREA
Cerca de vejiga: POLAQUIURIA Y DISURIA
Clnica tpica: 50-60%
Facies: puede ser txica plida y con tinte terroso
(facies peritontica).
Paciente quieto, posicin antalgica
Movimientos agravan sintomatologa, paciente
se queja.
Fiebre: En general no es evidente (<38), pero en
caso de perforacin aumenta por sobre 39.
Extremos de vida hasta hipotermia.
Punto de
McBurney
Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 prox
y 2/3 distal)
Punto de Lanz
Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa.
Apndices descendentes plvicos.
Punto de Lecene
2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca
antero superior. Retrocecal.
Punto de Morris
Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea
espinoumbilical.
Apndices ascendentes internos.
Signo de Blumberg
(rebote)
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente
la mano.
Irritacin peritoneal: parietal.
Signo contralateral
de
descompresin
Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la
derecha.
Irritacin peritoneal parietal.
Signo de Rovsing
Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia
de proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda
Signo de Gueneau
de Mussy
Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen:
irritacin peritoneal y en vias de extensin.
Signo de Chutro
Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en
FID, por compromiso peritoneal.
Signo de Kuster
Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin
Signo de Dielafoy
Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-
Signo de Aaron
Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o
precordial.
Signo del Psoas
Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice
Retrocecal.
Signo del Obturador
Dolor en rotacin interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en
hipogastrio. Apendicitis plvica
Signo de Guinard
Demonds
Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y
espontnea de mm. Abdominales: irritacin peritoneal.
Signo de La Roque
Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del
testculo derecho en el varn, por contraccin del cremster.
Signo de Held
Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con
propagacin a la fosa ilaca derecha: retrocecal.
Signo de Dumphy
TOS+
Dolor en FID cuando tose o estornuda.
Signo de Baldwin
Presin en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rgidos: dolor.
Retrocecal
Signo de Summer
Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre
una zona de inflamacin intraperitoneal.
Signo de Rove
Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
Signo de Markle o de
Infante Diaz.
(TALN)
Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en
sus talones en el suelo. Irritacin peritoneal.
Signo de percusin de
Murphy
Dolor en percusin en FID.
Triada de Dieulafoy
Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID.
Tacto Rectal
Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.
D IAG N O STICO
CLINICO
Criterios de Alvarado
7 Cirugia.
4 a 6 Examenes seriados
o nuevas pruebas son
necesarios (ej. TC o US).
<4 Muy baja probabilidad
de apendicitis, raros
casos se observan con
Score < a 4.
Im agenologia
Rx Trax: para descartar principalmente
proceso neumnico
Rx Abdominal (S: 55%-E: 66%):
Signos directos: apendicolito, neumoapendice
Signos indirectos: ileo regional, escoliosis,
ensanchamiento de lnea
borramiento de lnea de psoas.
pre-peritoneal,
ECO G RAFIA
til en casos dudosos
para
descartar otra
patologa. S: 85 96% y
E: 94 98%
A.
no
compresible,
Dimetro >= 7 mm.
Presencia de apendicolito
Solucin de continuidad
de mucosa
Liquido
o
masa
periapendicular
Signo de la
dona, tpico de
apendicitis.
TAC
Sensibilidad: 93%
Especificidad: 90)
Signos topogrficos:
Dimetro transverso>6
mm
Apendicolito
Liquido libre
periapendicular
Cambio inflamatorio de
grasa periapendicular
Apndice no es llenada por
el contraste oral
ECO
TAC
Sensibilidad
85%
90 a 100%
Especificidad
92%
95 a 97%
Usos
Evaluar pacientes
mujeres con
diagnstico dudoso
Evaluar pacientes mujeres con
diagnstico dudoso
Ventajas
Seguro
Mayor certeza
No costoso
Identifica mejor Abscesos asociados
Descarta otras
patologas en las
mujeres.
Identifica mejor pacientes con
apendice normal
Mejor en nios
Desventajas
Operador
dependiente
Alto Costo
No til en pacientes
distendidos
Utiliza Radiacin ionizante
No til en pacientes
varones con
Invasivo ( necesita de medio de
contraste )
D iagnostico D iferencial
Nios:
Adenitis mesenterica
Gastroenteritis
Diverticulo de Meckel
Intususcepcion de intestino delgado
Pielitis
Duplicacion enterica
Neumonia basal derecha
Mujer Joven
Embarazo ectpico roto
Endometriosis
EPI
Salpingitis
Quiste de ovario a pedculo torcido
Hombre joven
Enteritis regional
Litiasis renal o ureteral de lado derecho
Torsin testicular
Epididimitis
Ancianos:
Diverticulitis
Ulcera pptica perforada
Colecistitis y pancreatitis aguda
Obstruccin intestinal
Carcinoma cecal perforado
Oclusin vascular mesentrica
Ruptura de aneurisma artico
Tumores
Enfermedad de Crohn
Situaciones especiales
INFANTES Y JOVENES
Su presentacin es similar a una gastroenteritis
aguda.
Demora en el Dx tiene alta tasa de perforacin
infantes: 100%, < de 2 aos: 70% y < 5 aos: 50%.
Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox
5%.
Alta incidencia de peritonitis secundaria por
inmadurez del epipln para sellar la perforacin.
ANCIANOS
Los sntomas no son pronunciados por lo que hay
demora en buscar ayuda medica o tardanza en el
Dx.
Aproximadamente el 30% de los pctes al
momento de la ciruga estn perforados.
Su pobre reserva fisiolgica aumenta la
morbimortalidad.
Frecuentemente estn afebriles o no tienen
leucocitosis.
EMBARAZO
Apendicectoma es el procedimiento mas comn
extrauterino abdominal durante el embarazo.
Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres.
Su presentacin y su curso natural es similar.
La ciruga no debe retrasada al tener el diagnostico.
Retraso en Dx resulta en perforacin incrementado
mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no
perforadas.
TRATAM IEN TO
DXQX
Se administrara profilaxis una a dos horas
antes de la operacin.
En caso de perforacin con absceso localizado
o peritonitis generalizada debe efectuarse
lavado peritoneal acucioso.
Tratam iento
Cobertura
adecuada:
Contra
Aerobios
Anaerobios.
Esquema un aminoglucsido y un antianaerobio
(metronidazol, clindamicina o cloranfenicol).
Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.
A. A. no Complicada: 24-48 horas
A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 das.
Patologia Renal: Aminoglucsidos se sustituyen
por quinolonas o cefalosporinas de segunda y
tercera generacin.
Adultos
Nios
Metronidazol
15 25 mg/Kg/d c/8 hs
------------
Clindamicina
150 300 mg (10 40 mg/Kg/d)
c/6 8 hs
------------
Cloranfenicol
150 100 mg/Kg/d c/4 6 hs
6,25mg /Kg/peso cada
6 horas VO o EV
Gentamicina
3 5 mg/Kg/d (6 7.5) en 3 dosis 2mg a 2,5mg/kg cada 8
horas
7,5 a 15mg/kg/da vo,
250 750 mg (20 30 mg/Kg/d)
administrados cada 12
c/12 hs
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
1 2 gr c/4 8hs (max 12
gr/dia)
horas.
5075 mg/kg/da i.v. o
i.m. divididos en dos dosis
No perforada
Apendicitis Aguda
Perforada
APENDICECTOMIA
APEN D ICECTO M IA
Peritonitis
localizada
No drenaje
No antibiticos
Cierre primario de herida
Drenaje
Absceso
Antibiticos
Cierre diferido
No drenaje
No absceso
Antibiticos
Cierre diferido
Peritonitis generalizada
No drenaje
Antibiticos
Cierre
diferido
LAVADO
PERITONEAL
Incisin
CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad,
extensibilidad y seguridad.
Rockey-Davis
o Fowler-Mitchell: Transversal,
aponeurosis y musculos de pared abdominal se inciden
o separan.
Rockey-Davis (extensin interna de Weir y
Harrington) idem + apertura de vaina de rectos.
Paramediana Int. D: Infraumbilical, 2 3 cm de linea
alba abre vaina de recto anterior.
Mediana: En lnea alba.
Apendicectom ia Laparoscpica
Ventajas
Se
observa mejor la
cavidad abdominal.
Recuperacin mas rpida.
Mejor resultado cosmtico.
Mtodo
preferido
en
personas obesas, mujeres y
atletas.
Menos
dolor
postoperatorio.
Desventajas
Muy caro.
Mayor tiempo quirrgico.
En
apendicitis agudas
complicadas hay una
incidencia
mayor
de
abscesos postoperatorios.
LAVADO PERITONEAL: Peritonitis difusa
Cuando se rompe el apndice se debe usar
un lavado copioso con solucin salina
fisiolgica (5 o ms litros)
DRENAJE: Abscesos
De pus localizado se logra por drenes
laterales. Si se rompe el apndice, se dejan
al descubierto la grasa subcutnea y la piel
para que cicatricen por granulacin o cierre
secundario.
COMPLICACIONES
1 Da Post Qx
Hemorragia.
Evisceracin por mala
tcnica.
Ileo adinmico.
2 - 3 Da Post Qx:
Dehiscencia del mun
apendicular.
Atelectasia; Neumona.
I.T.U.
Fstula estercorcea.
4 - 5 Da Post Qx:
Infeccin de Sitio
Operatorio.
7 Dia Post Qx:
Absceso
intraabdominal.
10 Dia Post Qx:
Adherencias.
15 Dia o Ms:
Bridas.
COMPLICACIONES
A.A. sin perforacin en 5% de casos hay
complicaciones.
A.A. con perforacin las complicaciones
se presentan en un 30% de casos.
M ortalidad
No perforada
Perforacin Apendicular
0.1 %
3.0 %
+ alta A. A. Perforada en > 60 aos 15.0 %
ALG O RITM
O
PREG U N TA
S
EN AM 2003-A pgta.15
La apendicitis aguda se inicia por:
a) Fagocitosis bacteriana del ciego
b) Malabsorcin intestinal
c) Hipertrofia de las amgdalas de Roux
d) Enfermedad celaca
e) Hipotrofia de las placas de Peyer
EN AM 2003-B pgta 18
Cul es la complicacin mas grave de
la apendicitis aguda?:
a) Sepsis abdominal
b) Flemon periapendicular con plastron
c) Tromboflebitis portal
d)Obstruccin intestinal
e)Peritonitis generalizada por
perforacin libre
EN AM 2003-B Pgta 29
En un paciente con apendicitis perforada
y peritonitis difusa, el tratamiento
recomendable es apendicectoma ms:
a)Lavado peritoneal, drenaje y
antibioticoterapia
b)Drenaje y antibioticoterapia
c)Antibioticoterapia y observacin
d)Lavado peritoneal y drenaje
e) Invaginacin del mun
EN AM 2003-B Pgta 67
NO es signo contributorio para
diagnsticar apendicitis aguda:
a)Rousing
b)Blumberg
c)Murphy
d)Psoas
e)Mc Burney
EN AM 2005-A pgta 24
La causa ms frecuente de apendicitis
aguda es:
a) Estenosis de la luz apendicular
b)Parasitosis
c)Hiperplasia de folculos linfoides
d)Cuerpo extrao
e)Obstruccin por fecalitos
EN AM 2005-A pgta 75
Cul de los siguientes sntomas o
signos es ms frecuente en la
apendicitis aguda?:
a) Diarrea
b) Escalofros
c) Vmitos
d) Estreimiento
e) Anorexia
EN AM 2005-A pgta 35
Paciente de 35 aos de edad, con antecedente
de legrado uterino por aborto inducido hace 15
das. Presenta dolor abdominal en hipogastrio.
Al tacto dolor a la movilizacin del cerviz. El
diagnstico ms probable es:
a) Litiasis ureteral
b) Apendicitis aguda
c) Enfermedad inflamatoria plvica
d) Quiste de ovario a pedculo torcido
e) Embarazo ectpico
EN AM 2005-B pgta 67
Una nia de 6 aos de edad presenta en las
ltimas 24 horas dolor abdominal, fiebre y
disminucin del apetito. Se encuentra en REG,
temperatura oral 39,5 C, FR: 30 por minuto, dolor
a la palpacin en fosa ilaca derecha, sin rebote ni
otros hallazgos. El diagnstico ms probable es:
a) Pielonefritis aguda
b) Gastroenteritis
c) Apendicitis aguda
d) Quiste de ovario
e) Neumona basal
EN AM 2009-B pgta 66
El punto doloroso de la apendicits
aguda se reconoce como signo
de ............. :
a) Genan de Rusly
b) Mc Burney
c) Murphy
d) Blumberg
e) Rovsing
EN AM 2010-A pgta 35
Paciente de 25 aos varn operado de
apendicitis aguda complicada, se realiza
apendicectomia +lavado + drenaje, en el 5 da
postoperatorio se objetiva salida se secrecin
ftida 100cc por da por
orificio de drenaje, buena tolerancia oral, la
complicacin ms probable es:
a) Fistula interna
b) Absceso intraabdominal
c) Fistula enterocutanea gasto alto
d) Fistula cecal
e) Fistula entero-enterica
